结核型肝包膜脓肿的超声图像特征

摘要：目的 "分析结核型肝包膜脓肿的超声影像学特征。方法 "回顾性分析2020年1月～2023年12月于安徽省胸科医院收治的结核型肝包膜脓肿患者61例的超声声像图特征，并根据肝包膜受累程度对其超声表现进行分类，评估合并的腹部结核受累情况。结果 "61例患者中，59例（96.7%）的病灶呈梭形；病灶最常见发生于右膈顶包膜。57例（93.5%）的病灶内部表现为低回声区；30例（49.2%）患者病灶内部有液化表现，仅有6例患者病灶中存在钙化表现；50例（82.0%）的病灶为Ⅰ型包膜，连续性完整；11例（18.0%）病灶为Ⅱ型包膜，连续性中断。22例（36.1%）患者存在腹腔积液。结论 "结核型肝包膜脓肿超声表现具有一定特征性，多发生与右肝膈顶包膜处，病灶以梭形为主，常伴有结核性腹膜炎病史，病灶内部多表现为低回声区，多数包膜完整，对于临床怀疑患有结核型肝包膜脓肿的患者，超声是进行诊断和随访的常用影像学检查。

关键词：肝结核；肝包膜；脓肿；超声

Sonographic appearance of subcapsular hepatic tuberculosis abscesses

WU Hanmei1， YU Qirui2， TANG Yu1

1Department of Ultrasound， Anhui Chest Hospital， Hefei 230000， China; 2Graduate School of Bengbu Medical University， Bengbu 233000， China

Abstract： Objective To analyzed the sonographic imaging profile of subcapsular hepatic tuberculosis abscesses （SHTB）. Methods The present study retrospectively evaluated sonographic imaging features of 61 SHTB cases， and their sonographic findings were classified based on the degree of involvement to the liver capsule. Concomitant abdominal tuberculosis involvement was assessed. Results Among the 61 patients， 59 case （96.7%） presented fusiform lesions; with the most common location being in diaphragm dome of the right lobe. In 57 cases （93.5%）， the lesions exhibited hypoechoic areas internally， and in 30 cases （49.2%）， there was evidence of liquefaction within the lesions， while only 6 cases showed calcification. Furthermore， 50 cases （82.0%） had type I capsules with continuous integrity， whereas 11 cases （18.0%） had type II capsules with discontinuity. Additionally， abdominal effusion was present in 22 patients （36.1%）. Conclusion The ultrasound presentation of SHTB is characteristic， mostly occurring in the diaphragm dome of the right lobe， and the lesions are predominantly fusiform， often accompanied by a history of tuberculous peritonitis. Inside the lesion， there were mostly hypoechoic areas， and most of the peritoneum was intact. Ultrasound is a common imaging test for diagnosis and follow-up in patients with clinical suspicion of tuberculous hepatic peritoneal abscesses.

Keywords： hepatic tuberculosis; subcapsular; abscesses; ultrasonography

结核分枝杆菌诱发的结核病是全球最普遍的传染性严重疾病之一，感染部位多为肺部，引起肺结核病［1］ 。2022年世界卫生组织全球结核病报告显示，2021年全球结核病估算发病人数较2020年增加 4.5%，我国结核病发病人数位列第3［2］ 。影像学检查是筛查结核病的主要手段，但由于结核病多无特异性影像学表现，因此必须结合病原学检查才可确诊结核病［3］ 。我国是肝病大国，全国约有20%以上的人口受肝病影响［4］ 。近年来疫苗预防接种的增多，病毒性肝炎的发病率呈下降趋势，但非感染性肝病的患病率呈上升趋势［5］ 。在治疗肝病的时使用肝毒性药物，会对其他疾病的治疗结果产生影响，因此肝病患者结核感染的患病率较高［4］ 。肝结核是由结核分枝杆菌播散到肝内形成，通常与肺结核或者肠结核相关［6］ 。目前尽管超声检查广泛应用于诊断肝脏疾病，但目前仍缺乏关于结核型肝包膜脓肿的较为系统的超声声像图总结。本研究分析经超声检查得到的结核型肝包膜脓肿的超声图像，对其特点进行总结，为临床医师诊断结核型肝包膜脓肿提供参考。

