重复经颅磁刺激联合针刺治疗慢性失眠障碍的临床疗效

[摘要] 目的 探讨采用重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）和针刺疗法治疗慢性失眠障碍（chronic insomnia disorder，CID）患者的临床效果。方法选取2022年1月至2023年12月于南昌市第一医院就诊的CID患者80例，根据随机数字表法分为对照组和治疗组，每组40例。对照组患者使用右佐匹克隆治疗，治疗组患者在对照组的基础上增加rTMS和针刺疗法，疗程4周，观察治疗前后两组患者的睡眠质量、睡眠相关指标及心理状况改善程度。结果治疗后两组患者的匹兹堡睡眠质量指数评分均下降（<0.05）；睡眠潜伏期、觉醒次数均低于治疗前（<0.05），总睡眠时间、睡眠效率、快速眼动睡眠期睡眠占比均高于治疗前，且治疗组比对照组改善更明显（<0.05）。治疗后两组患者的汉密尔顿焦虑、抑郁量表评分与治疗前比较均降低，但对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（>0.05），治疗组治疗前后比较，差异有统计学意义（<0.05）。结论rTMS联合针刺治疗CID患者可明显改善其睡眠质量，同时还可减轻伴随的焦虑和抑郁症状。

[关键词] 慢性失眠障碍；重复经颅磁刺激；针刺；右佐匹克隆；联合治疗

[中图分类号] R493 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.003

Clinical efficacy ofrepeated transcranial magnetic stimulationcombined with acupuncture for chronic insomnia

Department of Rehabilitation， Nanchang First Hospital， the Third Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330008， Jiangxi， China

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical efficacy of repeated transcranial magnetic stimulation （rTMS） and acupuncture therapy in the treatment of chronic insomnia disorder（CID） patients.MethodsA total of 80 patients with CID， who were treated at Nanchang First Hospital from January 2022 to December 2023， were selected for the study. The patients were randomly divided into control group and treatment group， with 40 cases in each group. The control group patients were treated with dexmedetomidine， while the treatment group patients received rTMS and acupuncture therapy in addition to control group. The treatment course was 4 weeks， and the sleep quality， sleep related indicators， and psychological condition improvement of both groups of patients were observed before and after treatment.ResultsAfter treatment， the Pittsburgh sleep quality index scores of both groups of patients decreased （<0.05）; The sleep latency and number of awakenings were lower than before treatment （<0.05）， and the total sleep time， sleep efficiency， and proportion of rapid eye movement sleep were higher than before treatment， treatment group showed more significant improvement than control group （<0.05）. After treatment， the Hamilton anxiety and depression scale scores of both groups of patients decreased compared to before treatment， but there was no statistically significant difference in control group before and after treatment （>0.05）. However， there was a statistically significant difference in treatment group before and after treatment （<0.05）.ConclusionThe combination of rTMS and acupuncture treatment can significantly improve the sleep quality of CID patients， while also reducing the accompanying symptoms of anxiety and depression.

[Key words]Chronic insomnia disorder; Repeated transcranial magnetic stimulation; Acupuncture; Dexzopiclone; Combinationtherapy

失眠是一种常见的顽固性睡眠障碍，特别是慢性失眠障碍（chronic insomnia disorder，CID），成人发病率为 10%～15%^[1]。CID是冠心病、高血压、糖尿病、抑郁症等慢性病的独立危险因素，还可导致患者白天疲劳、认知障碍、负面情绪，降低患者的生活质量^[2-3]。CID的主要治疗方法是以苯二氮䓬类为代表的药物疗法^[4]；但长时间使用该类药物可带来一系列不良反应，降低药物治疗依从性^[5]。因此，替代药物疗法越来越受到重视，其中通过外部磁刺激降低CID患者大脑皮质兴奋性治疗失眠的重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）是目前的主流疗法^[6-7]；rTMS具有非创伤性和高安全性的特点。中医通过穴位针刺可激活与改善睡眠高度相关的大脑区域，达到调和气机、改善失眠的疗效^[8-9]。针刺可增加rTMS的效果，确保突触功能的动态稳定性^[10]。本研究探讨rTMS联合针刺治疗CID患者的临床疗效。

