针刺类技术在围手术期镇痛方面的应用

【摘要】 针灸在我国医学中由来已久，并不断发展，衍生成为一种包含不同技术的大类别，其中包括电针、耳针、经皮穴位电刺激等方法。国内外医学工作者将其结合进入现代手术中，发挥了镇静镇痛、减少麻药用量、减轻术后恶心呕吐等作用。许多临床研究证明，针刺类技术在镇痛方面具有明显的效果，并且由于其简便、无成瘾、不良反应少的特点，针刺类技术逐渐被许多医学工作者所青睐；而越来越多的基础实验也揭示了其神经电生理与分子生物学方面的机制，因此，这种作用机制多样、效果确切的技术，为今后临床镇痛提供了新的可行思路。现总结针刺类技术在临床上对于围手术期患者的镇痛作用。

【关键词】 针刺；围手术期；镇痛；中医学

中图分类号 R614 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2024）19--04

针刺类的麻醉技术从诞生以来，经历了多个阶段，从20世纪50年代兴起的针刺麻醉（acupuncture anesthsia，AA），到韩济生[1]院士提出的针刺辅助麻醉（acupuncture-assisted anesthsia，AAA），再到现在衍生出的针刺类相关治疗技术如电针、耳针、经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）等，医学界逐渐丰富了对针刺类麻醉技术的认识，对其在手术与麻醉中的作用也逐渐有了更加完善的理解，使针刺类治疗的技术逐渐与围手术期治疗相结合。目前，国内外普遍认为围手术期针刺类治疗的效果，主要体现在减少术前焦虑的镇静作用、增强术中的镇痛效果、减轻术后疼痛、缩短麻醉药用量和麻醉复苏时间、减少术后恶心呕吐（posto-perative nausea and vomiting，PONV）等[2-4]。其中，围手术期镇痛是针刺类技术应用最为广泛的方面。

1 针刺类技术发挥镇痛作用的机制

针刺类技术产生作用的基础理论始于中医针灸学，而后在诸多学者对于针刺类技术的基础研究中得到发展。其机制理论大体可以分为分子生物学方面与神经电生理方面。

在分子生物学方面，具有奠基意义的是韩济生院士及其团队[5]所发现的针刺使人类痛阈提升以及β-内啡肽释放，而低频和高频的电针刺激则会选择性地刺激脑啡肽和强啡肽的释放，以此达到临床可观察到的镇痛效果。Wu等[6]则探究了电针通过调节基底外侧杏仁核的不同多巴胺受体来缓解慢性神经性疼痛引起的焦虑样行为。Zhang等[7]的研究则认为电针通过外周、脊髓和脊髓上机制激活多种生物活性化学物质来阻断疼痛，其使外周伤害感受器脱敏并减少外周和脊髓中的促炎细胞因子，以及血清素和去甲肾上腺素，其减少脊髓N-甲基-d-天冬氨酸受体亚基GluN 1磷酸化。Ning等[8]的动物研究则聚焦于外周的镇痛物质“脂联素”（adiponectin，APN），发现电针对敲除了脂联素相关基因的小鼠的镇痛效果大为减少，而之后进行APN鞘内注射则可以恢复电针的镇痛作用。此外，该团队用免疫荧光染色进一步发现电针通过血液循环增加了脊髓APN的累积，并借助APN/AdipoR2介导的AMPK通路，抑制脊髓中APN受体（AdipoR1/2）的siRNA产生镇痛作用，这是电针串联起外周和脊髓的镇痛作用的新机制。

在神经电生理方面，Xiang等[9]的基础实验通过建立小鼠的炎性疼痛模型，探究了电针对于背根神经节（dorsal root ganglion，DRG）或脊髓背角（spinal cord doral horn，SCDH）中的 P2X3受体表达的调节，减少疼痛的超敏反应，以达到缓解疼痛的目的。Liu等[10]通过动物实验揭示了电针驱动迷走神经-肾上腺轴的神经解剖学基础，即低强度电针刺激通过前动力蛋白受体2-环化重组酶（PROKR2-Cre）标记的感觉神经元来激活迷走神经-肾上腺轴；高强度电针刺激却可以驱动交感神经反射，产生独立于迷走神经的抗炎作用。

由此而见，虽尚不能说针刺技术的终极谜底已被揭开，但经过国内外不同团队的研究，针刺技术的理论机制已逐渐祛魅，可以大概得出一个初步的认识：针刺技术减轻疼痛的机制离不开人体中以内啡肽、5-羟色胺为代表的神经递质的生成，以及交感神经与副交感神经的参与。韩济生[4]院士基于诸多研究也提出了一个涉及到丘脑、大脑皮层、中脑边缘系统以及各种神经递质的“针刺镇痛假设图”，对此后关于针刺技术镇痛机制进行了一定的方向上的指导。

2 不同的针刺类技术在镇痛方面的应用

目前在临床上较为常用的针刺类技术包含手捻针、电针、耳针、TEAS。而这些针刺技术都是在中国传统针灸技术上发展而来，其基础的理论大部分来自于《黄帝内经》《针灸甲乙经》等中国传统医学理论，在经过现代医学的取精去糟之后，彼此的继承发展之间又有些许差异。

