数字化钼靶X线与扩散加权成像联合动态对比增强对乳腺导管原位癌及浸润癌诊断的价值

摘要：目的" 探讨数字化钼靶X线（DM）与扩散加权成像（DWI）联合动态对比增强（DCE）对乳腺导管原位癌（DCIS）及浸润癌（IDC）诊断的价值。方法" 回顾性分析2021年1月～2022年12月在南方医科大学附属深圳市龙华区人民医院接受DM、DWI和DCE检查的49例乳腺癌患者的影像资料，根据病理结果将其分为DCIS组（n=20）和IDC组（n=29），比较两组在DM、DWI和DCE上的表现差异，计算各种影像学指标的诊断效能，采用Kappa检测评定诊断方法之间的一致性情况。结果" DCIS组与IDC组患者在钙化、肿块、弥散系数（ADC）、信号强度、内部强化情况、周围强化情况的差异有统计学意义（Plt;0.05）；DM检测出16例（80.00%）DCIS、25例（86.21%）IDC。DW检测出17例（85.00%）DCIS、27例（93.10%）IDC。DCE检测出18例（90.00%）DCIS、27例（93.10%）IDC。DM+DWI+DCE联合检测出19例（95.00%）DCIS、28例（96.55%）IDC。DM检查结果总符合率为83.67%，DWI检查结果总符合率为89.80%，DCE检查结果总符合率为91.84%。而DM+DWI+DCE联合检查的总符合率为95.92%，均高于DM、DWI、DCE单独检查的总符合率。Kappa一致性检验结果显示DM+DWI+DCE对DCIS与IDC的鉴别诊断具有良好的一致性（Plt;0.05）。结论" DM、DWI和DCE联合应用对乳腺DCIS和IDC的诊断具有较高的价值，能够提高对DCIS和IDC的鉴别效能，有助于指导临床治疗和预后评估。

关键字：导管原位癌；浸润癌；数字化钼靶X线；扩散加权成像；动态对比增强

Value of digital molybdenum target X‑ray and diffusion‑weighted imaging combined with dynamic contrast-enhanced imaging in the diagnosis of ductal carcinoma in situ and invasive carcinoma of the breast

KONG Danqing， DING Ling， LI Wenyan， YU Dafei， ZHANG Yuzhong

Department of Medical Imaging， The People's Hospital of Longhua， Shenzhen， Affiliated to Southern Medical University， Shenzhen 518109， China

Abstract： Objective To explore the value of digital mammography （DM） combined with diffusion-weighted imaging （DWI） and dynamic contrast-enhanced imaging （DCE） in the diagnosis of ductal carcinoma in situ （DCIS） and invasive ductal carcinoma （IDC）. Methods The imaging data of 49 patients with breast cancer who received DM， DWI and DCE examination in the People's Hospital of Longhua， Shenzhen， Affiliated to Southern Medical University from January 2021 to December 2022 was retrospectively analyzed. According to the pathological results， it was divided into DCIS group （n=20） and IDC group （n=29）. The differences in performance between the two groups on DM， DWI and DCE were compared， and the diagnostic efficacy of various imaging indicators was calculated. Kappa test was used to evaluate the consistency between diagnostic methods. Results The differences in calcification， mass， diffusion coefficient （ADC）， signal intensity， internal enhancement， and peripheral enhancement between the DCIS group and the IDC group were statistically significant （Plt;0.05）， DM detected 16 cases of DCIS and 25 IDC cases . DW detected 17 cases of DCIS and 27 IDC cases. DCE detected 18 cases of DCIS and 27 IDC cases. The combination of DM， DWI， and DCE detected 19 cases of DCIS and 28 IDC cases." The total compliance rate of DM examination results was 83.67%; The total compliance rate of DWI examination results was 89.80% the total compliance rate of DCE examination results was 91.84% the overall compliance rate of DM+DWI+DCE combined examination was 95.92%， which was higher than the overall compliance rate of DM， DWI and DCE alone examination. The Kappa consistency test results showed that DM+DWI+DCE had good consistency in the differential diagnosis of DCIS and IDC （Plt;0.05）. Conclusion The combined application of DM， DWI， and DCE has high value in the diagnosis of breast DCIS and IDC， which can improve the differential efficiency of DCIS and IDC， and help guide clinical treatment and prognosis evaluation.

