脑出血术后合并VAP患者肺多重耐药菌感染的危险因素分析
2024-11-02陈世霖周敏
[摘要] 目的 分析脑出血术后合并呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）患者发生肺部多重耐药菌（multiple drug-resistant organism，MDRO）感染的危险因素及病原学特点。方法回顾性分析2020年1月至2022年1月于安徽医科大学附属省立医院神经重症科收治的103例脑出血术后合并VAP患者。收集患者的年龄、性别、总住院时间、基础疾病、术前格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）、手术类型、手术时间等资料。根据病原菌是否为MDRO将患者分为MDRO感染组（=42）与非MDRO感染组（=61）。采用二项Logistic回归分析探讨MDRO感染的相关危险因素。结果Logistic回归分析结果表明，总住院时间、二次手术为MDRO的独立危险因素（<0.05）。在103例患者的痰培养标本中，检出并统计病原菌103株，其中MDRO 42株（40.78%），包含鲍曼不动杆菌17株（40.48%）、金黄色葡萄球菌11株（26.20%）、铜绿假单胞菌5株（11.90%）、洋葱伯克霍尔德菌4株（9.52%）、肺炎克雷伯杆菌3株（7.14%）、肺炎链球菌1株（2.38%）、阴沟肠杆菌复合菌1株（2.38%）。结论脑出血术后合并VAP患者的总住院时间越长，MDRO感染的风险越高。二次手术患者的MDRO风险显著高于未做二次手术的患者。鲍曼不动杆菌等是常见的MDRO。
[关键词] 脑出血；呼吸机相关性肺炎；多重耐药菌；术后；危险因素
[中图分类号] R651.11；R563.1 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.012
Risk factors analysis of mutliple drug-resistant organism infection in patientswith ventilator-associated pneumonia after operation of cerebralhemorrhage
1.Department of Respiratory Medicine， Provincial Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230031， Anhui， China; 2.Department of Critical Care Medicine， Provincial Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230031， Anhui， China
[Abstract] Objective To analyze the risk factors and etiological characteristics of pulmonary multiple drug-resistant organism （MDRO） infection and ventilator-associated pneumonia （VAP） in patients with after operation of cerebralhemorrhage. MethodsA retrospective analysis was conducted on 103 patients with VAP after operation of cerebralhemorrhageadmitted to the Department of Neurointensive Care Unit， Provincial Hospital of Anhui Medical University from January 2020 to January 2022. The clinical baseline data of the patients， including age， gender， total length of stay， underlying diseases， pre-operative Glasgow coma score （GCS）， surgery type， surgery time， etc， were collected. The patients were divided into MDRO infection group （=42） and non MDRO infection group （=61） according to the pathogenic bacteria for MDRO. Related risk factors of MDRO infection was analyzed by using binary Logistic regression.Results Logistic regression analysis showed that total length of stay and secondary surgery were independent risk factors for MDRO infection （<0.05）. Among the 103 patients with sputum culture specimens， 103 strains of pathogenic bacteria were detected and counted， including 42 MDRO （40.78%）， including 17 strains of （40.48%）， 11 strains of （26.20%）， 5 strains of （11.90%）， 4 strains of（9.52%）， 3 strains of （7.14%）， 1 strain of （2.38%）， and 1 strain of complex （2.38%）.Conclusion The longer the total length of stay in patients with VAP after operation of cerebralhemorrhage， the higher the risk of MDRO infection is significantly. The risk of MDRO in patients with secondary surgery is significantly higher than that in patients without secondary surgery.etc are common MDRO.
[Key words]Cerebral hemorrhage; Ventilator-associated pneumonia; Multiple drug-resistant organism; After operation; Risk factors
