应变式超声弹性成像联合TIRADS可提高对甲状腺结节良恶性的诊断效能

摘要：目的 "探讨应变式超声弹性成像（SE）联合甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS）对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断价值。方法 选取2020年1月～2023年1月在徐州医科大学附属第三医院就诊的甲状腺结节患者82例，所有患者均接受SE检查和TIRADS评分。以病理检查作为诊断的金标准，将患者分为恶性组（n=8）和良性组（n=74）。应用Logistic回归模型筛选甲状腺恶性结节的独立预测因素，采用ROC曲线评估SE、弹性应变比（SR）、TIRADS评分及三者联合诊断甲状腺结节良恶性的效能。结果 "恶性组与良性组SE评分、SR及TIRADS评分的差异有统计学意义（Plt;0.05）。多因素Logistic回归分析显示，SE评分、SR和TIRADS评分是甲状腺结节恶性的独立预测因素（OR=1.675、1.550、1.476，Plt;0.05）。ROC曲线分析显示，SE评分、SR、TIRADS评分及三者联合诊断甲状腺结节恶性的曲线下面积分别为0.794、0.919、0.875、0.994，以三者联合诊断价值最高（Plt;0.001）。结论 "SE和TIRADS在甲状腺良恶性结节的鉴别诊断中具有一定的价值，两种方法联合应用可提高诊断效能。

关键词：应变式超声弹性成像；TIRADS；甲状腺结节；鉴别；诊断

Value of strain elastography combined with TIRADS in differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules

FU Jing1， LIU Ailing1， ZHANG Huijuan1， ZHANG Hongwei2， LI Weiqian3

1Department of Ultrasonography， 2Department of General Surgery， 3Department of Pathology， The 3rd Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Xuzhou 221000， China

Abstract： Objective To investigate the value of strain elastography combined with thyroid imaging reporting and data system （TIRADS） in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Methods A total of 82 patients with thyroid nodules who were treated in the Third Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University from January 2020 to January 2023 were selected. All patients underwent strain ultrasound elastography and TIRADS score. With pathological examination as the gold standard for diagnosis， the subjects were divided into malignant group （n=8） and benign group （n=74）. Logistic regression model was used to screen the independent predictors of malignant thyroid nodules. ROC curve was used to evaluate the efficacy of strain elastography， elastic strain ratio （SR）， TIRADS score and their combination in the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Results There were significant differences in strain ultrasound elastography score， SR and TIRADS score between the two groups （Plt;0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that strain ultrasound elastography score， SR and TIRADS score were independent predictors of malignant thyroid nodules， with OR values of 1.675， 1.550 and 1.476， respectively （Plt;0.05）. ROC curve analysis showed that the area under the curve of strain ultrasound elastography score， SR，TIRADS score and the combination of the three in the diagnosis of malignant thyroid nodules were 0.794， 0.919， 0.875， 0.994， respectively， and the combination of the three had the highest diagnostic value （Plt;0.001）. Conclusion Strain elastography and TIRADS have certain value in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. The combination of the two methods can improve the diagnostic efficiency.

Keywords： strain ultrasonic elastography; TIRADS; thyroid nodules; identification; diagnosis

甲状腺结节是指甲状腺细胞异常增生形成的肿块，其恶性率为7%～15%［1］，恶性结节的诊断对于患者的治疗和预后至关重要。甲状腺结节良恶性鉴别诊断的常用方法有常规超声检查和细针穿刺活检。常规超声检查作为一种无创、简便的检查方法，在甲状腺结节鉴别诊断中应用广泛，虽可对甲状腺结节进行初步评估，但其诊断准确率有限，尤其是对于直径小于10 mm的结节和囊性结节的鉴别［2-3］。细针穿刺活检虽是目前诊断甲状腺结节的金标准，但其创伤性较大，有一定的并发症风险［4］。因此，寻求一种能够提高甲状腺结节鉴别诊断准确性和安全性的新方法具有重要意义。

应变式超声弹性成像（SE）作为一种新兴的超声技术，可以实现对组织硬度的非侵入性评估，其基本原理是利用超声波的机械波作用对组织进行应变刺激，观察组织对应变刺激的反应情况，从而反映组织的硬度和弹性特征［5］。目前，SE已经被广泛应用于甲状腺结节的评估中，并被证明可以提高甲状腺结节的鉴别诊断准确性［6-8］。甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS）则是一种标准化的评估方法，通过对结节的多项超声特征进行评分，可以得出相应的风险分级和建议性诊断［9］。但研究发现，由于良性结节和恶性结节的超声表现存在交叉性，TIRADS评分系统容易造成误诊和漏诊［10］。既往研究常将TIRADS与其他方法联合应用，可以提高对甲状腺结节良恶性的诊断价值，但关于SE联合TIRADS诊断甲状腺结节的研究有限［11-13］。本研究旨在探讨SE联合TIRADS对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断价值，以期为临床提供更加准确、可靠的甲状腺结节鉴别诊断方法，减少误诊率和漏诊率，为患者提供更加个性化、精准的诊疗方案，提高治疗效果和预后。

