碘油子宫输卵管造影3种延迟摄片时间对比

摘要：目的" 探究罂粟乙碘油子宫输卵管造影（HSG）2 h、6 h延迟片对输卵管通畅度和盆腔粘连的诊断价值。方法" 选择2022年8月～2023年8月就诊于徐州市中心医院接受罂粟乙碘油HSG的86例女性不孕症患者，年龄30.30±4.59岁，不孕时间2.12±2.45年，孕次1.26±1.50次，产次0.43±0.56次；其中14例患者有盆腔炎性疾病病史，6例患者有子宫内膜异位症病史，9例患者有阑尾炎病史，19例患者有输卵管妊娠病史，11例患者有剖宫产手术史，17例患者有其他盆腔手术史。嘱患者在碘油HSG术后6 h内步行超6000步，将碘油HSG术后2 h、6 h延迟片与24 h延迟片相对比，采用Kappa检验评估其对输卵管通畅度和盆腔粘连诊断结果的一致性。以HSG术后24 h延迟片为参照，对2 h、6 h延迟片诊断结果进行混淆矩阵分析，将曲线下面积（AUC）作为首要评估指标，结合精确率、准确率、敏感度、特异度、F1值评估2 h及6 h延迟片的诊断价值。结果" 2 h与24 h延迟片对输卵管通畅度诊断结果一致性中等（Kappa=0.599，Plt;0.001），诊断效能中等（AUC=0.836）；6 h与24 h延迟片对输卵管通畅度诊断结果一致性较好（Kappa=0.934，Plt;0.001），诊断效能较高（AUC=0.979）。2 h与24 h延迟片对盆腔粘连程度诊断结果一致性较差（Kappa=0.374，Plt;0.001），诊断效能较低（AUC=0.670）；6 h与24 h延迟片对盆腔粘连程度诊断结果一致性较好（Kappa=0.780，Plt;0.001），诊断效能中等（AUC=0.870）。结论" 当罂粟乙碘油HSG术后6 h内步行超6000步时，6 h延迟片可以替代24 h延迟片进行输卵管通畅度及盆腔粘连程度的诊断，2 h延迟片暂不能替代24 h延迟片进行诊断。

关键词：子宫输卵管造影；延迟片；罂粟乙碘油；女性不孕症

Comparison of three delayed radiographs with iodized oil hysterosalpingography

ZHANG Ziqiu1， ZHANG Yumeng2， XIA Dandan2， NIAN Jingjing2， LIU Shengzhong1， LI Dechun1， 2

1The Affiliated Xuzhou Clinical College of Xuzhou Medical University， Xuzhou 221009， China; 2Department of Radiology， Xuzhou Central Hospital， Xuzhou 221009， China

Abstract： Objective To examine the diagnostic value of delayed radiographs taken at 2 h and 6 h after performing ethiodized poppyseed oil hysterosalpingography （HSG） to assess tubal patency and pelvic adhesion. Methods A total of 86 female infertility patients， with an average age of 30.30±4.59 years， an average duration of infertility of 2.12±2.45 years， an average number of pregnancies of 1.26±1.50， and an average number of deliveries of 0.43±0.56， were chosen from those who underwent HSG with ethiodized poppyseed oil at Xuzhou Central Hospital from August 2022 to August 2023. Out of the patients in the study， 14 had a history of pelvic inflammatory diseases， 6 had a history of endometrial conditions， 9 had a history of appendicitis， 19 had a history of tubal pregnancy， 11 had a history of caesarean delivery， and 17 had a history of other pelvic surgery. The patients were directed to walk a distance of at least 6000 steps within a time frame of 6 h following the HSG operation. The diagnostic consistency of tubal patency and pelvic adhesion was assessed by calculating Cohen's Kappa coefficient for the delayed radiographs taken at 2 h， 6 h， and 24 h. A confusion matrix was generated to analyze the diagnostic findings of the 2 h and 6 h delayed radiographs compared to the 24 h delayed radiographs. The key evaluation metric utilized was the area under the curve （AUC）， combined with accuracy， precision， sensitivity， specificity， and the F1-score， to assess the diagnostic value of delayed radiographs taken at 2 h and 6 h. Results The delayed radiographs taken at 2 h and 24 h intervals indicated a moderate level of consistency （Kappa=0.599， Plt;0.001） and a moderate capacity to diagnose tubal patency （AUC=0.836）. The evaluations conducted at 6 h and 24 h intervals demonstrated a high level of consistency （Kappa=0.934，" Plt;0.001） and excellent diagnostic capacity （AUC=0.979）. In the case of pelvic adhesion， the intervals of 2 h and 24 h showed a low level of consistency （Kappa=0.374，" Plt;0.001） and a lower ability to diagnose （AUC=0.670）. On the other hand， the intervals of 6 h and 24 h demonstrated a high level of consistency （Kappa=0.780， Plt;0.001） and moderate diagnostic efficacy （AUC=0.870）. Conclusion Patients who exceed 6000 steps within 6 h after receiving ethiodized poppyseed oil HSG can use the 6 h delayed radiographs instead of the 24 h delayed radiographs for diagnosing tubal patency and pelvic adhesion severity. However， the delayed radiographs taken at 2 h cannot adequately replace the delayed radiographs taken at 24 h in terms of diagnosing a condition.