脑出血指脑部血管非外伤性破裂，血液聚集于脑实质，具有发病急骤、病情进展迅速、预后不良等特点。在亚洲国家中，出血性脑卒中占脑卒中的25%～55%。在中国出血性脑卒中占脑卒中的17%～54%[1]。目前，脑出血治疗主要依赖外科手术，但手术可对脑部的神经、血管、周围组织等造成一定损害，甚至可激发进一步的神经功能恶化等多种术后并发症[2]。大多数脑出血患者因呼吸受限需实施气管插管或其他方式保持呼吸道开放，借助呼吸机辅助通气[3]。呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是机械通气常见并发症之一，在重症监护病房（intensive care unit，ICU）的发生率高达10%～65%[4]。特别是在神经重症科，脑出血后并发VAP患者可遭受严重的细菌感染，该感染常由多重耐药菌（multiple drug-resistant organism，MDRO）引发，是ICU患者死亡的主要原因。MDRO是医院内感染重点监控的病原菌，近年来检出率和耐药率逐年上升，导致患者平均住院日延长和费用增加[5]。本研究通过探讨脑出血术后合并VAP患者发生肺部MDRO感染的危险因素及病原学特点，为ICU防控MDRO感染提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2020年1月至2022年1月于安徽医科大学附属省立医院神经重症科收治的103例脑出血术后合并VAP患者作为研究对象。根据病原菌是否为MDRO将患者分为MDRO感染组（=42）与非MDRO感染组（=61）。纳入标准：①符合《中国脑出血诊治指南（2019）》[6]诊断，并已接受外科手术干预；②手术后需行机械通气治疗且满足VAP的诊断标准[7]；③临床资料完整。排除标准：①既往有呼吸系统基础疾病者；②首次手术前已存在全身或局部感染者；③机械通气48h内出现肺部感染者； ④合并多功能脏器功能不全、严重的免疫系统疾病或恶性肿瘤者。本研究经安徽医科大学附属省立医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：2024-RE-176）。
1.2 方法
收集患者的年龄、性别、总住院时间、基础疾病、术前格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）、手术类型、手术时间等资料，分析MDRO感染的相关危险因素、病原菌种类及其分布特点。操作者严格遵守无菌操作原则，应用密闭式一次性吸痰管通过气管镜在经气管插管或经开放式气管切口处收集患者下呼吸道分泌物。将样本放于无菌容器内，送至微生物实验室按常规流程进行分析，本研究仅统计脑出血术后患者明确诊断VAP后首次筛查检出的菌株。采用VITEK2ComPactsystem自动化微生物识别仪器鉴定细菌种类。
1.3 统计学方法
采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理分析。计数资料以例数（百分率）[（%）]表示，比较采用2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[（1，3）]表示，比较采用Mann-Whitney 检验。采用单因素Logistic回归分析探讨影响多重耐药菌感染的潜在独立危险因素，将单因素分析中显著的因素（<0.05）纳入多因素Logistic回归模型。<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 脑出血术后合并VAP患者发生MDRO感染的危险因素分析
单因素分析结果显示两组患者的总住院时间、联合使用抗生素、二次手术、入院时营养不良、抗生素使用时间比较，差异均有统计学意义（<0.05），见表1。
2.2 多因素Logistic回归分析
将单因素分析中<0.05的变量联合使用抗生素（是=1，否=0）、二次手术（是=1，否=0）、入院时营养不良（是=1，否=0）、总住院时间及抗生素使用时间（>7d=1，≤7d=0）进行赋值，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，总住院时间和二次手术是脑出血术后合并VAP发生MDRO感染的独立危险因素（<0.05），见表2。
2.3 MDRO感染的病原菌构成
103例患者痰培养标本中，检出并统计病原菌103株，其中MDRO菌株42株，构成比从高到低依次为鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌和阴沟肠杆菌复合菌，见表3。
3 讨论
近年抗生素的广泛应用导致细菌耐药性上升，其中以ICU的MDRO发现率最高[8]。ICU患者病情危重、免疫力低，且接受侵入性操作较多，如气管插管、置入静脉导管和尿管等，均可增加MDRO感染的风险[9]。ICU患者多联合使用抗生素且使用时间增加，进一步促进MDRO的发生和传播[10]。ICU的MDRO传播方式包括接触传播（手和物体表面的接触）、飞沫传播（咳嗽、吸痰等）及空气传播（空调出风口被MDRO污染）[11]。这些传播途径可增加ICU的MDRO防控难度。因此，在防控ICU的MDRO感染时，不仅要关注患者本身的治疗和护理，还应加强环境清洁消毒、手卫生、隔离预防等以阻断MDRO的传播[12]。ICU应采取综合防控策略，包括严格的无菌操作、合理使用抗生素、定期监测MDRO检出情况及加强医护人员培训，提高防控效果，降低MDRO感染的发生率。
脑出血术后合并VAP患者可能出现发热、咳嗽、咳脓性痰及呼吸困难等呼吸道感染症状。肺部听诊时可闻及湿啰音或干啰音，提示存在肺部感染。血常规可见白细胞计数升高，中性粒细胞比例上升[13]；C反应蛋白和降钙素原等炎症指标升高。痰培养、支气管镜肺泡灌洗液培养等病原学检查可发现致病菌。VAP病原菌种类多样，既有革兰阴性菌，也有革兰阳性菌和真菌等；这可能与患者的基础疾病、免疫状态及抗生素使用等因素有关[14]。抗生素的广泛使用致部分病原菌产生耐药性，治疗更加困难，需要选择合适的抗生素进行治疗。张辉等[15]研究发现ICU是发现鲍曼不动杆菌频率最高的科室，占所有分离株的26.4%。肺部鲍曼不动杆菌感染多发生在ICU机械通气的患者中。本研究中绝大多数MDRO以革兰阴性菌为主，其中由鲍曼不动杆菌引起的MDRO感染达40.48%。因此临床应重点关注这些高风险病原菌，并采取针对性的防控措施，有效降低感染率，改善患者预后。
本研究结果显示ICU总住院时间和二次手术是MDRO感染的独立危险因素。脑出血术后患者随着ICU住院时间的延长和侵入性操作的增加，感染的概率随之上升，同时增加MDRO感染的风险。部分患者因再出血、术后严重脑水肿、双侧瞳孔不等大或散大等原因需行二次手术。二次手术患者因侵入性操作增加、反复使用抗生素、患者的免疫状态改变和高风险环境暴露增加等导致手术创伤增加及住院时间延长，形成恶性循环，可显著增加MDRO感染的概率。脑出血术后VAP是一种严重的并发症，通常发生在机械通气后48h，主要由呼吸机导致的局部免疫力下降和气道上皮损伤，进而引发肺部炎症[16]。预防措施：①保持患者呼吸道通畅，定期吸痰和进行口腔护理，减少细菌在口腔和呼吸道内滋生； ②合理使用抗生素，避免滥用和误用，以免导致菌群失调和耐药菌株的产生[17]；③增加患者的营养支持，提高免疫力，降低感染发生概率。对已发生VAP的患者，不仅需要根据病情采取相应的治疗措施，包括早期行药敏试验后选择敏感抗生素治疗、加强呼吸道护理和通气支持、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调等[18-19]；还需严密监控患者的病情变化，适时调整治疗方案确保患者的安全和康复。
综上所述，脑出血术后合并VAP患者的总住院时间越长，发生MDRO感染的风险越高，且进行二次手术患者的MDRO感染风险高于未进行二次手术患者。常见的MDRO包括鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌等。本研究因样本量较小、研究周期较短，后续仍需进一步验证。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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（收稿日期：2024–05–21）
（修回日期：2024–09–08）