Keywords： ductal carcinoma in situ; invasive ductal cancer; digital molybdenum target X‑ray; diffusion‑weighted imaging; dynamic contrast-enhanced imaging

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其临床重要性在于它的发病率高、预后差，治疗复杂［1-4］。乳腺癌的发展过程一般分为两个阶段：导管原位癌（DCIS）和浸润癌（IDC）［5］。DCIS是指乳腺导管内的癌细胞没有侵犯到周围的正常组织，而IDC是指癌细胞已经突破了导管壁，侵入到周围的脂肪或纤维组织，甚至淋巴结或远处器官［6］。DCIS和IDC的诊断和治疗方案有很大的差异，DCIS一般采用保乳手术或乳房切除术，且DCIS的预后一般很好，如治疗及时，可完全治愈［7］。而IDC则需要更加激进的手术或化疗，IDC的预后取决于多种因素，一般来说，早期发现和治疗的患者生存率较高，而晚期或转移性的患者生存率较低［8］。因此准确地区分DCIS和IDC对于乳腺癌的临床管理和预后评估具有重要的意义。

目前，乳腺癌的诊断主要依赖于影像学检查和病理活检。影像学检查包括数字化钼靶X线（DM）、扩散加权成像（DWI）和动态对比增强（DCE）等方法，单独使用时难以达到理想的诊断效果［9-13］，而三者联合检查有助于综合评估乳腺的形态学、血流动力学和分子生物学，从不同的角度显示乳腺癌的特征，提高诊断的敏感度和特异度，且可以准确显示乳腺癌的大小、位置、深度、边缘、内部结构和血管分布，为手术和治疗提供更多的信息。目前，在乳腺导管原位癌及浸润癌诊断上运用DM、DWI、DCE联合的研究还未见报道，将DM、DWI和DCE联合应用，综合分析其各自的优势和信息，可能对乳腺癌的诊断和鉴别诊断有更大的帮助。本研究旨在通过探讨DM、DWI和DCE联合应用对乳腺DCIS和IDC的诊断的价值，以期更加快捷地对乳腺癌进行诊断和鉴别诊断，为临床提供一种新的影像学诊断方法，以改善患者的预后效果。

1" 资料与方法

1.1" 一般资料

回顾性分析2021年1月～2022年12月在南方医科大学附属深圳市龙华区人民医院接受DM、DWI和DCE检查的49例乳腺癌患者的影像资料。纳入标准：女性患者；有完整的影像学资料和病理结果；没有接受过任何形式的乳腺癌治疗；没有其他乳腺疾病或并发症。排除标准：有严重的心肺功能不全或肾功能不全；对碘造影剂或钆造影剂过敏；有金属植入物或其他MRI禁忌证。根据病理检测结果，将患者分为DCIS组（n=20）和IDC组（n=29），病理图片（图1）。本研究经过伦理委员会批准，伦理批件号：龙华人医伦审（研）[2022]第（101）号，所有患者均签署了知情同意书。

1.2" 影像学检查

所有患者均在月经周期的第5～10天进行影像学检查，以减少乳腺的生理性变化的影响。DM检查采用GE Senographe Essential数字化钼靶X线机，按照标准的乳房压平和定位方法，分别进行乳房的正位和斜位投照，根据需要进行局部放大或切片投照。DWI和DCE检查采用飞利浦 Ingenia 3.0T MR扫描仪，选择双穴乳腺相控阵线圈，患者保持俯卧位，使乳房自然下垂在乳腺线圈内，DWI序列，扫描参数：重复时间12 500 ms，回波时间shortest，翻转角：90°；视野340 mm×196 mm，激励次数2次，层厚3 mm，层距0 mm。DCE采用快速乳腺容积成像序列（dyn_eTHRIVE），增强扫描：采用Gd-DTPA 对比剂，用高压注射器经静 脉注入，剂量0.12 mmoL/kg，注入流速3.0 mL/s，以相同流速生理盐水管完成增强扫描，对比剂注入后无间隔进行5个时相，图像采集每个时相扫描时间为54 s，1.2 mm层厚。所有的影像资料由2位有10年以上经验的影像学医师进行独立分析，如有分歧，由另一位高级专家进行仲裁。

