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3D-PDU对宫腔粘连术后妊娠结局的预测

2024-11-02谢继平陈琳琳朱光金林熙

中国现代医生 2024年27期

[摘要] 目的探讨经阴道三维能量多普勒超声(three-dimensional power Doppler ultrasound,3D-PDU)对轻、中度宫腔粘连松解术(transcervical resection of adhesion,TCRA)后妊娠结局的预测价值。方法选取2020年1月至2021年12月于浙江省立同德医院行TCRA治疗并有生育要求的66例轻、中度宫腔粘连(intrauterine adhesions,IUA)患者,其中31例成功妊娠患者纳入妊娠组,35例未成功妊娠患者纳入非妊娠组。患者于术前及术后3个月行3D-PDU检测,获得子宫内膜厚度(endometrial thickness,ED)、宫腔容积(uterine volume,EV)、子宫内膜血管生成指数(vasculogenesis index,VI)、血流指数(blood flow index,FI)、血管生成-血流指数(vasculogenesis-blood flow index,VFI)。随访术后1年患者的受孕情况,观察上述相关指标对术后妊娠结局的预测价值。结果术后患者的ED、EV、VI、FI、VFI较术前明显改善(<0.05),且妊娠组患者的改善情况优于非妊娠组(<0.05);受试者操作特征曲线下面积分别为0.80、0.84、0.68、0.65、0.88。结论3D-PDU通过测量轻、中度IUA患者手术前后的ED、EV、VI、FI、VFI可有效预测TCRA术后患者的妊娠结局,为疗效评估及指导后续治疗提供参考依据。

[关键词] 宫腔粘连;三维超声;宫腔镜;子宫内膜血流;宫腔容积;妊娠

[中图分类号] R711.4 [文献标识码] A [DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.008

Predictive of 3D-PDU for pregnancy outcome after intrauterine adhesions surgery

1.Department Gynecology, Tongde Hospital of Zhejiang Province, Hangzhou 310012, Zhejiang,China; 2.Hangzhou Clinical Medical College, Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou310053, Zhejiang, China

[Abstract]ObjectiveTo assess the efficacy of transvaginal three-dimensional power Doppler ultrasound (3D-PDU) in predicting pregnancy outcomes after mild and moderate transcervical resection of adhesion (TCRA). Methods Sixty-six patients with mild and moderate intrauterine adhesions (IUA) who had fertility issues and underwent TCRA surgery in Tongde Hospital of Zhejiang Province from January 2020 to December 2021 were chosen, 31 successful pregnancy patients were included in pregnancy group, and 35 unsuccessful pregnancy patients were included in non pregnancy group. 3D-PDU examination was performed before and 3 months after surgery. The measurements of endometrial thickness (ED), uterine volume (EV), endometrial vasculogenesis index (VI), blood flow index (FI), and vasculogenesis-blood flow index (VFI) were taken. The pregnancy was followed up for 1 year to observe the prognostic value of the above related indicators on postoperative pregnancy. Results The ED, EV, VI, FI and VFI levels of patients post-operation were significantly higher than those before the operation (<0.05), the improvement of pregnant group patients was better than that of non pregnant group patients (<0.05), and area under thereceiver operatingcharacteristiccurve were 0.80, 0.84, 0.68, 0.65 and 0.88 respectively. Conclusion 3D-PDU can effectively predict the postoperative pregnancy outcome of TCRA in patients with mild to moderate IUA by measuring ED, EV, VI, FI, and VFI before and after surgery, providing reference for efficacy evaluation and guiding subsequent treatment.

[Key words]Intrauterine adhesions; Three-dimensional ultrasound; Hysteroscopy; Endometrial blood flow; Uterine volume; Pregnancy

