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加速康复外科护理在主动脉夹层患者中应用效果的Meta分析

2024-11-02朱晨阳陈媛张榕祥田凤陈诗琪

中国现代医生 2024年27期

[摘要] 目的系统评价加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)护理在主动脉夹层患者中的应用效果。方法检索PubMed、中国知网等9个数据库中主动脉夹层患者接受ERAS护理的随机对照试验,检索时限为建库至2024年3月。依据《Cochrane干预措施系统评价手册(版本5.1.0)》进行文献质量分析,使用RevMan5.4软件进行Meta分析。结果本研究共纳入9篇相关文献,涉及723例患者。Meta分析结果显示,ERAS护理模式可有效促进主动脉夹层患者的术后恢复进程,患者的术后机械通气时间、术后首次下床活动时间、管路拔除时间、并发症发生率、住院时间和疼痛感知程度等指标均显著优于常规护理模式患者(<0.05)。结论基于ERAS理念的护理模式在主动脉夹层术后患者中的应用效果显著,可有效改善患者的术后康复,值得临床推广应用。

[关键词] 主动脉夹层;加速康复外科;Meta分析

[中图分类号] R473.6[文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.015

Effect of EkPA2JsDV/Wi0sI8/gxaJw==enhanced recovery after surgerynursing on dissection of aorta patients: A Meta-analysis

1.Schoolof Nursing, Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou 350122, Fujian, China; 2.Department of Nursing, Xiamen Cardiovascular Hospital Xiamen University, Xiamen 361000, Fujian, China

[Abstract]ObjectiveTo systematically review the efficacy of enhanced recovery after surgery(ERAS) nursingonpatients with dissection of aorta.MethodsNine databases, including PubMed, CNKI, etcwere searchedto identify randomized controlled trials involving dissection of aorta patients undergoing ERAS nursing. The retrieval time was from setting up of the databases until March 2024. Literature quality assessment followed by “Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Version 5.1.0”, and Meta-analysis was conducted utilizing software of RevMan 5.4. ResultsNine literatureswith a total of 723 patients were included.The results of Meta-analysis showedthat compared with the conventional nursing model, the application of ERASnursingmodel couldeffectively promote the process of patients' postoperative recovery, and there weresignificant differences in indicators such as the time of postoperative mechanical ventilation, the time of the first postoperative out-of-bed activity, the time of tubing removal, the incidence of complications, the length of hospital stay, and the degree of perceived pain (<0.05).ConclusionImplementing nursing modelbased on ERAS on dissection of aorta patientscan effectively enhancepatients’ postoperative recovery outcomes, thus worth clinical promotion and application.

[Key words]Dissection of aorta; Enhanced recovery after surgery; Meta-analysis

主动脉夹层是一种严重的急性主动脉疾病,其特点是病情危、急、险、重,恶化迅速,且死亡率高。研究报道即使手术治疗,主动脉夹层患者的住院死亡率仍高达10.7%~24.4%[1]。主动脉夹层手术治疗创伤大,且受围术期内长时间禁饮食、疼痛管理不当、多类型管道侵入等因素影响,患者术后并发症发生率高、住院时间长且术后康复进程缓慢[2]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是一项旨在促进患者术后快速康复的策略,其在减轻患者创伤性应激反应、缩短住院时间、改善患者预后中的效果显著[3]。ERAS早期应用于结直肠癌,目前已在腹部外科、骨科和胸外科等领域广泛应用[4-6]。尽管ERAS理论优势显著,但其对主动脉夹层患者的实际应用效果仍需系统评估。目前,ERAS理论广泛应用于临床护理,但各研究样本量较小,研究结局指标并不完全一致。经检索,尚无ERAS护理在主动脉夹层患者中应用效果的循证总结。因此,本文通过Meta分析方法评估ERAS护理在主动脉夹层患者中的应用效果,以期为未来护理方案的选择提供证据支持和经验参考。本研究已在PROSPERO登记注册(CRD42024519398)。

1资料与方法

1.1文献检索策略

由2名研究者采用主题词与自由词相结合的方式在PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EMbase、中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文期刊服务平台、中国生物医学文献数据库、CINAHL数据库中检索ERAS护理应用于主动脉夹层患者的相关文献,检索时限为建库至2024年3月。在阅读文献过程中,将符合要求的参考文献作为补充。英文检索词:enhanced recovery after surgery、fast track surgery、dissection of aorta等;中文检索词:快速康复外科、加速术后康复、主动脉夹层等。

1.2文献筛选标准

由2名研究者按照设定的纳排标准,独立进行文献筛查和数据提取工作。如意见不一致,则进行讨论并请第3名研究者判断解决。纳入标准:①患者诊断为主动脉夹层且年龄≥18岁;②采用基于ERAS理念实施护理干预;③随机对照试验。排除标准:①非中文和英文文献;②文章重复发表;③无法获取全文内容的研究;④缺乏结局数据的研究。对最终纳入的文献进行资料提取,内容包括文献发表时间、样本量大小、干预措施、主要结局指标数据及与评价文献质量相关的信息。

