调神解郁联合刺法对脑卒中后抑郁伴焦虑共病认知功能的应用效果

【摘要】 目的 观察分析调神解郁联合小刺法对脑卒中后抑郁伴焦虑共病患者认知功能的作用。方法 选择2023年1-12月北京市密云区中医医院收治的100例脑卒中患者，根据组间基线资料均衡可比的原则，随机数字表法分为观察组、对照组各50例。两组患者均给予脑卒中常规基础治疗及常规认知康复训练；在此基础上，观察组采用调神解郁针刺法联合小醒脑针刺法治疗，对照组采用口服氟哌噻吨美利曲辛片治疗。治疗2周后，比较两组汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、日常活动能力指数（BI）评分、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分、神经精神科问卷（NPI）评分、Rivermead行为记忆量表（RBMT）评分、执行缺陷综合征行为学评价测试（BADS）评分。结果 两组患者治疗后，HAMD、HAMA、NIHSS、NPI评分均较治疗前下降，而BI、MoCA、BADS、RBMT评分均较治疗前升高；但观察组患者的HAMD、HAMA、NIHSS、NPI评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；而BI、MoCA 、BADS、RBMT评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 调神解郁联合针刺法能明显促进脑卒中后神经功能恢复、提高活动能力、改善认知功能及精神行为评分，可促进卒中后总体康复进程。

【关键词】 脑卒中；卒中后焦虑抑郁共病；调神解郁针刺法；焦虑；抑郁；认知功能

中图分类号 R743.3 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2024）19--05

脑卒中是具有高发病率、病死率和致残率的常见神经系统疾病，卒中后的抑郁、焦虑、睡眠障碍等发生率达75%，国内脑卒中后抑郁伴焦虑共病（PSCAD）发病率可达40.69%，PSCAD对卒中患者的神经系统功能恢复有严重的负面影响，可增加死亡率、致残率[1-3]。研究发现，卒中后认知功能障碍发生率高达69.8%，干预可提高患者生活质量及整体康复进程 [4-5]。临床多选用抗焦虑、抑郁等精神类药物治疗卒中后精神症状，但药物不良反应较多，增加认知功能下降、死亡等严重不良事件的风险[6]。小醒脑针刺法是治疗卒中的常用针法；调神解郁针刺法治疗焦虑、抑郁、睡眠障碍等效果显著[7]。本研究联合应用两种针法治疗脑卒中后抑郁伴焦虑共病患者，观察对患者认知功能的影响，结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2023年1-12月北京市密云区中医医院收治的100例脑卒中患者，根据组间基线资料均衡可比的原则，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各50例。观察组男27例，女23例；年龄36～80岁，平均49.46±12.31岁；病程6～15d，平均7.95±3.54d。对照组男24例，女26例；年龄38～79岁，平均51.72±11.92岁；病程7～14d，平均8.23±4.18d。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过；患者对研究知情且均自愿参与。

（1）纳入标准：患者需符合《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》脑卒中诊断标准[8]，且符合《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》[9]中的器质性抑郁、焦虑的诊断标准，其中汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分≥14分、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分≥20分；蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分18～25分，符合轻度认知功能障碍的诊断标准[10]；年龄35～80岁；自愿参加且依从性良好。

（2）排除标准：治疗药物过敏；不接受针刺治疗；合并肿瘤、心力衰竭、肾功能衰竭、感染等严重系统性疾病者；明确诊断癫痫或精神类疾病者；严重认知功能障碍；存在意识障碍者。