随着女性性生活年龄的提前及生育时间的推迟,多次人工流产诱发的宫腔粘连(intrauterine adhesions,IUA)发病率逐年升高。IUA是造成月经量减少、停经甚至不孕的重要原因[1]。宫腔粘连松解术(transcervical resection of adhesion,TCRA)是IUA诊断和治疗的有效手段,但由于TCRA存在创伤、费用高、无法检测子宫内膜下血流且易造成新的粘连等缺点,不适合对术后宫腔内膜修复进行评估。经阴道三维能量多普勒超声(three-dimensional power Doppler ultrasound,3D-PDU)具有简单、无创等优点,可定量评估子宫内膜血流灌注情况,对判断子宫内膜容受性具有重要作用[2-3]。本研究对66例轻、中度IUA患者采用3D-PDU检查,比较手术前后子宫内膜厚度(endometrial thickness,ED)、宫腔容积(uterine volume,EV)、子宫内膜血流变化及术后妊娠情况,评估3D-PDU对诊断TCRA后子宫内膜状态和预测妊娠结局的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年12月于浙江省立同德医院行TCRA治疗并有生育要求的66例轻、中度IUA患者,随访1年,统计患者的妊娠情况,其中31例成功妊娠患者纳入妊娠组,35例未成功妊娠患者纳入非妊娠组。妊娠组患者年龄(29.52±2.77)岁,不孕时长(15.03±5.04)个月,宫腔操作次数(2.55±0.89)次,美国生育协会(American Fertility Society,AFS)评分(5.29±1.87)分;非妊娠组患者年龄(28.37±4.10)岁,不孕时长(15.49±4.93)个月, 宫腔操作次数(2.40±0.81)次,AFS评分(5.00±2.06)分。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(>0.05),具有可比性。本研究经浙江省立同德医院医学伦理委员会审批通过(伦理审批号:浙同德快审字第[2020]018号)。

纳入标准:①符合《妇产科学》[4]、AFS关于轻、中度IUA的诊断与分类标准[5];②年龄≥18周岁;③卵巢功能正常,有生育要求且配偶生育功能正常;④无TCRA禁忌证;⑤无生殖系统缺陷或畸形; ⑥随访期间IUA未复发;⑦对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准:①术前3个月内服用激素类药物;②无法配合医生检查和治疗者;③研究期间未按时就诊或服药,影响疗效评估者。

1.2 仪器与方法

采用三维彩色超声波仪(型号:GE Voluson E10,探头:RIC5-9)检查,输出功率5.0~10.0MHz,操作均由同一位医生完成。检查时间:①术前月经来潮前8~10d,闭经患者术前7~10d内;②术后3个月经周期后第1个排卵日。检查方法:检查前患者排空膀胱,阴道探头行盆腔矢状面、横断面和冠状面反复扫描观察,完成ED测定;使用三维扫描技术,调整采集容积获得三维容积扫描和数据重构,绘制子宫内膜轮廓,反复测定3次取平均值后确定最终EV、子宫内膜血管生成指数(vasculogenesisindex,VI)、血流指数(blood flow index,FI)和血管生成-血流指数(vasculogenesis-blood flow index,VFI)值。

1.3 TCRA手术

月经量少者于月经结束后3~7d手术,闭经者无时间限制,术前需停止进食6h,术中采用膀胱截石位,宫腔镜下观察宫腔形态、粘连状态、部位、范围和严重情况。应用日本Olympus宫腔电切镜,将电切功率调至260~320W,电凝功率调至80~90W,有效电切宫腔内粘连,清晰显示宫腔形态及两侧输卵管开口。完成手术后,在宫腔中注入3ml交联透明质酸钠凝胶预防粘连再发。术后24h内给予抗生素预防感染,并予雌激素、孕激素续贯治疗及补肾活血中药方口服2个月经周期促进内膜修复。手术及术后随访均由同一位医生完成,统计两组患者1年内的妊娠情况。

1.4 评价指标

①采用3D-PDU技术检查患者手术前后的ED、EV、VI、FI、VFI变化情况;②随访以妊娠为标准,比较妊娠组和非妊娠组患者的超声参数;③绘制受试者操作特征曲线(receiver operatingcharacteristiccurve,ROC曲线)分析子宫内膜参数对TCRA后妊娠预测的敏感度和特异性。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,比较采用检验;绘制ROC曲线探讨ED、EV、VI、FI、VFI等因素对预测TCRA后妊娠结果的影响,并通过检验比较曲线下面积(area under the curve,AUC)。<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者TCRA前后的ED、EV、VI、FI、VFI比较