Keywords： hysterosalpingography; delayed radiograph; ethiodized poppyseed oil; female infertility

子宫输卵管造影（HSG）是目前输卵管性不孕的首选诊断方法，可以评估子宫腔形态、输卵管通畅度及盆腔粘连情况［1-4］。常用HSG对比剂分为水溶性、脂溶性两类［5］。既往研究显示使用脂溶性对比剂可以提高HSG图像质量，暴露更多解剖学细节，从而更准确地评估宫颈、子宫、输卵管和盆腔情况［6］，更好地观察对比剂从输卵管伞端溢出情况［7］。对于患有排卵障碍或输卵管病变的女性不孕症患者，脂溶性对比剂能够对输卵管进行冲洗[8，9]，改善微环境状态，提高临床妊娠率［10-12］。此外，HSG术中使用脂溶性对比剂发生腹痛、阴道出血、甲状腺功能异常等不良反应发生率较低［13-15］，但由于其延迟片拍摄间隔时间较长，在国内应用尚不普遍。目前有研究表明，缩短碘油HSG延迟片拍摄时间具有一定可行性。但既往相关研究报道较少，并要求不孕女性在HSG术后步行数过多（HSG术后6 h内超12 000步）致患者依从性不好或尚未考虑运动因素；此外，目前还缺乏2 h延迟片对盆腔粘连情况的诊断价值评估［16-19］。本研究拟要求患者在碘油HSG术后6 h内步行超6000步，探究碘油HSG术后2 h、6 h延迟片对输卵管通畅度和盆腔粘连的诊断价值；通过降低对患者HSG术后运动干预要求，提高患者诊治的依从性，并评估2 h延迟片对盆腔粘连情况的诊断价值，探究在不影响诊断结果的前提下，缩短碘油HSG延迟片拍摄时间的可行性，以期缩短女性不孕患者就诊的时间成本，促进碘油HSG的推广应用，使女性不孕患者获得最大临床收益。

1" 资料与方法

1.1" 一般资料

选取2022年8月～2023年8月就诊于徐州市中心医院接受罂粟乙碘油HSG的女性不孕症患者100例。纳入标准：年龄20～45周岁；符合HSG适应症；签署临床试验知情同意书。排除标准：有HSG禁忌证；碘油无法通过任何一侧输卵管流入盆腔，从而无法对盆腔粘连程度进行诊断；未能按要求履行研究计划或要求中途退出试验者；研究者从医学角度判定患者不再适合继续试验。100例患者中，12例患者未见明确碘油从伞端溢出入盆腔，2例患者HSG术中间质显影终止试验，最终86例患者纳入统计，其中8例做过单侧输卵管切除术，共计164条输卵管。86例患者的年龄为30.30±4.59岁，不孕时间2.12±2.45年，孕次1.26±1.50次，产次0.43±0.56次。HSG术后6 h步行6000～20 401（9172.50±2669.64）步。患者中有盆腔炎性疾病病史14例（16.28%），子宫内膜异位症（内异症）病史6例（6.98%），阑尾炎病史9例（10.47%），输卵管妊娠病史19例（22.09%），剖宫产手术史11例（12.79%），其他盆腔手术史17例（19.77%）。本研究获得徐州市中心医院伦理委员会的批准（审批号：XZXY-LJ-20210526-112）。