（3）剔除、脱落标准：治疗过程中配合较差者；治疗中出现卒中并发症，如吸入性肺炎、癫痫等；出现严重过敏、不良反应者。

1.2 治疗方法

两组患者均给予脑卒中基础治疗（改善循环、抗血小板聚集、降脂、控制血压、降血糖、降颅压等）及常规认知功能康复训练（注意力、计算力、记忆力等训练）。

1.2.1 对照组 给予氟哌噻吨美利曲辛片（丹麦灵北制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20130126，0.5mg：10mg×20片）口服，每日上午、中午各1片，连续治疗2周。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予联合针刺法治疗，每天治疗2次，连续治疗2周。小醒脑针刺法选穴：上星、百会、印堂、内关（双侧）、三阴交（双侧），针刺方法按照小醒脑针刺标准手法执行[11]：①刺入印堂穴皮下后以轻雀啄泻法，眼球湿润为度；②由上星穴透刺百会穴，针柄旋转90°后以120～160次/min转速1min；③直刺内关，进针0.5～1.0寸，提插捻转泻法1min。沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺三阴交，进针1.0～1.5寸，以提插补法，以下肢抽动3次为度。调神解郁针刺法：选穴大陵（双侧）、神门（双侧）、四神聪。针刺方法：大陵、神门直刺0.3～0.5寸，均匀提插捻转，针刺四神聪向百会穴方向平刺0.5～1.0寸，留针30min。

1.3 观察指标

（1）HAMD评分：采用0～4分的5级评分法评价抑郁状态严重程度，0分：无；1分：轻度；2分：中度；3分：重度；4分：很重；部分项目采用0～2分的3级评分法，0分：无；1分：轻微；2分：明显症状。总分0～8分正常，9～19分可能存在抑郁，20～34分明确存在抑郁，≥35分为严重抑郁。分数越低表明抑郁症状越轻。

（2）HAMA评分：采用5级评分法，0分：无症状；1分：轻；2分：中等；3分：重；4分：极重。总分＜7分，没有焦虑；7～13分，可能有焦虑；14～20分，肯定有焦虑；21～28分，明显焦虑；总分≥29分，可能为严重焦虑。

（3）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：评分0～42分，0～1分：正常；2～4分：轻度卒中；5～15分：中度卒中；16～20分：中-重度卒中；21～42分：重度卒中，分数越高表明神经功能缺损越严重。

（4）日常活动能力指数（BI）评分：根据需要他人帮助程度分为0、5、10、15分，总分为100分，总分＜20分提示生活完全需要帮助；20～40分，需要很大帮助，41～60需要帮助，≥61分提示生活基本可以自理，得分越高，代表日常的能力越强，依赖性越小。

（5）MoCA评分：总分30分，＜24分为认知功能障碍，20～24分为轻度认知功能障碍，16～19分为中度，＜16分为重度，分数越高表示认知功能越好。

（6）神经精神科问卷（NPI）评分：NPI-1评价患者精神行为症状，评分为0～144分，NPI-2为护理者苦恼分级评分，评分为0～60分，分数越高表明精神行为症状越严重。

（7）Rivermead行为记忆量表（RBMT）评分：用于评价记忆能力，包括记姓和名、记所藏物品、记约定、图片再认、故事即时回忆等11个项目，满分12分，记住姓1分，记住姓名2分，均记不住0分；其余各项记住1分，未记住0分，评分越高表示记忆力越好。

（8）执行缺陷综合征行为学评价测试（BADS）：用于评价执行功能，包括动作计划、转换卡片、时间判断、动物园分布图、找钥匙和修订六元素共6个项目，采用0～4分的5级评分法，分数越高代表执行功能越好。

（9）疗效判定：治疗2周后评价疗效。根据治疗前后NIHSS、MoCA、HAMD、HAMA平均分下降率制定疗效标准[NIHSS评分下降率（A）=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%，MoCA评分下降率（B）=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%，HAMD评分下降率（C）=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%，HAMA评分下降率（D）=（治疗前评分－治疗后评分）/治疗前评分×100%。]，（A+B+C+D）/4≥80%为临床控制；50%～＜80%为显效；20%～＜50%为有效；＜20%为无效。总有效率=（临床控制+显效+有效）例数/观察例数×100%

