上海市精神科住院医师规范化培训10年回顾与思考

摘 要 2014年国家全面启动了住院医师规范化培训（以下简称住培）工作，至今已满10年。本文系统回顾了上海市精神卫生中心精神科住培10年的工作情况，总结了住培管理的经验，思考并分析了当前精神科住培面临的挑战。

关键词 精神科住院医师 住院医师规范化培训 培训基地建设

中图分类号：G71； R192.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2024）15-0015-04

引用本文 张云， 方华， 吴彦. 上海市精神科住院医师规范化培训10年回顾与思考[J]. 上海医药， 2024， 45（15）： 15-18； 22.

基金项目：上海市自然科学基金项目（19ZR1445000）

A ten-year review and reflection on standardized training for psychiatric resident physicians in Shanghai

ZHANG Yun， FANG Hua， WU Yan

（Shanghai Mental Health Center， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT The Chinese government thoroughly launched the program of standardized training for resident physicians in 2014， which has been lasted for more than ten years. This article systematically reviews the practice of psychiatric residency training in the Shanghai Mental Health Center in past ten years， summarizes the experience of management and analyzes the current challenges faced.

KEY WORDS psychiatric resident physicians； standardized training for resident physicians； training base construction

精神医学是临床医学的一个重要组成部分。随着社会发展和进步，人们对精神卫生服务的需求日益凸显。但研究显示，对于作为精神卫生服务提供者的精神科医师，各国普遍存在数量及培训不足的问题[1-5]，远远不能满足人们的实际需求。住院医师规范化培训（以下简称住培）是培养合格医师的有效途径。精神科住培是壮大精神卫生人才队伍、提高精神科医疗水平和服务质量的有力举措。上海市精神卫生中心（以下简称精卫中心）自1988年开始精神科住培工作[6]，是国内较早开展精神科住培的医院。精卫中心于2014年成为国家首批住培基地，2020年又成为国家精神科重点专业基地。精卫中心承担着大量精神科住培工作，在精神科住培领域取得了一定成绩。本文介绍精卫中心自2014年成为国家精神科住培基地以来的住培实践，以期为国家优化精神科住培发展策略提供参考。

1 近10年精神科住培学员招录、就业情况

1.1 精神科住培学员招录情况

2014—2023年参加精卫中心住培的学员数共计为452人（表1），招生规模起初维持在三四十人，2018年增加明显，此后基本维持在50人左右。学员中有男性122人（26.99%），女性330人（73.01%），女性学员数明显更多。入站时学历为本科的有162人（35.84%），为硕士研究生的有119人（26.33%），为博士研究生的有66人（14.60%）。此外，还有105人（23.23%）是以学位衔接身分参加住培的，即以本科学历入站，经3年住培并达到相应的考核要求，出站时获得硕士学位。从学员来源上看，学位衔接和硕士、博士学员数逐年增加，说明精神科住培生源质量在持续提高。

上海市在全国率先开展了“行业内社会人”的住培模式[7]，故精卫中心招录的住培学员出站后还需再次就业。但精卫中心发挥国家住培基地的引领和帮扶作用，每年接受的由政府统一安排的外省市委托培训或者对口支援学员，这些学员完成培训后回到原派出单位工作，不涉及就业问题。每年的住培学员都有一些中途退出者，但退出者数总体上呈逐年减少趋势，说明精神科人才流失情况已有所改善。

1.2 精神科住培学员就业情况

精神科住培时间为3年，部分硕博士学员符合条件可减免培训年限，另有延期补考等情况，故同一年出站的住培学员他们的入站年份可能不同。近10年出站学员的出站时就业登记情况见图1。

2014—2023年精卫中心住培学员中共有344人出站，其中仅9.01%的学员进入药企就业、接受更高学历教育或出国等，余下90.99%的学员都选择在医疗系统就业，以在本市区级精神卫生机构就业的占比最高（50.00%），说明出站学员主要下沉到了基层。这些出站学员来自不同的医学院校，经过统一的住培，成为理论功底扎实、专业技能过硬的临床医师，部分已成长为所在科室或者医院的骨干，这充分展示了住培的效果。住培学员“行业内社会人”的身分也使精卫中心能为本市和外省市各级医疗机构持续输送合格的精神卫生人才。

