3.0T磁共振扩散加权成像指导下不同腹腔镜手术时机治疗盆腔脓肿的疗效分析

摘要：目的 "分析3.0T磁共振扩散加权成像（MRI-DWI）指导下不同腹腔镜手术时机治疗盆腔脓肿的疗效。方法 "本院2020年1月～2023年6月收治的60例盆腔脓肿患者按随机数字表法分为对照组（n=30）与观察组（n=30）。对照组抗生素治疗1～7 d内行MRI-DWI检查，对MRI-DWI诊断为急性盆腔脓肿患者开展腹腔镜手术；观察组抗生素治疗7～14 d内行MRI-DWI检查，诊断为慢性盆腔脓肿患者开展腹腔镜手术。比较2组腹腔镜下组织病生理表现、临床治愈率、输卵管切除率、手术情况及随访期内输卵管畅通率、盆腔炎复发率。结果 "2组患者无中转开腹病例；术前MRI分期与腹腔镜下所见一致，两组治愈率均为100%，术中输卵管切除率无统计学意义（Pgt;0.05）；观察组手术时间、术后排气时间短于对照组，术中出血量、并发症发生率低于对照组（Plt;0.05）；观察组输卵管畅通率高于对照组，盆腔炎复发率低于对照组（Plt;0.05）。结论 "3.0 T MRI-DWI用于妇科盆腔脓肿手术时机选择具有一定临床价值，且术前抗生素治疗后经MRI-DWI判定为慢性盆腔脓肿的患者腹腔镜手术疗效更佳。

关键词：3.0T磁共振扩散加权成像；妇科盆腔脓肿；手术时机

Effects of 3.0T diffusion‑weighted magnetic resonance imaging guided laparoscopic surgery at different time in the treatment of pelvic abscess

ZHOU Li， SUN Jing

Department of Obstetrics and Gynecology， Suzhou First People's Hospital （Suzhou Branch of the Tenth People's Hospital Affiliated to Tongji University）， Suzhou 234000， China

Abstract： Objective To analyze the effects of 3.0T diffusion-weighted magnetic resonance imaging （MRI-DWI） guided laparoscopic surgery at different time in the treatment of pelvic abscess. Methods Sixty patients with pelvic abscess who were admitted to Suzhou First People's Hospital （Suzhou Branch of the Tenth People's Hospital Affiliated to Tongji University） from January 2020 to December 2023 were divided into the control group （n=30） and the observation group （n=30） using the random number table method. Patients in control group received MRI-DWI examination within 1-7 d of antibiotic therapy， and those with acute pelvic abscess confirmed by MRI-DWI were treated with laparoscopic surgery. Patients in observation group received MRI-DWI examination within 7-14 d of antibiotic therapy， and those with chronic pelvic abscess were treated with laparoscopic surgery. Laparoscopic histopathological manifestations， clinical cure rate， salpingectomy rate， operation， tubal patency rate during the follow-up period and recurrence rate of pelvic inflammatory disease were compared between the two groups. Results No conversion to laparotomy occurred in either group. Preoperative MRI staging was consistent with laparoscopic findings. The cure rate was 100% in both groups. There was no statistically significant difference in salpingectomy rate （Pgt;0.05）. Operation time， postoperative exhaust time， intraoperative blood loss and incidence of complications in observation group were significantly shorter or less than those in control group （Plt;0.05）. The tubal patency rate in observation group was significantly higher than that in control group and recurrence rate of pelvic inflammatory disease was significantly lower than that in control group （Plt;0.05）. Conclusion 3.0T MRI-DWI is helpful for selecting the timing of surgery for gynecological pelvic abscess. Laparoscopic surgery is more effective for patients with chronic pelvic abscess confirmed by MRI-DWI after antibiotic therapy.

Keywords： 3.0T diffusion-weighted magnetic resonance imaging; gynecological pelvic abscess; timing of surgery