1.4 数据分析

数据应用SPSS 26.0软件进行统计学处理。正态分布的计量资料以“±s”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算率，组间率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗过程中，观察组患者中脱落1例，总有效率91.8%；对照组患者中脱落2例，总有效率81.3%；观察组的总有效率高于对照组，但组间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者HAMD、HAMA、NIHSS、BI评分比较

治疗前，两组患者的HAMD、HAMA、NIHSS、BI评分差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者HAMD、HAMA、NIHSS评分较治疗前均下降，而BI评分较治疗前均升高；组间比较，观察组患者的HAMD、HAMA、NIHSS评分低于对照组，而BI评分则高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者MoCA、RBMT评分比较

治疗前，两组患者的MoCA、RBMT评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的MoCA、RBMT评分较治疗前均升高，但观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者NPI两项评分比较

治疗前，两组患者的NPI评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的NPI-1、NPI-2评分较治疗前均下降，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 两组患者BADS各项评分比较

治疗前，两组患者的BADS各指标评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的BADS评分各项较治疗前均升高，并且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

《素问·脉要精微论》云“头者，精明之府”，卒中后头失精明则脑主神明功能异常，即脑神失常，基本病机为脑神受扰[11]。卒中后认知功能障碍，属“健忘”“呆病”等范畴，基本病机为髓海失养。卒中后髓海失养、清明受扰则出现智力减退、思维混乱、反应迟钝、记忆力下降、烦躁易怒、焦虑不安、忧郁悲伤、情绪低落、夜卧难寐等，临床中脑卒中后认知功能障碍多表现为或伴上述症状。调神解郁针刺法取穴四神聪，《太平圣惠方》云针刺四神聪可“理头风目眩，狂乱风痫”。本穴位处督脉上，督脉从脑户入络脑，下为髓海，故具良好的健脑益智，调神宁神之功。针刺四神聪可调整大脑皮质功能失调，常用于治疗癫痫、失眠、遗尿等病症。大陵穴属手厥阴心包经，是“十三鬼穴”之一，常用于精神情志障碍的治疗，具有宁心安神、和营通络、宽胸和胃之功效。神门穴属手少阴心经之俞穴、原穴，针刺神门具有宁心安神、醒脑启窍的功效，是治疗神志疾病的要穴[12]。调神解郁针刺法具有调畅情志、镇静安神的功效，能够改善卒中患者紧张、抑郁、烦躁、寐差等症状。四神聪有镇静安神、醒脑益智之效。针刺四神聪可调节大脑皮质的兴奋和抑制，增加脑血管血流量、清除自由基、改善脑部代谢，抑制并延缓神经元凋亡、缩小脑梗死体积[13-14]。针刺神门能增加大脑皮质受体表达及提高神经生长因子水平，能激活认知、语言相关大脑功能区，亦能够特异性激活情绪调节区域，故针刺神门可改善卒中后认知功能及精神情志障碍[13]。针刺大陵、神门可激活控制认知及情志功能的大脑功能区，这些区域所属功能均属于中医情志、神志范畴[15]。石学敏院士拟定的醒脑开窍针法具有严格的操作要求，针刺顺序、手法量学等规范操作对疾病的改善及非规范操作引起的治疗效果差异已得到临床及相关检验指标的证实，已被普遍应用于卒中的治疗。本研究将2种针刺方法结合起来应用，能够达到促进患者躯体、心理整体恢复的目的。

本研究结果提示，治疗后观察组患者的NIHSS评分明显下降、BI指数明显提高，且优于对照组；两组患者的HAMD、HAMA评分均较治疗前下降，说明2种治疗方式均可有效改善抑郁、焦虑，但针刺治疗的效果明显优于对照组。NPI量表结果提示观察者应用联合针刺法能明显降低患者精神行为评分，改善患者精神异常行为。HAMD、HAMA、NPI评分能综合反映患者的精神心理及精神行为，综合3个量表说明联合针刺法改善患者总体精神异常疗效显著。PSCAD患者多伴有不同程度认知功能下降，导致日常活动能力下降，研究结果提示，MoCA评分、RBMT评分、BADS评分观察组优于对照组，说明脑卒中后在基础治疗同时针对性应用调神解郁针刺法联合小醒脑针刺法能明显改善患者认知功能、记忆力及执行功能，从而起到改善患者日常活动能力的临床作用。