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1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月至2023年12月于南昌市第一医院就诊的CID患者80例，根据随机数字表法分为对照组和治疗组，每组40例。对照组患者使用右佐匹克隆治疗，治疗组患者在对照组基础上增加rTMS和针刺疗法，疗程4周。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（>0.05），具有可比性，见表1。患者均知情同意并签署知情同意书。本研究经南昌市第一医院医学伦理委员会审批通过（伦理审批号：KY2024002）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准^[11]：①患者主诉难以入睡、睡眠不深或睡眠质量下降；②病程≥3个月，每周≥3次； ③全天关注睡眠问题，过分担心失眠后果；④伴随显著的痛苦体验或引发不良的社交和职业反应； ⑤匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）^[12]>７分；⑥意识清楚，生命体征平稳；⑦年龄18～65岁；⑧可配合检查，无失语症和严重认知障碍。排除标准：①治疗部位皮下30cm内有金属异物；②继发性失眠；③有物质依赖和精神障碍病史；④患有与中枢神经系统有关的疾病或重大脏器病史；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥近1个月内定期接受rTMS、针刺治疗，近2周内参加过其他临床试验；⑦口服镇静安眠类药物。

1.3 治疗方法

对照组每晚临睡前30min内口服右佐匹克隆片（批准文号：国药准字H20120001，生产单位：上海上药中西制药有限公司，规格：3mg/片）3mg，持续4周。治疗期间密切观察，出现不可耐受的不良反应后立即停药就医，其他具有催眠作用的镇静类药物不在治疗过程中同时使用。治疗组除口服药物外，还联合rTMS和针刺疗法，1次/d，5次/周，共4周20次。治疗过程中询问患者感受，若出现异常立即中止治疗并密切观察患者变化。

针刺疗法：按《针灸学》^[13]有关“不寐”取内关、百会、安眠、三阴交、四神聪、神门、足三里、太溪为主穴，取太冲、复溜、血海、丰隆为配穴。患者取仰卧位，酒精擦拭皮肤，用无菌针灸针（苏械注准：20162+UKPx4vdLLvIKb5/9Og7Rw==200894，苏州天协针灸器械有限公司，规格：0.30mm×40mm）在相应穴位上无痛刺入，停针30min，其间每隔10min提插捻转法行针1次。针刺治疗由同一位针灸师施行，该针灸师具有3年以上针灸治疗临床经验。

rTMS疗法：患者保持卧位，去除头部金属物，安静闭目，放松肌肉，将磁场刺激仪（鄂械注准：20142091249，武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司，型号：CCY-1A）中的圆形线圈切合头皮，调整线圈角度和位置，以达到最大幅度和最佳重复性诱发电位。静息运动阈值（resting motor threshold，RMT）检测：运用单脉冲模式对M1（手区）进行刺激，刺激初始强度设定为30%，逐渐增减，连续给予10次刺激，观察对侧拇短展肌收缩，≥5次收缩的最小刺激强度设为RMT。后采用标准模式对患者进行治疗，选取前额叶背外侧区（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）作为刺激靶点，按先左后右的顺序进行刺激。刺激参数：刺激强度80%～120%RMT，以患者耐受为宜，左侧刺激频率设置为10Hz、刺激个数20个、间隔8s、重复30次，共计600脉冲，右侧刺激频率设置为1Hz、刺激个数600个、间隔1s、重复2次，共计1200脉冲。治疗第2周结束后重新测定RMT，调整刺激强度。

1.4 观察指标

1.4.1 睡眠质量 治疗前及治疗后首日使用PSQI评估CID患者睡眠质量。PSQI包含7个因子，每项得分0～3分，3分表示很难，0分表示没有难度，总分21分。根据得分高低判断睡眠障碍的严重程度，7～11分为轻度，12～16分为中度，17～21分为重度。

1.4.2 睡眠监测 治疗前及治疗后首日使用多导睡眠监测仪（川械注准：20162210145，思澜科技成都有限公司，型号：PSM100A）评估睡眠整体情况。

1.4.3 心理状况评估 治疗前及治疗后首日使用心理测试智能辅助系统（上海心悦医疗科技有限公司，型号：XYSN-A-V2）对患者的心理状况进行评估，在系统内选择汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）及焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评估患者的情绪和心理变化。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理分析。计数资料以例数（百分率）[（%）]表示，比较采用²检验；计量资料以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，组间比较采用独立样本检验，组内比较采用配对检验。<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的PSQI评分比较

治疗前两组患者的PSQI评分比较，差异无统计学意义（>0.05）；治疗后两组患者的PSQI评分均下降，且治疗组的PSQI评分下降更明显，差异有统计学意义（<0.05），见表2。