1.3" 影像学评价

DM的分析主要参考美国乳腺影像报告和数据系统的标准，评估乳腺的密度、肿块的形态、边缘、密度、钙化等特征，以及乳腺的非肿块表现，如皮肤增厚、乳头回缩、乳腺小叶增生等。DWI的分析主要参考DWI和弥散系数（ADC）图，评估肿块的信号强度、ADC值、分布范围等特征，以及是否有水肿、坏死等表现。DCE的分析主要参考DCE图和时间-信号曲线（TIC），评估肿块的对比剂强化程度、增强峰值、强化类型、强化范围等特征，以及是否有乳腺内分泌样增强、乳头样增强等表现。对于每个检查方法，根据影像学特征，将肿块分为良性、可疑恶性和恶性3类，分别给予0、1、2分，将3种检查方法的分数相加，得到综合评分，以此作为诊断依据，综合评分≥3者判定为乳腺癌，综合评分lt;3者判定为非乳腺癌。

1.4" 统计学分析

采用SPSS25.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以n（%）表示。两组间计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。采用Kappa检测评定诊断方法之间的一致性情况。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1" DCIS组与IDC组患者临床特征

两组患者在年龄、月经状态、家族史、病灶分布、乳头改变、皮肤改变、淋巴结转移的差异无统计学意义（Pgt;0.05）；在钙化、肿块、ADC值、信号强度、内部强化情况、周围强化情况、TIC类型的差异有统计学意义（Plt;0.05，表1）。

2.2" DCIS组患者DM、DWI和DCE影像检查结果

DCIS组影像检查结果：双乳实质背景呈轻度强化。右乳内下象限约4点钟方向不规则形非肿块异常信号影，T1WI上呈低信号，T2WI压脂上略高信号，DWI呈高信号，增强后呈非肿块样强化，可见沿导管分布呈星芒状强化，边缘规整，病灶内部信号尚均匀，TIC曲线呈Ⅱ型，邻近皮下可见散在条片状长T2信号（图2）。

2.3" IDC组患者DM、DWI和DCE影像检查结果

IDC组影像检查结果：双乳实质背景呈轻度强化。右乳内下象限约4～6点方向见不规则肿块影，大小约29 mm×17 mm×27 mm，边界不清，T1WI上呈低信号，T2WI上略高信号，DWI高信号，ADC稍低信号，增强后边缘呈分叶状、并可见长短毛刺征，邻近皮肤局限性略牵拉，病灶内部信号尚均匀（图3）。

2.4" DM、DWI、DCE检查结果比较

DM检测出16例DCIS，检出率为80.00%；检测出25例IDC，检出率为86.21%。DW检测出17例DCIS，检出率为85.00%；检测出27例IDC，检出率为93.10%。DCE检测出18例DCIS，检出率为90.00%；检测出27例IDC，检出率为93.10%。DM+DWI+DCE联合检测出19例DCIS，检出率为95.00%；检测出28例IDC，检出率为96.55%（表2）。

2.5" DM、DWI、DCE检查结果总符合率比较

DM检查结果总符合率为83.67%（41/49），DWI检查结果总符合率为89.80%（44/49），DCE检查结果总符合率为91.84%（45/49）。而DM+DWI+DCE联合检查的总符合率为95.92%（47/49），高于DM、DWI、DCE单独检查的总符合率。

2.6" DM、DWI、DCE检查结果Kappa一致性比较

Kappa一致性检验结果显示，DM+DWI+DCE对DCIS与IDC的鉴别诊断具有良好一致性（Plt;0.001，表3）。

3" 讨论

DM、DWI和DCE联合使用可提高乳腺癌的检出率和诊断准确性。DM是乳腺癌筛查和诊断的常用方法，它可以显示乳腺的形态、密度、钙化等特征，尤其对早期乳腺癌微细钙化成像清晰，是检测早期乳腺癌的有效手段［14］。DWI是一种基于水分子扩散的磁共振成像技术，它可以反映组织的水分子位移偏离及扩散受限程度，从而区分乳腺的良恶性病变［15］。DWI可以显示乳腺癌的高信号，而正常乳腺组织和良性病变的信号较低［16］。DCE是一种利用对比剂增强的磁共振成像技术，它可以反映组织的血流动力学和代谢情况，从而评估乳腺的功能信息［17］。DCE可以显示乳腺癌的强化明显，而正常乳腺组织和良性病变的强化较弱［18］。

