盆底三维超声对顺产初产妇膀胱颈漏斗形成的危险因素分析

[摘要] 目的对单胎顺产初产妇产后6～8周盆底三维超声指标进行分析，探索膀胱颈漏斗形成的危险因素，分析各因素的评估价值。方法 选取2021年7月至2024年4月于温州市中西医结合医院产后就诊的单胎顺产初产妇108例，根据有无膀胱颈漏斗形成分为观察组（膀胱颈漏斗形成，=40）和对照组（无膀胱颈漏斗形成，=68），比较两组单胎顺产初产妇的临床数据和盆底超声指标。结果 观察组单胎顺产初产妇的压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和阴道前壁脱垂发生率、膀胱颈移动度（bladder neck distance，BND）、Valsalva状态膀胱尿道后角（posterior urethrovesical angle，PUA）、静息状态和Valsalva状态盆膈裂孔面积（levator hiatus area，LHA）、盆膈裂孔前后径（levator hiatus length，LHL）及LHL变化量（ΔLHL）均高于对照组（<0.05）。Logistic回归分析发现，SUI和阴道前壁脱垂是膀胱颈漏斗形成的独立危险因素，校正后分别为11.255和3.643；静息状态和Valsalva状态LHA、LHL及ΔLHL也是膀胱颈漏斗形成的独立危险因素（<0.05）。受试者操作特征曲线（receiver operatingcharacteristiccurve，ROC曲线）分析发现，SUI和阴道前壁脱垂诊断膀胱颈漏斗形成的曲线下面积（area underthecurve，AUC）分别为0.744和0.615；超声指标中，当Valsalva状态LHL>63.5mm时，AUC为0.706；联合指标1（静息状态LHA + Valsalva状态LHA）诊断敏感度为95.0%；联合指标2（Valsalva状态LHL+ΔLHL）诊断特异性为80.9%。结论 在单胎顺产初产妇中，SUI、阴道前壁脱垂的发生和增大的LHA、LHL和ΔLHL是形成膀胱颈漏斗的独立危险因素；联合指标1预测价值敏感度高，联合指标2预测特异性较高。

[关键词] 膀胱颈漏斗；压力性尿失禁；盆底三维超声；盆膈裂孔

[中图分类号] R714 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.006

Analysis of risk factors for bladder neck funnel formation in spontaneous deliveryprimipara by pelvic floor three-dimensional ultrasound

1.Department of Obstetricsand Gynecology， Wenzhou Hospital of Integrated Traitionanl Chinese and Western Medicine， Wenzhou 325000， Zhejiang， China; 2.Department of Ultrasound， Wenzhou Hospital of Integrated Traitionanl Chinese and Western Medicine，Wenzhou 325000， Zhejiang， China

[Abstract]ObjectiveTo investigatevalueand risk factors of pelvic floor three-dimensional ultrasound parameters in single spontaneous deliveryprimiparawith bladder neck funnel formationat 6-8weeks after delivery.MethodsAtotal of 108cases of single spontaneous deliveryprimiparawere selected as research objects accordingtothree-dimensional ultrasound indexes of pelvic floor， they were assigned into two groups：Observation group（40cases） with bladder neck funnelformationand control group（68cases） withoutbladder neck funnelformation.Three-dimensional ultrasound indexes of pelvic floor and clinical symptoms were compared between two groups.ResultsThe incidence of stress urinary incontinence （SUI）， anterior vaginal wall prolapse， bladder neck distance （BND）， posterior urethrovesical angle（PUA） in Valsalva state， levator hiatus area（LHA） in resting and Valsalva states， levator hiatus length （LHL）， and changes in LHL （ΔLHL） in observation group were all higher than those in control group （<0.05）. Logistic regression analysis revealed that SUI and anterior vaginal wall prolapse are independent risk factors for bladder neck funnel formation， adjustedwere 11.255 and 3.643; Resting state and Valsalva state LHA， LHL， and ΔLHL were also independent risk factors for bladder neck funnel formation （<0.05）. Receiver operatingcharacteristic（ROC） curve analysis revealed that area under the curve （AUC） for diagnosing bladder neck funnel formation in SUI and anterior vaginal wall prolapse were 0.744 and 0.615， respectively; In ultrasound indicators， when the LHL of Valsalva state is >63.5mm， the AUC is 0.706; The diagnostic sensitivity of the combination factor 1 （resting state LHA+Valsalva state LHA） is 95.0%; The diagnostic specificity of the combination factor 2 （Valsalva state LHL+ΔLHL） is 80.9%. ConclusionIn patients of single spontaneous deliveryprimiparawith bladder neck funnel formation， occurrence ofSUI and vaginal anterior wall prolapse，increasedLHAand LHLundertwo states and △LHLwere independent risk factors. The diagnostic sensitivityof the combination factor 1 was higher than single index， the diagnostic specificityof the combination factor 2 was higher.