2.2 两组患者治疗前后的睡眠参数比较

治疗前两组患者的睡眠潜伏期（sleep latency，SL）、总睡眠时间（total sleep time，TST）、睡眠效率（sleep efficiency，SE）、觉醒次数和快速眼动睡眠（rapid eye movement，REM）期睡眠占比比较，差异无统计学意义（>0.05）；治疗后两组患者的SL和觉醒次数均降低，SE、TST、REM期睡眠占比均升高，差异有统计学意义（<0.05）；与对照组比较，治疗组改善更显著（<0.05），见表3。

2.3 两组患者治疗前后的HAMA、HAMD评分比较

治疗前两组患者的HAMA、HAMD评分比较，差异无统计学意义（>0.05）；治疗后两组患者的HAMA、HAMD评分均降低，但对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（>0.05），治疗组治疗前后比较，差异有统计学意义（<0.05），见表4。

3 讨论

CID是一种持续性睡眠障碍，伴睡眠节律性和觉醒节律性交替失调，睡眠数量和质量异常^[14]。CID受多种因素影响，如年龄、性别、人格特质、遗传、身体疾病等，严重影响患者的正常生活和工作，部分患者可伴随不同程度的认知功能损害，严重威胁患者的健康^[15-16]。目前对CID的治疗主要是药物，但药物长期依赖可造成一定不良反应，使患者依从性降低，造成病情反复，整体治疗效果不好^[17]。所以为达到更好的疗效，需采取分阶段、多方位的综合治疗。目前临床上非药物治疗的主要方法是rTMS和针刺治疗，对CID患者的主观睡眠质量和失眠严重程度均有显著改善^[18]。研究表明针刺联合rTMS对失眠症有明确疗效，两者互为增效，比单独应用有更好的疗效^[19]。

rTMS作为一种非侵入性刺激技术，可测试神经活动变化引起的运动诱发电位、脑电活动及脑功能状态的变化，在神经康复、精神心理等领域已被广泛应用，有确定的临床疗效^[20]。Sun等^[21]纳入28项关于失眠患者rTMS与假rTMS研究中的9项，得出rTMS可明显提高患者的睡眠质量（PSQI评分）、N3和REM期睡眠占比。此外，DLPFC为治疗睡眠的有效刺激靶点，主要影响大脑的认知和记忆，将重复的磁刺激施加到该区域的皮质时，相应的感应电流被激活，继而通过下行的联络纤维传送至丘脑及其周围组织。这有助于异常的神经元电活动恢复到同步震荡的常态，从而优化睡眠结构、降低觉醒水平，使患者的情绪和睡眠质量得到改善，达到长期治疗的效果^[22-26]。rTMS还可选择性调节情绪-认知神经环路脑区活动，高频刺激易化局部神经细胞，使大脑皮质兴奋性提高，低频刺激抑制局部神经细胞，使皮质兴奋性降低，具有“高频兴奋，低频抑制”的双向调节作用^[27]。叶云珺等^[28]将DLPFC区域左侧高频刺激与右侧低频刺激相结合，改善脑卒中后抑郁患者的睡眠质量，发现rTMS治疗组PSQI和HAMD评分改善程度优于对照组。陆艺等^[29]研究显示rTMS治疗失眠障碍时，左侧和右侧DLPFC的疗效优于其他靶点，对患者睡眠质量的改善、睡眠的信念和态度等方面均有较大帮助。结合人体大脑半球的偏侧性，本研究rTMS的临床治疗方案选用左DLPFC高频刺激联合右DLPFC低频刺激。

西医的脑功能偏侧化学说与中医左升右降的阴阳气机相吻合，气机升降与情志关系最为密切，调摄气机是治疗失眠的基本原理^[30]。针刺疗法被视为“通调气机、调畅情志”的核心治疗手段，其基于经络学说并遵循“虚则补之，实则泻之”的治疗原则。通过优化患者的脑血流量和脑内代谢水平及调整脑部的多种神经递质，针刺可达到补虚泻实、理气活血和调和阴阳的效果，从而显著提高患者的睡眠质量和生活水平^[10，31]。Lu等^[32]对57项随机对照试验进行Meta分析，结果显示与常规治疗相比，针刺疗法可显著降低PSQI评分；另一项针对11项研究的Meta分析针刺对客观睡眠参数的疗效，针刺在增加TST和SE及减少觉醒次数方面效果更优^[33]。

综上所述，rTMS联合针刺和药物可显著改善CID患者的临床症状，提高睡眠质量，同时缓解伴随的焦虑和抑郁状态，可作为治疗CID的理想方案。但本研究治疗时间短、样本量小，未能观察长期治疗效果及后效应，后续应进行多中心、大样本量的研究，进一步验证rTMS联合针刺的疗效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–05–21）

（修回日期：2024–09–23）