2.1 手捻针

手捻针是中国传统针灸的直接继承者，也是最早用于针刺类麻醉的技术[4]，因为其确切的疗效得到了国际医学界以美国国立卫生研究院（national institutes of health，NIH）为首的医学机构的认可[11]。一篇20年的综述总结分析了针灸在不同种类慢性疼痛中的镇痛表现，以偏头痛、纤维肌痛为最佳，其次在下背痛（即腰痛）、颈部痛中也有不错的疗效，而腹部痛则由于样本量和偏倚问题，无法得出准确判断[12]。而在一篇22年的综述经过荟萃分析则认为，腹部、脊柱、妇科手术患者同样能受益，不仅仅是在镇痛方面，还包括减少麻药用量、减少PONV等方面[13]。手捻针所表现出的镇痛等一系列的临床作用，是观察研究其衍生技术的基石以及衡量衍生技术疗效的标尺。

2.2 电针

电针起源自手捻针，最初设计的目的，是以不同频率的电流刺激来模拟手捻的效果。因此，相对而言更加简便的电针在临床上广受青睐，许多研究也以电针来代替手捻针。

在针对慢性疼痛这一方面，电针表现出了较被认可的疗效。一篇关于针灸和电针在治疗慢性颈部疼痛的有效性的荟萃分析认为，针灸和电针均体现出了一定的疗效，且电针疗效更好[14]，但由于纳入的研究具有很高的偏倚风险和不精确性，尚不能得出确凿无疑的可靠结论，未来尚需要设计更好的大规模研究。而在关于电针强度对膝骨关节炎患者慢性疼痛的影响的临床试验中，研究者认为在至少进行电针治疗2周的情况下，电针确实改善了膝骨关节炎的慢性疼痛，并且强电针（＞2mA）效果明显优于弱电针（＜0.5mA）与假电针（非穴位）[15]。一篇JAMA Oncol的研究则认为，电针在针对癌症幸存者的后遗痛（以慢性骨骼肌肉疼痛为主）之中，表现出了具有临床意义的镇痛效果[16]。斯坦福大学进行的一个关于电针与假电针对慢性腰痛的临床试验对121例饱受慢性腰痛的受试者进行了对照研究，其主要研究结局是慢性腰痛的疼痛程度、次要结局是下腰痛量表（roland-morris disability questionnaire，RMDQ）的变化[17]。此项研究的结论是电针与假电针在主要结局上差异无统计学意义，但是在次要结局RMDQ量表评分上，电针组有明显的改善。研究团队发现白色人种的疼痛评分和RMDQ评分改善较少，剔除此类离群值后，治疗效果在疼痛评分和RMDQ评分上变得显著。研究团队认为此项实验在一定程度上反映了人种和认知对电针疗效也存在一定影响，同时或许是数据收集和分析的限制，电针改善疼痛的效果虽没有统计学意义，但也不能由此否认。

而在以围手术期疼痛为代表的急性疼痛方面，电针的疗效则尚有一定争论。一篇23年的临床研究以接受内镜鼻窦手术（endoscopic sinus surgery，ESS）的患者为研究对象，分析了电针组和假电针组共62例患者，接受从手术当天开始的持续4d的治疗，最后得出电针能够缓解ESS术后疼痛的主要结局，并能改善术中血压心率、麻醉苏醒速度、围手术期恢复质量的次要结局[18]。在一篇关于电针治疗开胸术后疼痛的荟萃分析中，研究者纳入了24项随机对照实验，得出依据现有研究，电针也许可以对开胸术患者提供有益的、安全的止痛治疗[19]，但由于整体数据的质量良莠不齐，其安全性和疗效性仍需要再研究。

2.3 耳针

耳针的发源在目前有2种说法，其一是耳针源于中国传统针灸，最早于《灵枢》便有“取耳间青脉以去其掣”的记载，之后更有《千金要方》将其发扬。其二是源于20世纪50年代法国医生Pual Nogier开发的耳针理论，是基于内脏器官能在耳朵上有映射而发明的一种“耳穴地图”理论[20]。

关于耳针在镇痛方面的效果，Alimi等[21]发表了一篇关于耳针治疗癌痛的随机、盲法、对照实验，他们创造性地使用了在耳廓上测量电位的方法来确定进行耳针的点位，而非机械性地依照耳穴理论来进行耳针点位选取，最后得出耳针能够减轻癌痛程度的主要结果，此外，研究者在讨论中提出，耳穴选取不一定是标准化的，更需要的是根据个体情况进行差异化的选取。Mao等[16]关于癌症幸存者的慢性骨骼肌肉疼痛的研究认为，耳针和电针同样可以减轻疼痛，但由于其不良事件更多，相比于电针，耳针并不能表现出非劣效性。一篇关于分析耳针控制术后疼痛的文章总结了9篇符合筛选标准的临床研究，以疼痛强度和镇痛需求为主要结局指标，最后分析者认为耳针减少术后疼痛的证据是有希望的[22]。但是，虽然这些临床试验中7篇都能达到Jadad量表3分及3分以上，却没有任何一篇能达到最高的5分，因此仅根据目前的研究，耳针能够减少疼痛并不是足够令人信服的。Usichenko等[23]进行了关于耳针控制膝关节镜术后疼痛的随机对照试验，他们将120例患者分为耳针组（61例）和假耳针组（59例），为了符合伦理学要求，他们使用了布洛芬对患者进行补救镇痛，以使患者达到相似的视觉模拟疼痛评分，并以布洛芬的剂量为主要结局，结果发现，耳针组的布洛芬需求量明显小于假耳针组，以此侧面反映了耳针能够缓解膝关节镜术后疼痛的作用。Vas等[24]研究了耳针对下背部和骨盆后带妊娠相关疼痛的影响，对多中心的220名孕妇进行随机对照研究，发现耳针组的患者其疼痛评分和RMDQ评分均小于对照组，得出耳针结合标准产科护理可显著减轻孕妇腰椎和盆腔疼痛的结论。