[Key words]Bladder neck funnel; Stress urinary incontinence; Three-dimensional ultrasound of pelvic floor; Pelvic hiatus

膀胱颈漏斗形成是压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）的特征性改变，膀胱颈漏斗形态学的改变有助于早期预测SUI^[1]。盆底肌损伤贯穿整个妊娠期和分娩期，分娩后易引起盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction disease，PFD），以SUI最为常见，约40%的产后短暂性尿失禁患者转为隐匿性尿失禁^[2-3]。临床医生一般通过临床症状和诱发实验等诊断SUI，但仍存在一定的不足之处，特别是对隐匿性尿失禁的诊断具有一定局限性^[4]。研究表明盆底超声在产后女性盆底功能状态检测中具有一定的可靠性^[5-6]。盆底三维超声通过对盆膈裂孔和前盆腔各参数的测量与三维成像对盆底结构进行数据量化，可评价膀胱、尿道等前盆腔组织的结构和功能，也为临床诊断PFD提供更全面的信息^[7-8]。本研究对产后6～8周单胎顺产初产妇行盆底三维超声检查，探索膀胱颈漏斗形成的影响因素，以期构建SUI早期预警模型，为产妇尽早提供准确的盆底康复治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2021年7月至2024年4月于温州市中西医结合医院产后就诊的单胎顺产初产妇共200例，92例因失访等原因剔除，最终纳入108例。根据有无膀胱颈漏斗形成分为观察组（膀胱颈漏斗形成，=40）和对照组（无膀胱颈漏斗形成，=68）。纳入标准：①产后6～8周单胎、足月、顺产初产妇；②可规范完成标准Valsalva动作；③行规范盆底三维超声检查。排除标准：①处于生殖系统及泌尿系统急性炎症期；②有慢性咳嗽或长期便秘史；③无法正确完成标准Valsalva试验；④有中晚期引产史；⑤有盆底相关手术病史；⑥有急迫性尿失禁；⑦有盆腔恶性肿瘤病史。纳入者均填写《一般情况和临床症状调查表》及《国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表》。SUI诊断标准根据《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）》^[9]。纳入者均完成标准Valsalva试验（屏气并向下用力至最大腹压）培训，并签署知情同意书。本研究经温州市中西医结合医院伦理委员会审批通过[伦理审批号：伦研批第（2024-L054）号]。

1.2 盆底三维超声检查方法和检测指标

超声仪器采用GE Voluson E8彩色多普勒诊断仪（配备凸阵容积探头，探头频率4～8MHz，型号：RIC5-9-D）。本研究由同一超声医师对纳入者进行检查，且该医师已经过系统盆底超声医学培训。检查标准参照《盆底超声临床实用规范化检查专家共识（2022版）》^[10]。测量指标：①在超声影像图上，尿道内口位置即膀胱颈内口位置，是以尿道内口移动度反映膀胱颈移动度（bladder neck distance，BQgyFcnyQtOi7YKP5pRHFKSc/PjwQ0guAP02obSZn73Y=ND），测量膀胱颈漏斗BND；②最小盆膈裂孔平面即三维或实时三维下，经腹侧耻骨联合后下缘与背侧肛直角前缘之间的平面测量盆膈裂孔面积（levator hiatus area，LHA），并计算LHA的变化量（△LHA=Valsalva状态LHA–静息状态LHA）；③耻骨联合后缘至两侧耻骨直肠肌背部附着处的腹侧面之间的距离为盆膈裂孔前后径（levator hiatus length，LHL），并计算LHL变化量（△LHL=Valsalva状态LHL–静息状态LHL）；④两侧耻骨直肠肌内缘最宽处之间的距离为盆膈裂孔最大左右径（levator hiatus width，LHW），并计算LHW变化量（△LHW=Valsalva状态LHW–静息状态LHW）；⑤膀胱尿道后角（posterior urethrovesical angle，PUA）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理分析。计数资料以例数（百分率）[（%）]表示，比较采用²检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，比较采用检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[（₁，₃）]表示，比较采用非参数秩和检验；采用校正前后多因素Logistic回归分析筛选影响膀胱颈漏斗形成的因素。通过绘制受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线），计算各影响因素的曲线下面积（area under the curve，AUC）、敏感度、特异性及最佳截断值以评估各因素的诊断价值。<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组纳入者的一般资料及超声指标比较

两组纳入者的年龄、体质量、终止妊娠孕周、新生儿出生体质量、逼尿肌厚度、尿道倾斜角及盆腔痛发生率比较，差异无统计学意义（>0.05）；观察组纳入者的SUI及阴道前壁脱垂发生率高于对照组，差异有统计学意义（<0.05），见表1。

2.2 两组纳入者的盆底三维超声指标比较

与对照组比较，观察组纳入者的BND、Valsalva状态PUA、静息状态LHA、Valsalva状态LHA和LHL及△LHL均升高，差异有统计学意义（<0.05）；两组纳入者静息状态的PUA、△LHA、静息状态和Valsalva状态LHW及△LHW比较，差异无统计学意义（>0.05），见表2。