综上所述，调神解郁针刺法联合小醒脑针刺法治疗脑卒中疗效确切，可明显改善患者的精神心理及精神行为，可显著改善日常活动能力和生活质量，促进神经系统功能恢复，提高综合治疗效果，促进卒中康复进程。

4 参考文献

[1] 邬刚，战丽萍，安明顺，等.脑梗死急性期使用丁苯酞注射液对患者脑血流灌注和认知功能的影响[J]. 中国卒中杂志，2018，13（9）：938-943.

[2] 宋长艳．自拟舒郁汤治疗气血瘀滞型中风后抑郁症临床研究[J]1efbc1f4f41995841742be327a41475b.光明中医，2019，34（19）：2990-2991．

[3] 王宁群，李宗信，黄小波，等.脑梗死后焦虑抑郁共病患者的临床特征[J].中国康复理论与实践，2009，15（5）：455-457.

[4] Liao Xl，Zuo Lj，Zhang N，et al.The occurrence and longitudinal changes of cognitive impairment after acute ischemic stroke[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2020，16： 807-814.

[5] 李雨峰，邓靖洁，彭博，等.脑梗死患者认知功能障碍与日常生活能力的相关性研究[J].实用医院临床杂志，2014，9（11）：33-35.

[6] 鲁喜悦，黎明全，李涛，等.健脾益肾化浊方对轻、中度血管性痴呆患者认知功能及精神行为症状的影响[J].中医学报，2023，38（10）：2222-2227.

[7] 郭桥.调神解郁针刺法联合小醒脑针刺法治疗脑卒中后焦虑抑郁共病临床研究[J].新中医，2023，55（8）：172-178.

[8] 中华医学会神经病学分会编.中国脑血管病诊治指南与共识[M].北京：人民卫生出版社，2016：2-10.

[9] 中华医学会精神科分会.CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准[M].3版.济南：山东科学技术出版社，2001：87-90.

[10] 中国痴呆与认知功能障碍诊治指南写作组，中国医师协会神经内科医师分会认知功能障碍疾病专业委员会.2018中国痴呆与认知功能障碍诊治指南（五）：轻度认知功能障碍的诊断与治疗[J].中华医学杂志，2018，98（17）：1294- 1301.

[11] 张博，宋磊，马堆贤.精神障碍“从神论治”针刺康复思路探析[J].中医药通报，2022，21（12）：49-51.

[12] 王聪，许文琳，姜硕，等.《针灸大成》神门穴临床应用规律浅析[J]. 浙江中西医结合杂志，2021，31（12）：1164-1167.

[13] 刘振华，王世军. 针刺四神聪、百会对失眠大鼠脑组织钟基因及氨基酸类神经递质表达的影响[J].中国老年学杂志，2015，35（21）：6067-6069.

[14] 高邈，凌波，覃旭. 电针百会和四神聪对缺血再灌注损伤模型鼠学习记忆能力及细胞凋亡的影响[J].世界中医药，2021，16（8）：1226-1230.

[15] 李贞晶，孙忠人，孙臣义，等.神门、大陵针刺效应特异性探讨[J]. 中国针灸，2012，32（4）：325-328.

[2024-05-29收稿]

基金项目：北京市密云区（唐启盛）名中医工作室建设项目；北京市密云区中医医院（北京中医药大学第三附属医院密云院区）院级课题一般项目（编号：KJY2023-001））

作者单位：101500 北京市密云区中医医院（北京中医药大学第三附属医院密云院区）脑病科

*通讯作者