1.2" 碘油HSG检查方法

HSG操作所用影像监测设备为西门子数字胃肠机（AXIOM Luminos dRF），导管为事达牌一次性双腔气囊导管（22 Fr，30 mL），对比剂为江苏恒瑞医药生产的罂粟乙碘油注射液（10 mL/支，含碘480 mg/mL），步数监控使用微信运动（腾讯）。

HSG术前，嘱患者排空膀胱，平躺于X线机检查床上，取膀胱截石位，造影前拍摄1张盆腔X线平片，常规消毒铺巾后，使用扩阴器充分暴露宫颈，经宫颈口置入造影导管，充盈球囊封闭子宫颈内口，以1 mL为单位，分次缓慢向宫腔内注入对比剂，分别摄取子宫充盈相、输卵管充盈相、输卵管溢出相，必要时嘱患者变换体位或改变造影导管位置，以便观测。HSG术后，嘱患者在术后6 h内步行步数不少于6000步，分别于HSG术后2 h（±0.25 h）、6 h（±0.5 h）、24 h（±1 h）拍摄延迟片。

1.3" 资料收集

收集患者HSG术后延迟片，由2位放射科医师采用双盲法独立随机分析碘油HSG图像，遵照拟定诊断标准分别对不同拍摄时间的延迟片结果作出输卵管通畅度和盆腔粘连的诊断，出现分歧时由第3位高年资放射科医师负责协商解决。

对双侧输卵管分别进行输卵管通畅度的诊断[3，4]（图1）：输卵管通畅（0级）：双侧输卵管均显影良好，盆腔对比剂弥散均匀；输卵管通而不畅（1级）：推注对比剂时有阻力，对比剂通过输卵管缓慢，延迟片输卵管可见少量对比剂残留，盆腔见少量对比剂弥散；输卵管梗阻：间质部梗阻，一侧或双侧输卵管不显影；峡部梗阻，梗阻近端的输卵管间质部及峡部显影，梗阻远端的输卵管不显影（间质部或峡部梗阻为2A级）；伞端梗阻，对比剂不能弥散入盆腔，同侧输卵管壶腹部积水扩张，延迟相病变输卵管内见对比剂残留，盆腔内无对比剂弥散（伞端梗阻或壶腹部积水为2B级）。

对盆腔粘连程度进行诊断［16］（图2）：未见明确盆腔粘连（0级），即延迟片可见盆腔内对比剂分布范围大且均匀；盆腔轻度粘连（1级），即延迟片显示盆腔内对比剂弥散范围较正常略小，分布尚均匀，仅局部内见小斑片影；盆腔中度粘连（2级），即延迟片见对比剂播散范围明显受限，呈片状团聚；盆腔重度粘连（3级），即延迟片见对比剂聚集于盆腔局部，无法向远处播散，呈团块样显影。

1.4" 统计学分析

采用R4.3.3进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以n（%）表示。以HSG术后24 h延迟片为参照，分别与2 h、6 h延迟片对比，通过Kappa检验评估诊断结果的一致性。Kappa值≥0.75表示一致性较好，Kappa值0.4～0.75表示一致性中等，Kappa值≤0.4表示一致性较差。同时，以HSG术后24 h延迟片为参照，利用混淆矩阵热力图将2 h、6 h延迟片对输卵管通畅度及盆腔粘连程度的诊断结果可视化，将ROC曲线下面积（AUC）作为首要评估指标，结合精确率、准确率、敏感度、特异度、F1值评估2 h、6 h延迟片的诊断价值。AUC=0.5，无诊断价值；0.5＜AUC≤0.7，诊断效能较低；0.7lt;AUC≤0.9，诊断效能中等；AUCgt;0.9，诊断效能较高。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1" 输卵管通畅度