腹腔镜手术治疗盆腔脓肿的临床获益已然明确，但在手术时机选择上仍尚无统一标准［1］。盆腔脓肿急性期组织粘连相对疏松，分离难度相对低，且对输卵管、卵巢等器官组织解剖构造的影响相对小，对有生育需求的患者或可提供更佳的生育预后；但急性期病灶组织充血水肿，易术中出血风险高、出血量大［2， 3］。盆腔脓肿慢性期，虽出血风险低，患者炎症反应控制、病灶病原菌清除效果更好，但受炎症反应影响，炎症吸收后的粘连为纤维素样粘连，分离难度大，且易引起厚壁脓肿，部分病变严重患者的输卵管或附件正常解剖形态受影响，切除患侧输卵管或附件影响生育功能，保留器官又易遗漏隐匿的感染灶，增加复发风险［4， 5］。因此对于盆腔脓肿患者，合适的手术时机至关重要。现阶段探究盆腔脓肿手术时机的研究并不罕见，其对手术时机的判定多依据患者临床症状、实验室指标指标，但此类患者病因繁杂、临床表现多样，单纯依据患者临床症状、实验室指标等评价易增加延迟诊断及治疗风险［6］。也有研究采用B超、CT等影像学辅助检查方式对盆腔脓肿进行影像学分析，但由于二者的组织分辨率及空间分辨率有限，结果不甚理想［7］。MRI具有多方位成像和软组织分辨率高等优势，可较好地显示脓肿的形态及信号特点，在妇科临床应用相对广泛［8］，有研究指出较常规MRI、扩散加权成像（DWI）及MRI增强扫描检查均可作为评价盆腔脓肿的有效方式，且与常规MRI比较，MRI-DWI效能更佳，与MRI增强扫描相当［9］，但其仅分析MRI-DWI的诊断分期价值，未基于MRI-DWI指导手术时机。既往少见针对性探究MRI指导盆腔脓肿手术时机的临床报道。本研究通过分析3.0T MRI-DWI在妇科盆腔脓肿手术时机选择中的应用价值，旨在为妇科盆腔脓肿手术时机的选择提供、治疗效果改善提供参考依据。具体报道如下。

1 "资料与方法

1.1 "一般资料

选择宿州市第一人民医院（同济大学附属第十人民医院宿州分院）2020年1月～2023年6月收治的60例盆腔脓肿患者作为研究对象，根据随机数字表法将其分为对照组（n=30）与观察组（n=30）。对照组年龄22～55（36.87±12.61）岁，均有性生活史，绝经3例，21有生育史，5例既往有宫腔手术史（包括流产史），体温37.27±3.01℃，B超所示包块大小4.37 cm×3.51 cm～13.25 cm×7.28 cm，白细胞计数（9.15±2.08）×109/L。观察组年龄18～55（37.01±10.22）岁，23例有性生活史，绝经1例，24例有生育史，8例既往有宫腔手术史（包括流产史），体温37.38±2.98 ℃，B超所示包块大小4.80 cm×4.21 cm～14.07 cm×7.28 cm、白细胞计数（8.97±2.10）×109/L。两组一般资料差异无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核（审批号：2019082）。

纳入标准：符合盆腔脓肿诊断标准，且经影像学确诊盆腔脓肿；治疗前均完善血培养、细菌培及药敏试验；知情研究内容并签署研究知情同意书。排除标准：脓肿破溃；脓肿破入腹腔；合并腹部肿瘤患者；合并盆腔脓肿以外的其他严重内外科或妇科疾病；有宫内节育器患者。

1.2 "方法

1.2.1 MRI检查方法 " MRI检查设备为GE公司的3.0T MRI，配备dS Anterior线圈，检查体位为仰卧位，体部线圈中心置于耻骨联合上5 cm，扫描髂峭上缘连线至耻骨联合，肿块形态较大患者则调整线圈中心至肿块中央，可适当扩大扫描范围；先行常规MRI平扫，采集T1 TFE序列、横断位T1WI、横断位T2WI TSE、T2WI矢状位TSE、T2WI冠状位TSE影像；再行DWI扫描，单次激发自旋回波-平面回波成像（SE-EPI）序列，精准频率反转恢复技术（SPAIR）脂肪抑制序列，TR/TE 1246 ms/76 ms，平面回波成像因子 84～118，SENSE加速因子2，视野320 mm×320 mm，矩阵256×256，信号平均次数10，层厚5.0 mm，层间距0.1 mm，b值取0、5 s/mm2和0、10 s/mm2，嘱患者扫描期间平稳呼吸。扫描结束后将数据上传至配套后处理中心进行后处理，依据DWI影像生成表观扩散系数（ADC）、指数化表观扩散系数（eADC）图，避开骨组织、钙化区域等设置感兴趣区域（ROI），对盆腔脓肿进行分期。