2.3 三维超声指标校正前后Logistic回归分析

将单因素分析有意义的指标纳入多因素Logistic回归分析。SUI及阴道前壁脱垂患者中，膀胱颈漏斗发生风险明显增加，SUI及阴道前壁脱垂是膀胱颈漏斗形成的独立危险因素；静息状态LHA、Valsalva状态LHA、静息状态LHL、Valsalva状态LHL及△LHL是产后膀胱颈漏斗形成的独立危险因素（<0.05），见表3。

2.4 危险因素的ROC曲线分析

出现SUI和联合指标2（Valsalva状态LHL+△LHL）诊断膀胱颈漏斗形成的AUC分别为0.744和0.751；当静息状态LHA>20.1cm²和联合指标1（静息状态LHA+Valsalva状态LHA）敏感度分别为97.5%和95.0%；△LHL>8.5mm和联合指标2特异性分别为81.8%和80.9%，见表4。

3 讨论

女性SUI是腹压突然增加（如持续咳嗽、打喷嚏）时出现尿液不受控制流出的PFD之一^[11]。研究表明SUI发病率约为48%（29%～75%）^[12]。SUI见于不同年龄段女性，以孕产妇及绝经后女性多见^[13-14]。目前临床对SUI的具体发病机制尚无明确定论，膀胱颈漏斗形成是典型SUI特征性改变，形成原因考虑与尿道括约肌缺陷和膀胱颈高活动性有关^[15]。盆底超声可通过测量膀胱颈漏斗形态评估是否存在尿道括约肌缺陷，也可通过测量BND、尿道膀胱后角等评价尿道活动性。本研究通过测量前盆腔各参数探索膀胱颈漏斗形成的影响因素，为进一步构建SUI早期预警模型提供参考。

尿道是由平滑肌、横纹肌、结缔组织及血管丛等多层结构组成。膀胱颈水平有尿道括约肌呈“U”形包绕。在储尿期膀胱颈内口处于关闭状态。当尿道括约肌出现缺陷时，易出现膀胱颈漏斗，盆底三维超声可显示膀胱颈的形态。本研究显示膀胱颈漏斗形成的同时SUI发生率也增加，提示两者具有一定的关联。两组患者的逼尿肌厚度差异无统计学意义，提示患者不存在膀胱损伤原发因素形成膀胱颈漏斗。单因素分析中，BND和Valsalva状态下膀胱尿道后角的增加有统计学意义，但多因素分析中，BND和Valsalva状态均无统计学意义，提示膀胱颈漏斗形成可能主要由支持结构缺陷引起。盆底肌的中间有盆膈裂孔，其周围肌肉围绕尿道、阴道和直肠，因此在正常状态下呈梭形，任何原因引起盆膈裂孔增大均可使膀胱颈支持作用减弱，影响其闭合功能。本研究中，在静息状态和Valsalva状态下LHA和LHL的增大提示膀胱及尿道的支持结构出现损伤或松弛，影响尿道括约肌的活动度及功能，出现膀胱颈漏斗。△LHL是盆底肌肉顺应性指标，△LHL的增加证实膀胱颈漏斗形成与盆底肌肉顺应性增加相关。超声上LHW的测量位置相对偏向于中盆腔，其增加对前盆腔内器官膀胱和尿道影响不大。本研究中，静息状态LHW、Valsalva状态LHW、△LHW的差异无统计学意义。SUI和阴道前壁脱垂诊断膀胱颈漏斗形成的AUC分别为0.744和0.615；超声指标中，当Valsalva状态LHL>63.5mm时，AUC为0.706；联合指标1诊断敏感度为95.0%；联合指标2诊断特异性为80.9%。

根据本文研究结果分析，产后出现膀胱颈漏斗的影响因素：①产后长期低雌激素水平下，尿道和阴道黏膜变薄，尿道壁薄管腔变大，影响尿道的闭合功能，同时阴道前壁支持作用减弱且尿道的活动性增加，进而出现膀胱颈漏斗；②第二产程机械性损伤，使尿道及尿道旁组织发生不同程度损伤，出现膀胱颈漏斗。研究表明产后及时有效的盆底康复治疗可有效改善SUI症状及远期SUI的发生及延缓SUI的症状加重^[16-17]。本研究的创新点在于把盆底超声测量盆底肌的顺应性指标如△LHA、△LHL及△LHW列入膀胱颈漏斗形成的分析中，且提示盆底肌的顺应性与膀胱颈漏斗形成有关。本研究存在的不足：SUI的诊断未采用尿垫实验及有创的尿动力学试验诊断，使结果具有一定局限性。

综上所述，膀胱颈漏斗形成与SUI和阴道前壁脱垂具有相关性，对产后顺产初产妇进行盆底三维超声检查可清晰显示前盆腔各参数变化，通过分析膀胱颈漏斗形成的影响因素，为早期诊断SUI尤其是隐匿性SUI提供参考。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–05–16）

（修回日期：2024–09–11）