1.3文献质量评价

由2名研究者按《Cochrane干预措施系统评价手册(版本5.1.0)》[7]评价纳入文献的质量。内容涵盖:随机顺序生成的方法、分配过程是否隐藏、是否进行盲法施用、是否拥有完整的结局指标、是否选择性进行结果报告及存在其他潜在的偏倚来源。文献质量评价:完全符合要求的质量等级为A,部分符合的质量等级为B,完全不符合的质量等级为C。

1.4敏感度分析

采用逐一剔除文献的方法对结局指标进行敏感度分析。当剔除特定研究后,结局指标效应量未发生明显变化,提示分析结果相对可靠;若效应量指标出现明显变化,则提示分析结果稳定性较差。

1.5偏倚状况分析

利用Stata 18.0软件对结局指标进行发表性偏倚分析,采用Egger回归法和Begg回归法对纳入文献的发表偏倚进行分析。>0.05为文章不存在发表偏倚风险。若二者检验结果不统一,则以Egger回归法结果为准。

1.6统计学方法

使用Revman5.4软件进行数据分析,各研究间异质性利用2检验与2统计量进行判断。当>0.10且2<50%时,认为异质性小则采用固定效应回归模型进行分析;当<0.10且2≥50%时,认为异质性大则采用随机效应回归模型进行分析,并分析寻找异质性来源。<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1文献检索结果

检索得到相关文献共计625篇,利用NoteExpress 3.2.0软件去重后得到503篇。进行文题与摘要阅读后,根据纳排标准对21篇文献进行全文阅读,最终纳入9篇文献[8-16]。文献筛选流程见图1。

2.2纳入文献基本特征和质量评价

本研究共纳入9篇文献[8-16]共计723例患者;其中干预组362例,对照组361例,见表1。本研究纳入的文献质量等级均为B,见表2。

2.3 患者的术后恢复情况

2.3.1 术后呼吸机脱机时间有6篇文献[9,11-14,16]记录主动脉夹层患者术后呼吸机脱机时间。各研究间计量单位不完全一致,选用标准化均数差(standardized mean difference,)作为效应指标,各研究间异质性较大(2=88%,<0.10)。随机效应模型分析显示,干预组患者的术后机械通气时间短于对照组,见表3。

2.3.2 术后首次下床活动时间 有6篇文献记录主动脉夹层患者术后首次下床活动时间,各研究间异质性较大(2=98%,<0.10)[8,11-14,16]。依据计时单位的不同进行亚组分析。以d为计时单位共纳入2篇文献,经分析显示异质性小(2=2%,>0.10),采用固定效应模型分析[8,11]。以h为计时单位共纳入4篇文献[12-14,16];经分析显示异质性较大(2=89%,<0.10),采用随机效应模型分析,结果显示,干预组患者的术后首次下床活动时间早于对照组,见表3。

2.3.3管路拔除时间 有5篇文献记录引流管拔除时间,经分析显示异质性较小(2=44%,>0.10)[911-13,16]。固定效应模型分析显示,干预组患者的术后引流管拔除时间早于对照组。有4篇文献[9,12-13,16]记录尿管拔除时间,经分析显示异质性较小(2=49%,>0.10)。固定效应模型分析显示,干预组患者的术后尿管拔除时间早于对照组,见表3。

2.3.4术后并发症发生率 有3篇文献[9,13,15]记录主动脉夹层患者术后并发症发生情况,经分析显示异质性较小(2=0%,>0.10)。采用固定效应模型,结果显示,干预组患者的并发症发生率低于对照组,见表3。

2.4 患者的住院时间

2.4.1 重症监护病房观察时间有5篇文献[8-10,13,16]记录主动脉夹层患者术后重症监护病房(intensive care unit,ICU)观察时间,各研究间异质性较小(2=0%,>0.10)。因各研究间计量单位不一致,选用作为效应指标,固定效应模型分析显示,采用ERAS护理的干预组患者的ICU观察时间短于对照3bayR7ccVPamNQbxs2P6NA==组(=–0.69,95%:–0.87~–0.51,=7.44,<0.001),见图2。

2.4.2 平均住院时间记录 有6篇文献[8,10-11,13-14,16]记录主动脉夹层患者的平均住院时间,各研究间异质性较大(2=90%,<0.10)。依据干预方式不同进行亚组分析,有3篇文献[8,10-11]采用常规护理+ERAS干预措施,研究间异质性较大(2=91%,<0.10),选择随机效应模型分析;有3篇文献[13-14,16]仅采用ERAS护理措施(2=93%,<0.10),选择随机效应模型分析。结果表明,干预组患者的住院总时间短于对照组,见表4。

2.5 患者的疼痛感知程度

有4篇文献[8,10-11,15]通过视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评价主动脉夹层患者疼痛感知程度,各研究间异质性较大(2=92%,<0.10)。随机效应模型分析显示,采用ERAS护理的干预组患者的疼痛感知程度低于对照组(=–1.13,95%:–1.38~–0.88,=8.89,<0.001),见图3。