1.2.2 "治疗方法 " 对照组应用头孢西丁2 g+甲硝唑0.5 g，2次/d，治疗1～7 d内行MRI检查分期，对急性期盆腔脓肿患者开展腹腔镜手术。观察组参照对照组用药剂量，用药前取分泌物送检，待药敏实验结果明确后参照药敏实验结果予以敏感抗生素治疗，治疗7～14 d内行MRI检查并分期，依据分期结果对慢性盆腔脓肿患者开展腹腔镜手术。手术麻醉方式均为腰硬联合麻醉，自脐孔上1 cm切开皮肤及筋膜置入大Trocar，建立气腹后置入10 mm 0°腹腔镜（德国STORZ腹腔镜操作系统），对子宫、双侧卵巢、输卵管及盆腔等进行探查，于两侧麦氏点下方各切开5 mm置入小Trocar，术中气腹压力为12～14 mmHg，依据术中探查结果及患者生育需求行盆腔粘连松解、脓肿引流等操作以恢复盆腔正常解剖结构，放置透明质酸钠防止粘连。若术中需切除输卵管则采用双极电凝切除，切下组织置入自制标本袋，术后依据病情、药敏结果进行抗生素治疗，治疗时间5～7 d，并予以持续随访，随访时间≥6月，嘱门诊随访。

1.3 "观察指标

两组抗生素治疗时间及腹腔镜手术情况；两组术中腹腔镜下输卵管、子宫、附件及盆腔表面的病生理表现；临床症状、体征消失，影像学检查显示盆腔包块消失为治愈标准，统计两组治愈率及术中输卵管切除例数；手术情况：手术时间、术中失血量、术后排气时间及住院时间；并发症，包括术后感染、发热等；依据门诊随访记录统计随访期间输卵管堵塞情况，记录输卵管畅通率及盆腔炎复发率。

1.4 "统计学分析

采用SPSS25.0软件进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或连续校正χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 " 结果

2.1 "两组抗生素治疗情况及手术情况比较

对照组术前平均抗生素治疗时间为3.01±1.25 d，观察组为9.27±1.36 d，差异有统计学意义（Plt;0.05）。两组患者均顺利完成腹腔镜手术，未见中转开腹病例。

2.2 "术前MRI分期结果与术中腹腔镜表现比较

术前MRI分期结果与术中腹腔镜表现一致，Kappa值为1.000（表1）。

2.3 "两组临床疗效及输卵管切除率比较

两组治愈率均为100%；对照组1例无生育需求，术中切除单侧输卵管，观察组2例无生育需求术中切除单侧输卵管，输卵管切除率的差异无统计学意义（Pgt;0.05）。

2.4 "两组一般手术情况比较

两组住院时间的差异无统计学意义（Pgt;0.05），观察组手术时间、术后排气时间显著短于对照组，术中出血量显著低于对照组（Plt;0.05，表2）。

2.5 "两组术后并发症比较

观察组并发症发生率低于对照组（Plt;0.05，表3）。

2.6 "两组术后复发情况比较

两组随访时间的差异无统计学意义（Pgt;0.05），但观察组输卵管畅通率高于对照组（Plt;0.05），盆腔炎复发率低于对照组（Plt;0.05，表4）。

2.7 "影像资料

患者女，47岁，左下腹隐痛4年余，加重10 d，盆腔左侧囊状团块影，T2WI呈高信号，囊壁较厚，囊腔信号均匀（图1A）；增强后可见囊壁均匀明显强化，囊腔不强化（图1B～C）。

3 "讨论

腹腔镜在盆腔脓肿手术中所能发挥的临床优势也引起重视，并已逐渐成为盆腔脓肿手术治疗的金标准［10-15］。但当前临床对盆腔脓肿患者的手术时机选择存在争议。有研究者认为盆腔脓肿患者应当在急性期开展腹腔镜手术，指出急性期盆腔脓肿病变以炎性渗出常见，此时粘连相对疏松，钝性分离难度低，手术时间更短，且患者输卵管、卵巢或周围结缔组织正常解剖结构恢复相对容易，对生育的影响相对更轻；但急性期组织水肿严重、质地脆，出血风险高，且无论在止血或缝合操作过程中，均可能产生新创面，增加术中出血量，且炎症反应期炎性介质激活可引起凝血功能异常，同样导致出血增加［16-18］。也有研究者则认为对盆腔脓肿患者，应在抗生素治疗7～10 d后，炎症急性期缓解后开展腹腔镜手术，指出此时开展手术盆腔充血水肿明显减轻、炎症得以控制，手术损伤相对更小，术中出血量更少；但慢性期，患者急性期的炎性渗出液、纤维蛋白沉积导致组织致密粘连，分离难度更大，炎性渗出物还可经输卵管流入导致伞端闭锁、输卵管增厚等，影响器官正常解剖结构，增加术后输卵管复通减慢风险；另此类手术患者均为单纯抗生素治疗效果欠佳患者，长期炎症控制不佳也可能破坏卵巢功能，增加不孕风险［19， 20］。因此，对盆腔脓肿患者，如何准确评定腹腔镜手术时机意义重大。