与TCRA前比较,TCRA后患者的ED、EV、VI、FI和VFI水平均升高,差异有统计学意义(<0.05),见表1。

2.2 两组患者TCRA后的ED、EV、VI、FI、VFI比较

与非妊娠组比较,妊娠组患者TCRA后的ED、EV、VI、FI、VFI均明显升高,差异有统计学意义(<0.05),见表2。

2.3 TCRA后ED、EV、VI、FI、VFI对妊娠结局的预测价值

EV预测妊娠的敏感度最高,为96.8%;ED和VFI预测妊娠的特异性最高,均为88.6%;VFI的AUC最大,达0.88(95%:0.79~0.96),敏感度为74.2%,特异性为88.6%,见表3。

3 讨论

IUA是由多种因素损伤子宫内膜引起,常表现为周期性腹痛、经量减少、闭经、流产甚至不孕[6]。IUA可增加前置胎盘、胎盘粘连、产后出血等疾病发生率[7]。随着宫腔手术的增加,IUA的发生率逐年升高,由其引发的月经量减少和继发不孕等问题引起社会的广泛关注。IUA治疗效果差、复发率高,严重危害女性的生殖健康。《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[8]将TCRA作为有生育要求IUA患者诊断及治疗的首选方法,通过手术治疗达到恢复宫腔形态及子宫内膜功能、提高生育能力的目的。应用3D-PDU可显示宫腔形态,操作者可直观观察ED和EV,并通过能量多普勒显示子宫内膜血流情况,更有利于评估TCRA后子宫内膜修复程度[9]

由于创伤、感染及其他因素的影响,IUA使子宫内膜的完整性和功能性遭到破坏,基底层的损伤导致内膜修复困难,瘢痕及纤维化的形成使宫腔挛缩变形甚至闭锁,3D-PDU检查可观测到宫腔形态异常、内膜变薄和内膜血流减少。研究表明IUA患者ED变薄、EV变小,VI、FI、VFI均降低,总体供血较正常宫腔变差[10-12]。TCRA可准确有效分离粘连组织,切除瘢痕,实现宫腔扩容,术后辅以放置宫内节育器、球囊及防粘连剂等物理屏障预防复发,同时给予雌激素、孕激素人工周期及补肾活血中药促进子宫内膜生长及功能恢复[13]。本研究结果显示,经过TCRA治疗后,患者的ED、EV、VI、FI和VFI均升高,可归因于IUA有效分离后宫腔形态得以改善,且促子宫内膜生长药物的应用可有效促进宫腔的血液循环,血流参数水平显著升高,进而改善子宫内膜的功能。

IUA可在诸多方面导致子宫内膜容受性下降,引起继发不孕、反复流产等。通过3D-PDU检测可判断子宫内膜的容受性,包括ED、EV和血流参数等。ED、EV与粘连程度密切相关,粘连范围广、程度重,意味子宫内膜更薄、EV更小,内膜容受性也越差。研究发现ED<7mm者的胚胎存活率和成功率极低[14];EV<2ml不利于胚胎着床[7];对IUA备孕者,EV较ED更适合评估内膜容受性[15]。本研究证实EV对TCRA后患者子宫内膜容受性的评估及妊娠结局的预测价值优于ED。VI、FI、VFI可直接反映胚胎着床部位内膜微环境的血流灌注情况,IUA患者的子宫血流灌注量明显低于正常水平,且随着粘连程度的加重,VI、FI、VFI显著下降[3]。本研究中妊娠组患者的VI、FI、VFI优于非妊娠组患者,说明子宫内膜血管数量和血流增加、灌w2zogCG8bPu4MedURc1jSahftsOq+1y8vX9Ac7t2Eyg=注变好,子宫内膜发育良好可为胚胎着床提供更优越的环境,改善妊娠结局[16-17]。本研究中ROC曲线分析结果显示,ED、EV、VI、FI、VFI对术后妊娠具有较高的预测价值,以VFI预测的价值最高,敏感度为74.2%,特异性为88.6%;表明经阴道3D-PDU检测ED、EV、VI、FI、VFI并行ROC曲线分析,对TCRA后妊娠预测具有较高的敏感度和特异性,可有效评估疗效及指导后续治疗[18]

综上所述,3D-PDU可通过测量ED、EV、VI、FI、VFI有效评估TCRA后子宫内膜容受性,并对妊娠结局有较高的预测价值,可为制订个体化治疗方案提高IUA患者术后妊娠率提供参考。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。

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(收稿日期:2024–06–18)

(修回日期:2024–09–02)