2.1.1" 2 h与24 h延迟片" "2 h与24 h延迟片对输卵管通畅度诊断结果一致的有125例，不一致的有39例，两者诊断结论一致性中等（Kappa=0.599，Plt;0.001，图3A）。以HSG术后24 h延迟片为参照，2 h延迟片对输卵管通畅度诊断效能中等（AUC=0.836）；对于24 h延迟片诊断为输卵管通畅（0级）的输卵管，2 h延迟片对其诊断的准确率、敏感度、F1值分别为1.000、0.672、0.804；对于24 h延迟片诊断为间质部/峡部梗阻或伞端梗阻/壶腹部积水（2A级、2B级）的输卵管，2 h延迟片对其诊断的准确率、敏感度、F1值均为1.000（表1）。

2.1.2" 6 h与24 h延迟片" "6 h与24 h延迟片对输卵管通畅度诊断结果一致的有159例，不一致的有5例，两者诊断结论一致性较好（Kappa=0.934，Plt;0.001，图3B）。以HSG术后24 h延迟片为参照，6 h延迟片对输卵管通畅度诊断效能较高（AUC=0.979）；对于24 h延迟片诊断为输卵管通畅（0级）的输卵管，6 h延迟片对其诊断的准确率、敏感度、F1值分别为1.000、0.958、0.979；对于24 h延迟片诊断为间质部/峡部梗阻或伞端梗阻/壶腹部积水（2A级、2B级）的输卵管，6 h延迟片对其诊断的准确率、敏感度、F1值均为1.000（表1）。

2.2" 盆腔粘连程度

2.2.1" 2 h与24 h延迟片" "2 h与24 h延迟片对盆腔粘连程度诊断结果一致的有46例，诊断结果不一致的有40例，两者诊断结论一致性较差（Kappa=0.374，Plt;0.001，图3C）。以HSG术后24 h延迟片为参照，2 h延迟片对盆腔粘连程度诊断效能较低（AUC=0.670）；对于24 h延迟片诊断为未见明确盆腔粘连（0级）的患者，2 h延迟片对其诊断的准确率、敏感度、F1值分别为1.000、0.396、0.567（表2）。

2.2.2" 6 h与24 h延迟片" "6 h与24 h延迟片对盆腔粘连程度诊断结果一致的有74例，诊断结果不一致的有12例，两者诊断结论一致性较好（Kappa=0.780，Plt;0.001， 图3D）。以HSG术后24 h延迟片为参照，6 h延迟片对输卵管通畅度诊断效能中等（AUC=0.870）；对于24 h延迟片诊断为未见明确盆腔粘连（0级）的患者，6 h延迟片对其诊断的准确率、灵敏性、F1值分别为1.000、0.792、0.884（表2）。

3" 讨论

输卵管因素导致的不孕是女性不孕最常见的原因之一［20， 21］，HSG是目前评估输卵管通畅性的首选诊断方式［3， 4， 22］，常用的对比剂分为水溶性、脂溶性两类［5］。水溶性对比剂由于弥散快、易吸收，术后20 min延迟片即可达到诊断要求；脂溶性对比剂因弥散及吸收过程较慢，通常需拍摄24 h延迟片［3， 23］。相较于水溶性对比剂，脂溶性对比剂虽然增加患者就诊的时间经济成本，但其能够更好地显示子宫、输卵管的形态以及黏膜皱襞的情况，更好地观察对比剂从输卵管伞端溢出情况，还能提高临床妊娠率［8， 9， 24］。因此，探究缩短碘油HSG延迟片摄片时间是否可行对女性不孕症患者的诊断及预后方面具有重要意义。有学者发现碘油HSG术后4 h、6 h与24 h延迟片在诊断输卵管通畅度上具有高度一致性，但此研究仅纳入29例患者，且未考虑运动因素，研究结果可能存在偏倚［17］；也有研究发现碘油HSG术后2 h和24 h延迟片在输卵管粘连性病变的诊断上一致性一般，6 h和24 h延迟片诊断一致性较高，但此研究也未纳入运动因素［18］。本研究在既往研究的基础上纳入运动因素，对86例患者进行运动干预后发现，2 h与24 h延迟片对输卵管通畅度诊断结果一致性中等，准确性诊断效能中等；6 h与24 h延迟片对输卵管通畅度诊断结果一致性较好，准确性诊断效能较高。因此，缩短碘油HSG延迟片拍摄时间具有一定的可行性。