2 精神科住培的过程管理

2.1 健全组织管理体系

为落实好住培管理责任，有效开展住培工作，建立清晰的医院层面、职能部门层面、住培基地层面3级管理模式[8]至关重要。其中，在医院层面，成立由院长、分管副院长、医疗副院长、职能部门负责人组成的毕业后医学教育委员会，定期召开会议讨论住培相关议题，建立微信工作群，对住培工作实时作出决策；在职能部门层面，形成以教学科为统筹部门，医务科、人事科、后勤保障科、信息科通力合作的格局，确保能够及时解决住培过程中出现的问题。作为三级精神卫生专科医院，开展精神科住培的难点在于如何搭建住培基地教学小组。为此，精卫中心根据《住院医师规范化培训基地标准（2022年版）》和《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）》，以落实教学小组的职责为目标，构建了基地主任（院长）—教学主任（起引领作用的资深带教老师）—教学秘书（年轻的教学骨干）—各病房带教骨干（病房负责人）模式，这一模式的优势是职责分工明确，旨在充分发挥每一管理层级的作用以服务于住培工作。精卫中心精神科住培的三级管理架构示意图见图2。

2.2 强化带教激励机制，提高带教老师的带教能力

带教老师是年轻住培学员的专业引路人，住培师资建设至关重要。为此，精卫中心制定了《临床带教老师绩效考核指标体系》，共包括6个Ⅰ类指标，17个Ⅱ类指标。按照考核指标，精卫中心每半年对所有的带教病房进行1次系统的评测，并将相关结果记录在案，汇总形成带教绩效考评成绩。考评结果不仅直接与临床带教费的发放挂钩，而且作为科室绩效考评的组成部分（占8%），影响整个科室的绩效。精卫中心还将带教考评结果纳入医院绩效管理，与岗位聘用、职称晋升挂钩。

2.3 设置住培学员实训课程

精卫中心于2018年开始建设临床实训中心，在住培基地教学小组的支持下，凝练出一套特色鲜明的针对精神科临床技能的住培学员实训课程。课程分为3个阶段：第1年期主要集中于执业医师资格考试项目和临床基本技能训练，课程内容包括执业医师资格考试项目培训、心电图和医学影像阅读、病史采集、病历书写、医患沟通技能、专业量表评估等；第2年期主要集中于精神科基础技能训练，课程内容包括精神科门急诊处理，谵妄、自杀/自伤、木僵、违拗、拒食等情况处理，着重临床思维的培养；第3年期主要集中于精神科综合能力训练，采用基于案例的教学法进行精神科典型案例的分享和讨论。课程按照住培学员岗位胜任力要求分层推进。此外，精卫中心还形成了实训课程持续改进机制，每轮课程开展中和结束后都会进行满意度调查，调查结果汇总反馈至实训团队，后者召开年度实训课程总结会，讨论并形成课程调整的建设性建议，以使实训课程内容更加契合住培学员的需求。

2.4 建设全过程信息化平台

住培信息化管理系统对于医院管理者有事半功倍之效[9]。精卫中心于2018年开始建设住培信息化平台，针对精神科住培特点，设置了以下5个功能模块。①学员、师资管理模块：实时跟进学员的轮转走向；实现师资动态管理，为学员安排一对一的带教老师；汇总带教工作量等。②考核管理模块：实现线上学员出科考核，将学员出科申请—带教老师审批评价—管理部门审批—通知考核安排—线上理论知识考核—临床技能考核的线上评分—考核成绩发放这一系列流程串联起来，形成线上学员出科考核流程闭环。③教学活动管理模块：将从教学活动的线上发布、通知、签到、记录到反馈评价完整地搬到线上，实现教学活动记录无纸化，并起到规范教学活动的作用。④360°评价模块：穿插在学员出科申请流程中，由带教老师、护理人员、管理人员对学员进行评价，通过数据整合分析后可全面了解学员在轮转病房中的表现，评价结果与评优挂钩。⑤线上教学模块：线上发布课程安排，并监控学员学习进度，学习结束后收集学员的课程评价，安排考核。住培信息化管理系统的建设需要较长时间，前期投入较多，后期将成为住培过程管理的一个必不可少的工具。