1 "资料与方法

1.1 "一般资料

选取2020年1月～2023年1月在徐州医科大学附属第三医院就诊的甲状腺结节患者82例，其中男24例，女58例，年龄19～74（45.85±6.43）岁。纳入标准：符合甲状腺结节的超声表现特征；行SE检查和TIRADS评分；有明确的细胞学或病理学结果。排除标准：怀孕及哺乳期女性；就诊前1月接受过甲状腺结节治疗；伴其他恶性肿瘤。每例患者仅选取1个结节纳入研究，多结节者选取最大或者最可能恶性的结节，故本研究共分析82个结节。本研究通过本院伦理委员会审批（审批号：2024004），患者均知情同意。

1.2 "方法

采用PHILIPS EPIQ5型超声诊断仪，eL18-4线阵探头，频率为4.0～18.0 MHz。

1.2.1 "常规超声检查 " 患者仰卧位，使颈部充分暴露，全面扫查甲状腺，确定结节的大小、数量、位置、形态、边缘、内部回声和血流情况等，保存图像。

1.2.2 "SE检查 " 在弹性成像模式下，使用双幅实时显示功能，同时观察二维灰阶图像和彩色弹性图像，选取感兴趣区，以平稳的方式轻轻加压，幅度1～2 mm，1～2次/s，当线性应变提示图显示稳定5 s后冻结并储存图像。

1.2.3 "病理学检查 " 所有患者均行细针穿刺活检或在手术切除后行病理学检查，诊断结果分为良性和恶性两类。病理结果显示：82例患者中，8例恶性结节，包括5例乳头状癌、1例滤泡状癌、1例髓样癌、1例间变性甲状腺癌；74例良性结节，包括68例结节性甲状腺肿、4例桥本氏甲状腺结节炎、1例滤泡腺瘤、1例良性乳头状瘤。以病理诊断结果作为金标准，将研究对象分为恶性组（n=8）和良性组（n=74）。

1.3 "观察指标

超声图像分析均由2位高年资超声医师在独立双盲下完成诊断，对有不同意见的经讨论后得出最终结果。

1.3.1 "SE评分和弹性应变比（SR） " SE评分采用文献［14］的5分法：1分，结节整体发生形变，显示为绿色；2分，结节部分发生形变，部分未发生形变，显示为绿色及红色镶嵌；3分，结节边缘发生形变，中心部分未发生形变，显示为边缘绿色，中心红色；4分，结节整体未发生形变，显示病灶整体为红色；5分，结节整体及周围组织均未发生形变，显示结节整体及周围组织为红色。计算SR，病灶区为A区，与A区面积相等的周围正常甲状腺组织为B区，SR= SRB/SRA。

1.3.2 "TIRADS评分 " 采用美国放射学会TIRADS标准，根据结节的超声表现特征进行评分［15］。评分标准：成分：囊性、海绵样（0分），囊实混合性（1分），实性或几乎完全实性（2分）；回声：无回声（0分），等回声或高回声（1分），低回声（2分），极低回声（3分）；形态：纵横比lt;1（0分），纵横比gt;1（3分）；边缘：光滑或边界不清（0分），不规则或分叶（2分），腺外侵犯（3分）；钙化：没有或彗星尾征（0分），粗大钙化（1分），环状钙化（2分），微钙化（3分）。

1.4 "统计学分析

采用SPSS22.0对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以n（%）表示，组间比较分别行t检验和χ2检验。采用Logistic回归模型筛选甲状腺恶性结节的独立预测因素。采用ROC曲线评估SE、TIRADS及两种方法联合对甲状腺良恶性结节的诊断效能。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 "结果

2.1 "预测甲状腺结节恶性的单因素分析

两组性别、年龄、BMI及结节位置比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）；两组结节最大直径、SE评分、SR及TIRADS评分比较，差异有统计学意义（Plt;0.05，表1）。

2.2 "预测甲状腺结节恶性的多因素分析

多因素Logistic回归分析显示，SE评分、SR和TIRADS评分是甲状腺结节恶性的独立预测因素（OR=1.675、1.550、1.476，Plt;0.05，表2）。

2.3 "诊断甲状腺结节恶性的ROC曲线分析

SE评分、SR、TIRADS评分及三者联合诊断甲状腺结节恶性的曲线下面积分别为0.794、0.919、0.875、0.994，以三者联合诊断价值最高（Plt;0.001，表3、图1）。

