精神科住院医师规范化培训分层递进教学模式的构建与实施

摘 要 目的：探究分层递进教学模式在精神科住院医师规范化培训（以下简称住培）中的应用价值。方法：从住培教学目标、内容、过程和考核等方面进行分层递进教学设置，并以住培医师通过执业医师资格考试和出站考核来评估分层递进教学的效果。结果：分层递进教学组住培医师的执业医师资格考试和出站考核通过率均高于传统教学组，其中两组住培医师的执业医师资格考试通过率有显著差异（P<0.05）。结论：分层递进教学模式有利于精神科住培，能够提高住培质量。

关键词 分层递进教学模式 住院医师规范化培训 精神科住院医师

中图分类号：G712； R192.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2024）15-0011-04

引用本文 张莉， 金志兴， 吴海苏， 等. 精神科住院医师规范化培训分层递进教学模式的构建与实施[J]. 上海医药， 2024， 45（15）： 11-14.

基金项目：上海市自然科学基金项目（19ZR1445000）；上海交通大学“交大之星”计划医工交叉研究基金资助项目（YG2021QN135）

Construction and implementation of hierarchical and progressive teaching mode for the standardized training of psychiatric resident physicians

ZHANG Li， JIN Zhixing， WU Haisu， WU Yan

（Shanghai Mental Health Center， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of hierarchical and progressive teaching mode in the standardized training of psychiatric resident physicians. Methods： Through the hierarchical training of teaching objectives， content， process and examination， the effect of the hierarchical and progressive training was evaluated through the examination of licensed doctors and the outbound examination of resident physicians. Results： The passing rate of the medical practitioner exam and the final exam of the standardized training of psychiatric resident physicians in the progressive teaching group was higher than that in the traditional teaching group， and there was a significant difference in the passing rate of the medical practitioner examination （P<0.05）. Conclusion： The hierarchical and progressive teaching mode is beneficial to the standardized training of psychiatric resident physicians and can improve the quality of residential training， which is worthy of further popularization and research.

KEY WORDS hierarchical and progressive teaching mode； standardized training of resident physicians； psychiatric resident physicians

2014年8月，原国家卫生和计划生育委员会发布了《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》和《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》，我国住院医师规范化培训（以下简称住培）制度建设正式开启[1]。经过10年实践，住培制度建设已从初步的探索阶段进入了高质量的内涵建设阶段。

但精神科住培仍存在带教形式单一，高、低年期的住培医师承担同样的临床工作、培训课程类同、考核标准一样等问题，这不利于培养具备6大核心胜任力的临床医师。2022年8月，中国医师协会《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）》中提出了分层递进的教学模式，这种教学模式可以帮助不同起点、素质和能力的住培医师共同成长，解决带教老师带教任务重的难题，使不同层次的住培医师在3年住培期内都能获得高质量的培训。内科[2]、全科[3]、妇产科[4]、儿科[5]、重症医学科[6]、神经内科[7]、眼科[8]和风湿免疫科[9]等专科的住培实践表明，分层递进教学模式可显著提升住培医师的临床胜任力。上海市精神卫生中心近年来也在不断探索分层递进教学模式在精神科住培中的具体应用方式和方法，并取得了良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

上海市精神卫生中心自2020年初开始在精神科住培中逐步实施分层递进教学，故以2020年8月进入培训基地的住培医师为分层递进教学组，2016年8月进入培训基地的住培医师为传统教学组。为了避免平时考核人为的选择偏倚，选择执业医师资格考试和出站考核通过率作为两种教学模式的评价指标。

1.2 分层递进教学的实施

1.2.1 教学目标、要求和内容的分层

教学目标的分层是从战略角度明确教学的方向，提出需要达到的目标。《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）》中提出的住培目的是：培养6大核心胜任力，强调住院医师综合能力的提升。分层递进教学可细化住培目标，使住培医师知晓每一个培训阶段自己需要达到什么样的学习效果，不至于学习没有主次，学习效率低下。精神科住培第1年期的教学重点是基础知识、理论和技能，故第1年期的前9个月住培医师轮转于与精神科相关的内科，其中神经内科和急诊科各3个月、心内科2个月、内分泌科/消化内科1个月；后3个月轮转于精神科。住培第2和第3年期的教学重点是专业能力、临床思维能力、带教科研等综合能力的提升，所以住培医师主要轮转于普通精神科（9个月）、精神科轻症病房（6个月）、专病病房（3个月）、门诊（3个月）。精神科住培分层递进教学的目标、要求和内容等详见表1。