影像学检查在盆腔脓肿的临床诊疗中发挥重要角色，超声仍是诊断盆腔脓肿的重要手段，但盆腔脓肿临床表现多样，超声特征缺乏特异性，另除却检查者技术水平，肥胖、胃肠道内气体也影响诊断效能［21， 22］。CT检查虽对病灶内气体敏感，但往往需通过增强扫描来提升组织对比度，在软组织分辨力上效能欠佳，从而影响诊断评估效能［23， 24］。DWI是基于布朗运动成像的MRI成像方式，其大视野冠状面扫描、图像具背景抑制特点更利于病灶检出［25， 26］。本研究中，对照组患者为急性期患者，盆腔脓肿病灶的主要成分为炎性细胞及炎性渗出物，黏度相对低，因此水分子扩散不受限，DWI表现为低信号，ADC值较高；此时腹腔镜下子宫、附件及盆腔表面红肿、有点状出血现象，炎性渗出物呈脓性；观察组为慢性期患者，炎性渗出物被吸收，脓肿粘稠度上升，水分子扩散受限，DWI则表现为高信号，ADC值则相对更低，部分患者可见脓腔壁及脓腔纤维化，DWI仍为高信号，ADC值进一步下降，此时腹腔镜下可见子宫、附件及盆腔表面红肿，但较对照组患者轻微，点状出血无对照组明显，炎性渗出物也明显减少。本研究显示，两组患者术前MRI分期结果与术中腹腔镜表现基本一致，Kappa值为1.000，提示MRI-DWI用于盆腔脓肿的术前分期指导具较高的评估效能。

进一步比较两组手术效果，两组患者均顺利完成腹腔镜手术，未见中转开腹病例，治愈率均为100%；提示无论盆腔脓肿患者处于急性亦或是慢性期，腹腔镜下盆腔脓肿手术均可有效缓解临床症状、体征，发挥充分的脓液引流效果，取得治疗获益。但本研究中观察组手术时间、术后排气时间更短，术中出血量更少、并发症发生率更低，分析或因观察组患者处于慢性期，此时组织充血水肿减轻、炎症相对急性期减轻，手术损伤更小，因此出血量更低、并发症更少、术后恢复更快有关。但既往研究认为慢性期开展腹腔镜手术受粘连分离困难等影响，手术时间可能相对更长［27， 28］，这与本研究存在差异。分析其原因，手术时间不仅与术中粘连分离耗时有关，与术者操作经验也有关，因此不同手术时机对盆腔脓肿患者手术时间的影响仍有探究空间。另外，本研究中两组总住院时间比较差异无统计学意义，提示术前延长抗生素治疗时长并未增加总住院时间。同时，观察组输卵管畅通率显著高于对照组，盆腔炎复发率显著低于对照组，提示基于MRI-DWI指导对慢性盆腔脓肿患者开展腹腔镜治疗可确保更高的输卵管畅通率及更低的盆腔炎复发风险。这与既往研究［17］的结论相反，其报道对盆腔脓肿患者早期开展腹腔镜手术的临床获益优于晚期腹腔镜手术及抗生素治疗。考虑本研究中3例因无生育需求切除输卵管，且有生育要求的盆腔脓肿患者，其所能获得的生育预后取决时发病时双侧输卵管的破坏程度［29］；另受试验设计影响，未能明确每例患者输卵管复通时间，加之随访时样本量较小，为单中心研究，因此笔者认为盆腔脓肿手术时机对输卵管畅通率的影响仍有探究空间。而盆腔炎复发的影响因素繁多，经期卫生不良、下生殖道感染或急性期治疗欠规范等均可能增加盆腔炎风险。但在临床工作中，受早期抗生素应用、疾病反复发作等多因素影响，即使急性期患者DWI也可能呈低信号，ADC值呈低值，盆腔脓肿患者的自然分期仍然欠清晰。因此，结合本研究结论，MRI-DWI指导下腹腔镜手术时机对盆腔脓肿患者治疗效果的影响，尤其是输卵管畅通率的影响，仍需开展大样本、多中心研究持续补充完善；另基于MRI-DWI的盆腔脓肿急慢性分期标准也仍有探究空间，拟将其作为下阶段研究目标，探究更可靠的盆腔脓肿MRI-DWI急慢性分期标准，为盆腔脓肿手术治疗患者的术前分期提供更可靠的临床参考。

综上所述，3.0T MRI-DWI用于妇科盆腔脓肿手术时机选择具有一定临床价值，盆腔脓肿患者或应接受充分抗生素治疗，待MRI提示为慢性盆腔脓肿后开展腹腔镜手术治疗，或能取得更佳的手术获益，术后并发症及盆腔炎复发风险更低，输卵管畅通率更高。

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（编辑：郎 "朗）