2.6 敏感度分析

本研究部分结局指标存在异质性较大的情况。对术后首次下床活动时间与平均住院时间两项指标进行亚组分析后,采用逐一删除文献的方法寻找剩余结局指标的异质性来源。在术后呼吸机脱机时间中,因仅有1篇文献[9]采用以d为时间单位对结果进行计量,剔除该研究后采用均数差为效应指标,异质性从88%降至11%,采用固定效应模型分析显示,干预组患者的术后呼吸机脱机时间(=–15.18,95%:–17.17~–13.91,=14.93,<0.001)早于对照组,结果较为可靠。在疼痛感知程度中,剔除段海燕等[8]的一项研究后,感知疼痛程度的异质性从92%降至0,说明异质性来源于此项研究,分析原因为该研究的ERAS护理措施更多集中于术后Ⅰ期康复过程中,干预方法存在临床异质性。采用固定效应模型分析显示,干预组患者的疼痛感知程度(=–1.07,95%:–1.14~–1.01,=33.61,<0.001)低于对照组,结果较为可靠。

2.7 发表偏倚

利用Stata 18.0软件对纳入文献>5篇的结局指标进行Egger回归检验和Begg回归检验。结果显示,术后呼吸机脱机时间(Egger’s检验:=0.183;Begg’s检验:=0.132)、术后首次下床活动时间(Egger’s检验:=0.126;Begg’s检验:=0.707)的显著性结果均为>0.05,提示发表偏倚可能性较小。

3讨论

3.1纳入研究文献质量评价分析

本研究纳入的文献质量等级均为B级,质量中等。由于干预为护理模式的改变,难以实施盲法,仅1篇文献[13]报告盲法设计。通过亚组分析、逐一剔除文献等方法对异质性较大的结局指标的异质性来源进行判断,Meta分析结果较为可靠。

3.2基于ERAS理念的护理模式可促进主动脉夹层术后患者恢复进程

主动脉夹层是临床常见的起病急、进展快的心血管急危重症,院前死亡率高且术后易复发[17]。随着手术技术与术后治疗方式的发展与革新,治疗的安全性及患者的死亡率得到充分改善,但患者仍面临术后住院时间长、医疗费用高、病情恢复慢等问题,给患者带来较大压力和负担[18]。ERAS护理模式是多学科围手术期照护改善方案,其对减轻患者疾病痛苦、加快康复进程、提高生活质量等具有显著优势[19]。将ERAS护理模式应用于心脏外科术后患者被证明是可行的,可有效促进患者消化系统功能恢复并降低并发症发生率[20]

Meta分析发现,干预组患者的术后呼吸机脱机时间、管路拔除时间、首次下床活动时间、ICU观察时间、住院总时间、并发症发生率、疼痛感知程度等指标均低于对照组,该结果与肖逸[21]、宁园等[22]的研究结果一致,表明ERAS护理模式在主动脉夹层患者中的应用是可靠和有效的。ERAS护理的目标是减轻患者围手术期的生理和心理压力。护士通过指导患者采取有助于机体快速康复的系列措施,如呼吸功能锻炼、优化术前营养状态及进行液体管理等,增强患者术后自主呼吸能力,提高免疫力,有效缩短机械通气时间和ICU观察时间,减少感染及并发症的发生,这与王昀璐等[23]的研究结果一致。ERAS强调患者术后的早期康复,包括术后呼吸康复训练和鼓励早期下床活动等措施均可促进患者心肺功能的恢复,从而有助于减轻患者住院期间的身心压力[24-25]。此外,采用临床外科、护理、麻醉、营养等多学科协同优化的围手术期临床路径,通过心理疏导、早期拔除管路、依据患者情况预防性使用抗生素、采用多途径镇痛等方式,避免因术后应激和损伤引起的炎症反应,可更好地提升患者住院的舒适程度,缩短住院时间,达到促进患者康复、降低医疗成本的目的[26-27]

3.3ERAS护理模式在主动脉夹层患者临床应用中的问题及展望

主动脉夹层患者病情危急且术后创伤较大。护士作为ERAS理念中的核心角色之一,可通过与患者的密切接触发现潜在问题,联合多学科团队制定有效措施加以解决。但在临床应用中,护士多表现缺乏护理领导力与认知,往往以“辅助者”身份参与患者治疗,这就要求在培训过程中,应注重培养护士的临床领导力和自主性[28]。多学科协助是ERAS护理的核心理念之一,但在实际应用过程中,常会因为缺少规范性的指南与专家共识、团队内部存在认知偏差等原因影响团队内部的一致性[29]。为实现团队的有效沟通,可采用结构化会议、多模式质量管理与ERAS护理模式结合等方法,完善多学科协作,提高护理专业水平和护理质量[30]

综上,将ERAS理念应用于主动脉夹层患者是可行且有效的。但本研究干预方法存在临床异质性,未来仍需开展大样本量、高质量的研究进一步评价ERAS护理对主动脉夹层患者的应用效果;还应充分考虑患者主动脉夹层的严重程度、手术治疗类型等个体差异,重点关注因ERAS护理产生的不良反应,制定具有创新意义的护理干预方案。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。

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(收稿日期:2024–06–24)

(修回日期:2024–09–05)