DM的主要优势是能够显示乳腺的微钙化，而微钙化是DCIS的重要征象之一［19］。本研究发现，DCIS组在DM上以钙化为主要表现75.00%，而IDC组以肿块为主要表现，占89.66%，两组在DM表现的差异有统计学意义，这与文献［20］报道一致。有研究表明，DCIS的钙化阳性率为60%～90%，而IDC的钙化阳性率为20%～40%［21］。DWI主要优势是能够反映组织的微观结构和代谢状态，而这些因素与肿瘤的恶性程度密切相关［22］。本研究发现，DCIS组在DWI上的平均ADC值为（0.98±0.15）×10-3 mm2/s，IDC组为（0.81±0.12）×10-3 mm2/s，两组在DWI上的ADC值差异有统计学意义，这说明IDC组的肿瘤细胞更为致密，水分子的扩散受到更大的限制，而DCIS组的肿瘤细胞相对较为稀疏，水分子的扩散较为自由。这与既往文献［23-24］报道一致，既往研究所得DCIS的ADC值为（1.02±0.18）×10-3 mm2/s，IDC的ADC值为（0.85±0.16）×10-3 mm2/s，两者差异有统计学意义。DCE主要优势是能够显示乳腺的三维结构和血管的形态和功能，而这些因素与肿瘤的血供和侵袭性密切相关［25］。本研究发现，两组在DCE上信号强度的差异有统计学意义，这说明IDC组的肿瘤血管更为丰富和异常，造成更大的信号强度增强，而DCIS组的肿瘤血管相对较少和正常，造成较小的信号强度增强，这与既往研究［26］结果一致。本研究还发现，DCIS组的肿块在DCE上的TIC类型一般为I型或II型，而IDC组的肿块为II型或III型，两组在DCE上的TIC类型上有统计学差异。研究表明，DCIS的TIC多为持续上升型或平台型，而IDC的TIC多为平台型或洗脱型［27］，本研究结果与其一致。

本研究进一步将DM、DWI、DCE 3种检测方法进行联合，结果显示其检出率、总符合率及Kappa一致性检验均高于DM、DWI和DCE的单独检测，说明三者联合检具有较高的诊断效能，更加有利于区分DCIS与IDC，其联合检测可能为临床上提供诊断依据。因此，本研究发现DM、DWI和DCE三者联合诊断乳腺癌的优势为：可以综合评估乳腺的形态学、血流动力学和分子生物学，提高诊断的敏感度和特异度；可以准确显示乳腺癌的大小、位置、深度、边缘、内部结构和血管分布，为手术和治疗提供更多的信息。既往研究大多采用单一的或者仅为两者联合的检测方法对乳腺癌进行鉴别诊断，本研究将DM、DWI和DCE三者进行联合，使DM、DWI和DCE三者进行优势互补，与既往对比，大大提高了对乳腺癌的诊断效能，更有助于临床的决策和治疗。

综上所述，DM、DWI和DCE联合应用对乳腺DCIS和IDC的诊断具有较高的价值，能够提高对DCIS和IDC的鉴别效能，有助于指导临床治疗和预后评估。本研究也存在一些局限，如样本量较小、回顾性分析、缺乏其他影像学方法的对照等，可在后续的研究中加大样本采集，进一步验证本研究所得出的结果，完善统计学分析。后续亦需注重其他影像学方法对于乳腺癌诊断及鉴别诊断的应用，使对乳腺癌的诊断及鉴别诊断更加准确、方便、快捷，以致达到改善患者预后的效果。

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（编辑：熊一凡）

基金项目：深圳市龙华区医疗卫生机构区级科研项目（2022163）

作者简介：孔丹青，主治医师，E-mail： ci63279844@163.com

通信作者：张玉忠，博士，主任医师，E-mail： 1090237421@qq.com