1.2.2 教学方法的分层

精神科住培医师需要掌握的内容包括基础理论和实际操作，故住培课程形式也分成传统课堂讲授和操作训练课程。鉴于在线学习的便利性和有效性[10]，上海市精神卫生中心已将有些课程录制成了视频，并放于医学教学中心网站，供住培医师在线学习。所有住培课程都按照不同住培阶段需要掌握的内容进行了分层设计，课程表会提前发布，要求需要掌握该课程内容的本阶段住培医师必须参加学习，也欢迎自愿学习的其他阶段住培医师参加。

住培教学的质量与带教老师的带教水平息息相关，所以上海市精神卫生中心对带教老师都进行了分层递进教学的培训，重点强调了即使在同一课程中也要按照住培医师水平的不同进行分层带教，并定期开展教学督导，以持续提升教学水平。

以教学查房为例，教学要求第1年期住培医师掌握病史书写、辅助检查结果解读、体检，第2年期住培医师能够独立初步诊断并开具进一步检查和治疗的医嘱，第3年期住培医师具备多方位的鉴别诊断、解决治疗中的难点、处理可能的不良反应的能力，相应的教学方法为：让第1年期住培医师汇报病史，进行体检；第2年期住培医师进行初步诊断，提出进一步检查、治疗的方案；第3年期住培医师指出前两者遗漏的地方，以及后续治疗过程中可能出现的困难和解决方案。带教老师负责引导住培医师完成任务并及时对住培医师的完成情况作出评价。

1.2.3 教学考核的分层

教学考核也根据不同阶段的住培医师进行了分层设计。对住培医师进行考核时，可以采用同一份病历或同一个“标准化”患者，但考核的重点及评分侧重点则根据教学目标与要求而有所不同。以精神检查为例，对第1年期住培医师的考核重点放在症状学理解上，第2年期住培医师的考核重点为临床分析能力，第3年期住培医师的考核重点是医患沟通技巧。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对研究数据进行统计学分析，比较分层递进教学组和传统教学组住培医师的执业医师资格考试和出站考核通过率。两组样本均值的比较采用曼-惠特尼U检验，通过率的比较采用χ2检验，P<0.05提示差异具有统计学意义。

2 结果

分层递进教学组和传统教学组住培医师的学历都在本科及以上，性别、学历方面没有显著差异，但分层递进教学组的执业医师资格考试和出站考核通过率都高于传统教学组，其中执业医师资格考试通过率的差异具有统计学意义（表2，P<0.001）。

3 讨论

随着住培内涵建设的发展和完善，对于精神科住培的要求也进一步细化。《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）》中强调了应推进分层递进教学模式的建设。上海市精神卫生中心结合自身情况，对不同住培阶段的住培医师实施分层递进教学，根据住培阶段提出不同的要求，这样的分层能让住培医师明确各个住培阶段的学习目标，也可使考核内容更具体化[1]。

上海市精神卫生中心在实施分层递进教学后，教学效果显著，住培医师的执业医师资格考试和出站考核通过率都有提高，其中执业医师资格考试通过率的提高具有统计学意义，说明分层递进教学亦适用于精神科住培。当然，分层递进的教学模式并不是简单的从住培阶段、教学目标及内容上分层，而是对现有教学资源的重新整合与规划，是细化、区分住培医师所需掌握的理论知识和临床技能的难易度、重要性，然后有节奏、有侧重、有方法地一一展开教学的方法[11]。由此可知，如何具体实施分层递进教学至关重要。上海市精神卫生中心采用了在线学习和课堂面授两种教学方式。在线学习可以作为分层递进教学的一种有效手段[12]：首先，在线学习能够解决不同带教老师带教水平存在差异的问题[13]；其次，在线学习提供了课程回看的机会，这可帮助住培医师达成学习目标。

考核作为评估教学质量的手段，只有真正细化才能体现其价值。因此，考核时对于不同年期的住培医师要有具体的、区别化的考核指标。例如，尽管采用同一个“标准化”患者，但对第1年期住培医师的考核重点放在精神检查、症状学理解上；第2年期住培医师的考核重点为临床分析能力、诊断思路；第3年期住培医师的考核重点是医患沟通技能、治疗方案制定。

综上所述，上海市精神卫生中心的分层递进教学虽然取得了一定的成效，但在强化过程评价、不同科室带教的同质性、精准到个人的分层教学上仍有很大的改善空间。上海市精神卫生中心将进一步加强对分层递进教学法的探索，以期能为精神科住培探索出一种可操作的、细化的、有成效的分层递进教学方法。

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