1 "资料与方法

1.1 "一般资料

选取2020年1月～2023年12月于安徽胸科医院就诊的患者61例，其中男性45例（73.8%），女性16例（26.2%），年龄12～59（27.4±10.9）岁；单发42例（68.9%），多发19例（31.1%）。所有患者均经临床诊断为结核型肝包膜脓肿。61例患者中9例经手术或者穿刺证实。纳入标准：患者临床资料完整；经超声发现肝包膜脓肿；有结核感染病史。排除标准：临床未明确诊断结核病；患者难以配合完成超声检查。本研究经我院医学研究伦理委员会批准（伦理审批号：KJ2023-36）。

1.2 "测量仪器与方法

使用Mindray 9CV彩色超声诊断仪，C5-1凸阵探头和L12-5线阵探头，频率分别为1～5 MHz和5～12 MHz。患者取仰卧位或左侧卧位，行常规肝脏超声检查。在腹部涂抹适量耦合剂，将超声探头置于剑突下进行肝左叶扫查，后将探头旋转90°，得到完整的肝左叶声像图。将探头移至肋缘下和右肋间隙进行肝右叶扫查，逐步将肝右叶扫查完整。超声检查若发现肝包膜脓肿，则仔细观察位置、形态、包膜状态以及内部回声变化，并测量脓肿的大小。

1.3 "结核型肝包膜脓肿包膜分型标准

根据与病灶接触处的肝包膜破坏程度可将结核型肝包膜脓肿分为两型［6］ ：Ⅰ型肝包膜结核：病灶与肝脏接触处肝包膜未破坏，呈连续完整的条状高回声，局部可增厚，病灶位于周围正常肝包膜连线水平以外或略突向肝实质，邻近肝组织可受压内凹。Ⅱ型肝包膜结核：结核病灶向肝实质内生长。根据肝包膜破坏程度又可分为两个亚型：病灶与肝脏接触处肝包膜破坏但尚有部分存留，表现为条状高回声连续性中断，为Ⅱa型；病灶与肝脏接触处肝包膜完全破坏，表现为肝包膜的条状高回声消失，为Ⅱb型。

1.4 "统计学分析

采用SPSS25.0软件进行统计分析，患者年龄和病灶体积等计量资料以均数±标准差表示；计数资料以n（%）表示。

2 "结果

2.1 "结核型肝包膜脓肿的伴发疾病

腹水是本研究中的首要腹部表现，有22例（36.06%）存在腹水。结核性腹膜炎是本研究中的次要腹部疾病表现，有14例（22.95%）出现了结核性腹膜炎。6例（9.84%）出现腹腔淋巴结结核；5例（8.20%）存在肠结核；5例（8.20%）存在脾结核。

2.2 "结核型肝包膜脓肿的超声特征

61例患者中，共有88个结核性肝包膜脓肿病灶。大多数患者（68.85%）多为单发结节，12例有2个病灶，6例有3个病灶，1例有4个病灶。59例（96.72%）的病灶呈梭形，内部回声呈低回声。病灶体积在0.1～70.5 mL不等。累计有44例（72.13%）的病变部位为右肝膈顶包膜，其余受累部位包括肝脏左叶和右叶前区、左叶和右叶膈顶部、左叶脏面。仅有6例（9.84%）存在钙化。经彩色多普勒检查可发现52例（85.24%）病灶不存在明显的血流信号。50例的病灶为Ⅰ型包膜，连续性完整；10例为Ⅱa型包膜，其连续性部分中断；1例为Ⅱb型包膜，其连续性完全破坏（图1）。所有患者病灶的数目、形态，边界、回声及与肝包膜的关系（表1）。

3 "讨论

肝结核是一种少见的肺外结核，通常只有3.5%的肺外结核患者有腹部结核［7］ 。肝脏组织中氧压降低，这阻碍了需氧微生物的增殖，肝脏内存在库普弗细胞和大量CD8+T细胞，具有强大的吞噬功能及再生修复能力，胆汁也可抑制结核分枝杆菌的生长，因此肝结核极为罕见，仅占所有结核病的1%［8-10］ 。肝结核的主要表现为发热、发绀、黄疸、咳嗽、肝大、脾大和腹胀等，而这些指标缺乏特异性的临床症状和影像学表现，也极易导致漏诊或误诊［11］ 。