2.5 融入人文、思政教育

“医学是人学，医道重温度。”相较于其他临床学科，精神病学具有特殊性，突出体现在其理论基础和临床实践都有浓厚的人文特性[10]。作为医师临床实践的起点，住培正是学员职业观形成阶段，故在精神科住培中开展人文、思政教育非常必要。为此，精卫中心进行了多维度的探索：首先，构建具有精神科特色的人文、思政课程体系。管理部门在学员进入住培基地教育中开设了职业素养、人文情怀、医患沟通、心理调适、精神科高年资住院医师经验分享、精神科专家“传帮带”等课程。其次，人文、思政教育主要由一线带教老师担负。管理部门定期开展针对带教老师的人文、思政课程专项培训，鼓励带教老师立足本学科，发掘能体现本学科特色的人文、思政元素并融入日常临床带教工作。再次，沟通技能在精神科医师诊断和病例讨论方面作用显著[11]。在学员出科考核、年度考核中融入人文指标，对学员接诊过程中的医患沟通技能进行评估，考核、评估学员接诊过程中的人文素养，包括能否倾听患者的声音、尊重患者的需求。最后，依托医院文化品牌建设，如精卫中心目前比较成熟的“600号系列丛书”“600号画廊”“600号文创”等文化品牌，让学员感知作为精神科医师的职业荣誉感和自豪感。

3 精神科住培工作面临的挑战

3.1 如何进一步扩充精神科住培队伍

尽管精卫中心精神科住培招录人数在稳步增加，生源质量也在持续改善，但精神卫生人才供需仍不匹配。以上海市为例，各用人单位求贤若渴，有的学员能收到多家单位的录用函，精神卫生人才供不应求。不过，相较于其他临床学科，精神科属于弱势学科[12]，虽然住培学员就业前景较好，但较多学员未将精神科作为首选，故还需进一步扩充精神科住培队伍。为此，我们建议：①“关口”前移，医学院校设立精神卫生专业；②进一步加大对精神科的政策支持力度，增加财政补贴力度，保障精神科医师的收入，并在培养、就业和职称晋升方面给予适当的倾斜；③提升精神科住培学员的职业认同感，精神科不仅要吸引人才，更要能留住人才。有研究提示，可通过开设职业生涯规划课程、开展高质量规范化培训等措施，坚定住培学员走精神科医师之路的信心[13]。

3.2 住培中如何凸显“会看病”

精神科住培应当以“会看病”为第一目标[10]。精神科疾病病因复杂、临床症状多样，可采用的有效辅助检查手段较其他临床学科少，诊断和治疗更多地需要依靠医师的医患沟通技能和临床经验，而这些都离不开一点一滴的积累。从统计结果看，精卫中心精神科住培学员出站后半数在区级精神卫生机构就业。但目前精神科尚未正式纳入国家专科医师规范化培训试点专业范围[14]，故这些学员出站就业后需马上承担独立处理患者病情的职责，这对他们的临床综合能力是一个极大考验。因此，在精神科住培内容的设置上，除了紧扣《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版） 精神科培训细则》要求的病种和技能外，还须关注学员出站就业后的技能需求，如在实训课程中开设无抽搐电痉挛治疗、重复经颅磁刺激等课程，突出临床思维教学，在门急诊开设教学门诊，增加临床技能培训的时间和比重，创造更多实际锻炼的机会，手把手地传授住院医师技能，为他们进入工作岗位单独面对病患打好基础。

3.3 如何协调联合培训

精神卫生专科医院的住培一般需要在联合培训医院完成部分科室（如神经内科、心内科、内分泌科、消化科、急诊科）的轮转，而不同医院的住培管理方式不同，住培内容、考核标准、评分分制、所用信息化系统等不尽相同，如何保证院内外住培的同质化是一个必须考虑的现实问题。精卫中心的做法是：首先，与联合培训医院签订协议，进一步明确住培内容和考核要求、学员待遇和责任等；其次，管理部门定期调研，收集、分析学员在联合培训过程中遇到的问题，以及对带教老师的管理、培训内容和考核标准等的意见，并及时与联合培训医院管理部门进行沟通；最后，建立住培基地与联合培训医院联合培训工作的督导与反馈机制，定期与联合培训医院管理部门、带教老师进行面对面的交流，传递精神科住培带教的要求，同时及时处理联合培训过程中出现的问题。

4 结语

“今天的住培质量，就是明天的医疗质量”[15]。精卫中心将继续发挥国家精神科住培基地的作用，以高质量、高水平的带教能力，整合临床、科研、教学优势，为有志于在精神卫生领域发展的青年医生构筑职业发展的坚实基础，同时积极探索契合住院医师需求并具有自己特色的精神科住培模式。

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