此外，盆腔粘连也是导致女性不孕的主要因素［25］。一方面，盆腔粘连可能导致输卵管阻塞或扭曲，从而影响受精和胚胎着床［26-28］；另一方面，它可能改变子宫的位置、形态及内环境状态，不利于精子上行或受精卵的植入［29， 30］。有学者将接受碘油HSG的100例患者随机分组并进行不同的运动干预，发现在碘油HSG术后6 h内步行数不少于12 000步时，6 h延迟片与24 h延迟片对盆腔粘连诊断一致性较高，但此研究运动干预要求较高，对于部分不愿或不适合大量运动的患者可行性受限［19］。本研究通过降低对患者HSG术后的运动干预强度，要求患者在碘油HSG术后6 h内步行超6000步，提高患者的依从性，降低对患者日常生活的影响。此外，既往研究尚未评估2 h延迟片对盆腔粘连情况的诊断价值，本研究增摄2 h、6 h延迟片，探究碘油HSG术后2 h、6 h延迟片对盆腔粘连的诊断价值，对既往研究进行补充。

本研究结果表明，当患者碘油HSG术后6 h内步行超6000步时，与24 h延迟片相比，2 h延迟片对输卵管通畅度诊断一致性中等、诊断效能中等，对盆腔粘连程度诊断一致性较差、诊断效能较低。一方面，输卵管腔内对比剂的排空、输卵管伞周及盆腔内对比剂的弥散需要时间，而碘油的排空、弥散速度相对缓慢，当延迟片拍摄时间过早时，可能导致假阳性率增高。另一方面，本研究要求患者在碘油HSG术后静坐留观1 h，以防止对比剂不良反应的发生，这可能导致患者2 h内运动步数较少，运动干预力度不够，对比剂未能在输卵管及盆腔内充分弥散，影响诊断结果。因此，暂不能以2 h延迟片替代24 h延迟片进行输卵管通畅度及盆腔粘连程度的诊断。但仔细研究混淆矩阵热力图及相关评估指标，发现2 h延迟片对诊断为通畅/梗阻的输卵管（0、2A、2B级）和未见明确盆腔粘连（0级）准确率均较高，均与24 h延迟片诊断结果一致。与24 h延迟片相比，6 h延迟片对输卵管通畅度诊断一致性较好、诊断效能较高，对盆腔粘连程度诊断一致性较好、诊断效能较高。其中5例输卵管在6 h延迟片上观察到输卵管走行区对比剂残留，但在24 h延迟片上未观察到，即这5例输卵管腔内对比剂排空速度稍慢，这是由于输卵管功能异常还是对比剂弥散时间不足仍需进一步研究，但无疑在6 h延迟片上能够暴露出24 h延迟片观察不到的细节。此外，6 h延迟片诊断为通畅/梗阻的输卵管（0、2A、2B级）和未见明确盆腔粘连（0级）均与24 h延迟片诊断结果一致。

本研究的局限性：本研究为单中心研究，研究周期1年，样本量相对较小；碘油HSG术后2 h运动步数未统计，需要完善实验设计探究碘油HSG术后2 h延迟片的诊断价值；6 h延迟片中观察到5例输卵管走行区对比剂残留，而在24 h延迟片上未观察到，需要进一步研究验证是由于输卵管功能异常还是对比剂弥散时间不足。未来还有必要进行前瞻性、多中心和大样本研究来验证目前的研究结果。

综上，当罂粟乙碘油HSG术后6 h内步行超6000步时，6 h延迟片可以替代24 h延迟片进行输卵管通畅度及盆腔粘连程度的诊断，且6 h延迟片上能够暴露出24 h延迟片观察不到的细节，如输卵管腔内对比剂排空速度减慢，提高碘油HSG的诊断效率。当2 h延迟片诊断输卵管通畅/梗阻、盆腔无粘连时，可以避免拍摄6 h、24 h延迟片；当2 h延迟片诊断输卵管通而不畅、盆腔粘连时，此时增摄6 h延迟片，若6 h延迟片诊断输卵管通畅/梗阻、盆腔无粘连时，可以避免拍摄24 h延迟片。根据患者不同的影像特征采取不同的拍摄方式，使患者尽快了解诊断结果，节约患者的时间和医疗资源，提高诊断效率，同时促进碘油HSG在女性不孕症筛查中的普及，使患者获得最大临床收益。

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