有研究将肝结核分为粟粒性结核、肺结核伴肝脏受累、原发性肝结核、局灶性结核瘤或脓肿及结核性胆管炎［12］ ；也可根据肝结核的形态学类型分为局灶性肝结核瘤或脓肿、无明显肺部受累的弥漫性肝浸润以及弥漫性肝脏受累伴肺结核［13］ 。超声是一种常用的无创检查手段，在肝脏疾病的初筛、诊断中应用广泛，它有助于确定脓肿的位置、大小和性质［13， 14］ 。既往对结核型肝包膜脓肿的病例报告较多，但对该病的超声声像图特征研究较少，本文对结核型肝包膜脓肿的超声表现进行总结，以期在超声医师进行诊断时提供参考。

肝结核好发于男性，本研究中其中男性45例（73.8%），女性16例（26.2%），单发42例（68.9%），多发19例（31.1%），该男女发病比例和脓肿病灶发生情况与既往研究［5， 15］ 结果相似。

本研究中结核型肝包膜脓肿多发生于肝脏膈面包膜，推测其形成原因可能与结核性腹膜炎有关。 腹膜后结核受累程度常呈梯度分布，尤以上腹部最为严重，该分布情况可能反映了肝脏周围的淋巴引流情况。肝结核主要的感染途径是经由肝动脉或门静脉血行传播，其次是经淋巴播散至肝脏［16］ 。本研究中有14例患者存在结核性腹膜炎病史，有研究表明，结核性腹膜炎通常会产生大量的腹腔积液，肝脏的膈面与膈肌之间有一个膈下隐窝，腹腔积液很容易滞留在这一区域，此处的肝脏包膜更容易被积液中的结核分枝杆菌侵蚀而形成结核病灶[6]。膈下隐窝的空间狭窄，病灶易平行于肝包膜生长，在超声上多表现为与肝包膜平行的梭形病灶。有研究表明结核型肝包膜脓肿的感染途径主要是邻近结核病灶直接蔓延至肝包膜形成［17］ ，本研究结果与之相似。

在二维超声声像图表现中，大多是结核型肝包膜脓肿病灶呈低回声改变，部分病灶中心由于病理性坏死导致出现液化。干酪样坏死时肝结核的特征性表现之一，在增强免疫力或者使用抗结核治疗之后，病灶中结核杆菌繁殖能力减弱，干酪样坏死组织难以溶解吸收，病变部位经过失水、干燥，钙盐沉着后形成钙化［18］ 。本研究中6例患者存在钙化表现，钙化率约为9.9%，有研究表明，71个病灶中7例存在钙化，钙化显示率为9.9%［6］ ，这与本研究的结果基本一致。

既往研究发现，在肝结核的早期，当脓肿没有形成时，很容易被误诊为肝癌、胆管癌或其他恶性疾病；而当脓肿形成后，极易被误诊为细菌性肝脓肿［19-22］ 。单纯的二维超声检查无法区分肝脓肿的来源［19］。本研究经彩色多普勒超声检查可发现，结核型肝包膜脓肿的周围包膜常无血流信号。当病变完全干酪样坏死或者液化坏死时，肝动脉和门静脉被完全破坏，此外，肝包膜结核会引起周围肝组织的免疫反应，导致炎症反应和局部动脉血流灌注增加。与常规超声相比，对比增强超声造影在显示外周血流灌注方面具有更高的灵敏度，可以探查脓肿形态，包膜连续性以及肝脏实质增强情况，并且区分肝包膜结核与临近肝包膜的腹膜结核［23］。

本研究仍存在一定的局限性：首先，由于肺部和肠道气体对超声成像的干扰，超声诊断结核型肝包膜脓肿的准确性较低。其次，仅有少数患者经超声穿刺和病理证实。后续将继续收集相关数据深入分析，并且增加穿刺样本量以证实研究结果，规范超声描述。

综上所述，结核型肝包膜脓肿超声表现具有一定特征，多发生与右肝膈顶包膜处，病灶呈梭形，常伴有结核性腹膜炎病史。对于临床怀疑患有结核型肝包膜脓肿的患者，超声是进行诊断和随访的常用影像学检查。

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（编辑：熊一凡）