2.4 "影像学图片

SE评分的典型图像：SE评分3分，病灶内颜色显示为中心部分未发生形变（图2A）；4分，病灶整体未发生形变（图2B）；5分，病灶整体及周围组织均未发生形变（图2C）。

3 "讨论

甲状腺结节是常见的甲状腺疾病之一，其恶性转化率相对较低，但是由于甲状腺结节的高发率，恶性甲状腺结节的发病率也相对较高［16］。对甲状腺结节进行准确的鉴别诊断具有重要的临床意义。目前，临床上常用的甲状腺结节鉴别诊断方法包括甲状腺穿刺细胞学检查、超声、CT和MRI等［17-19］。其中，超声是最常用的检查方法之一。在超声检查中，应用TIRADS评分可以有效地提高甲状腺结节的鉴别诊断准确性，特别是对于那些直径lt;10 mm的结节，TIRADS评分的准确性更为突出［20-21］。本研究结果显示，甲状腺恶性结节的TIRADS评分明显高于良性结节，这与既往研究［22-23］结果一致，表明TIRADS评分将有助于鉴别甲状腺良恶性结节。但该方法的缺点也比较明显，例如该方法无法评估结节的内部性质，包括结节的血供情况和组织构成等，对于评估甲状腺结节的良恶性有一定的局限性［24］。因此，该方法在临床应用时需要结合其他方法进行评估。

SE是一种通过超声波的压力变化来测量组织硬度的方法，通过将组织的应变转化为图像，可直观地反映组织硬度分布的情况，具有无创、无放射性、重复性好等优点。在临床实践中，SE已经被广泛应用于乳腺、肺、胰腺等器官的良恶性鉴别诊断中［25-27］。对于恶性结节，由于肿瘤细胞的浸润性生长导致病灶内血供不足，组织坏死并纤维化，故恶性结节的硬度增加。在甲状腺结节的诊断中，SE通过对结节施加外力，将结节的弹性变形程度以彩色成像的方式直观显现，可以观察到良恶性结节的硬度分布差异明显，通过弹性评分和SR来反映结节的弹性大小，对结节进行分类诊断。因此，该方法在良、恶性结节鉴别诊断中具有一定优势。本研究显示，甲状腺恶性结节的SE评分和SR显著高于良性结节，表明恶性结节的硬度较大，而良性结节较为柔软。这与既往研究结果［28-29］相符合，表明SE可以作为一种辅助诊断手段来鉴别甲状腺结节的良恶性。

尽管临床上有诸多关于甲状腺结节鉴别诊断的方法，但仍然存在假阳性情况，本研究中将1例良性病变误诊，分析原因可能为甲状腺滤泡纤维化，纤维细胞增生使结节硬度增加，因而弹性评分及SR较高。因此探寻高效能的鉴别诊断方法，对临床提高诊断准确率具有重要意义。本研究利用Logistic回归模型对甲状腺结节良恶性的独立预测因素进行筛选，发现SE评分、SR和TIRADS评分是甲状腺结节恶性的独立预测因素，利用ROC曲线评估SE和TIRADS联合诊断甲状腺结节良恶性的效能，结果显示联合诊断的曲线下面积为0.994，与单独使用SE或TIRADS相比，联合应用的诊断效能更高，为临床提供更为精准的诊断结果。这与既往相关研究［30-31］结果相似，联合应用多种超声技术对甲状腺结节进行评估的准确性较高。这可能是由于两种方法具有互补性：TIRADS根据超声影像学特征对结节进行评分分级，较好地区分了不同风险的结节；SE可提供额外的信息，对结节的良恶性鉴别具有重要的辅助作用，例如，对于恶性结节，由于肿瘤细胞的生长导致结节的硬度增加，因此SE能够显示出结节内部硬度的分布情况，与良性结节的硬度分布差异明显。在临床上联合应用时可以提高甲状腺结节鉴别诊断的准确性，特别是对于那些TIRADS评分较低但弹性成像显示异常的结节，结合两种方法可以提高对其良恶性的准确鉴别。

然而，本研究也存在一些局限性。首先，本研究的样本量较小，需要进一步扩大研究样本，以增强研究的可靠性。其次，本研究的数据收集来自单个医疗机构，需要在多个医疗机构中开展大规模研究，以确保研究结果的普适性和可靠性。此外，SE操作者的经验和技能对结果的影响较大，未来可以探索更加标准化和自动化的操作方法，进一步提高该技术在临床上的应用价值，也可以探索其他超声技术（如剪切波弹性成像）与TIRADS评分系统联合应用的可能性。

综上所述，SE和TIRADS在甲状腺良、恶性结节的鉴别诊断方面均有较高的价值，联合应用两种方法可以充分发挥各自的优势，在临床上可以提高鉴别诊断的准确性，可以避免不必要的侵入性检查，减轻患者负担，改善治疗结果。

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（编辑：熊一凡）