耳针及其理论虽然已出现相当长的一段时间，但由于其基础机制的不明确，无论是中医相关的理论[25]，还是基于现代医技的胚胎学假说、耳的强神经支配以及耳反射等理论[26-27]，都不足以完全解释耳针的作用机制。耳针真正被临床贯彻应用，尚有很长的一段距离。

2.4 TEAS

TEAS最早来源于电针与经皮电刺激的结合，也是一种代表性的中西医结合技术。电针的理论基于中医传统的穴位理论，而经皮电刺激的理论则来源于Melzack和Wall在1965年提出的闸门控制理论。韩济生团队在动物实验中验证了纳洛酮既可以抑制低频率电针的作用，也可以抑制低频率TEAS的作用，以此进一步证明了电针与TEAS的镇痛效果相似[28]。而TEAS以其简便的操作、更高的安全性，更受到临床的青睐。

一项研究对100例下腹部妇科手术的患者进行了对照试验，将她们随机分入对照组、低频电刺激组、高频电刺激组、混合交替频率电刺激组4个组。最终得出结果，低频电刺激组、高频电刺激组、混合交替频率电刺激组的吗啡需求量均小于对照组，证明电刺激有镇痛效果，进一步分析数据，得出2～100Hz的交替频率镇痛效果明显优于单独2Hz或单独100Hz的频率[29]。Zhang等[30]一项关于TEAS预处理对非卧床乳腺手术后恢复质量的前瞻性随机对照试验，以TEAS处理双侧合谷穴（LI4）、双侧内关穴（PC6）、双侧足三里（ST36），发现可以明显降低此类患者的术后疼痛评分，并且减少患者恶心、呕吐等不良反应，加速患者的恢复和出院。Tu等[31]使用TEAS对输尿管镜碎石术后镇痛效果进行了随机对照研究，单独使用TEAS作为术后镇痛方式，在达不到足够镇痛效果时使用曲马多作为补救镇痛措施。实验结果显示，使用TEAS的患者疼痛评分明显降低，消耗曲马多的剂量也明显减少。Lu等[32]一项术前TEAS减轻乳房切除术后的慢性疼痛的随机对照试验，患者在术前接受了30min单穴位、联合穴位的电刺激或者假刺激，以术后6个月慢性疼痛发生率为主要结局，最终发现联合穴位电刺激患者的慢性疼痛发生率显著低于其他组。

TEAS已经得到了国内外广泛认可，但如何发展出TEAS的临床优势，找到它最能使患者受益的地方，才是现今研究者们亟需解决的问题。

3 对针刺技术未来发展的展望

针刺技术是基于中国的传统医学文化发展出来的独特技术，如何发展出针刺技术的独特优势，以达到其临床上的不可取代性，这是一大难点。目前这一难点的解决途径，可以聚焦于疼痛的多维度调控[33]、围手术期康复质量2个方面。

疼痛本身是基于客观机体上组织损伤或者潜在损伤的一种主观感觉，这就意味着，疼痛不仅仅受致痛物质、神经通路等客观生理机制的调控，它还受到主观情感、情绪的影响。因此，既要从客观生理机制上减轻疼痛，也要从主观感觉上调节疼痛。针刺技术的优势也体现于此，不仅可以调节内啡肽等生物分子，还可以缓解患者主观上的焦虑、抑郁等感知情绪，不仅让患者得到客观上疼痛的减轻，还能让其主观不愉快感觉得到缓解，以达到“疼痛-情绪-认知”的多维度的疼痛调控。

围手术期康复质量依托于患者的疼痛评分、不良事件等主观体验与客观事件。针刺技术可以在一定程度上对这些方面同时进行改善，无论是其镇痛效果还是减少PONV，都能帮助患者改善围手术期康复质量，以达到舒适、安全的围手术期体验。目前已有研究开始关注针刺技术对患者早期下床时间、出院时间的影响，还需要更多类似的研究进行验证。

相信不久的将来，针刺类技术一定可以发展出其独特的优势，真正广泛走入临床，成为围手术期治疗患者的一种有效手段。

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[2024-06-03收稿]

作者单位：130021 吉林省长春市，吉林大学第一医院

*通讯作者