张晓甦教授肝脾肾同调论治高雄激素PCOS的经验

【摘要】目的：总结张晓甦教授从肝脾肾角度对高雄激素PCOS的理解及治疗思路，为临床医师诊治该病提供新思路。方法：通过师从张教授门诊，累积临床经验，整理分析病例、医案。结果：文章从理论和治疗层面分别进行讲述，并附一则病案共享。结论：张晓甦教授认为高雄激素PCOS的发生，病位责之于肝脾肾，病理因素以痰湿、肝郁为主，治疗当以健脾渗湿、化痰疏肝为主，配合补肾调周理论，临床疗效颇佳。

【关键词】多囊卵巢综合征；肝脾肾同调；高雄激素；张晓甦；名医经验

Professor Zhang Xiaosu’s treatment experience of PCOS withhyperandrogenismthrough recuperating liver，spleen and kidneys

FENG Zhihui1， ZHANG Xiaosu2

1.Dongtai Hospital of TCM， Yancheng， Jiangsu 224200， China； 2.Nanjing Chinese Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210012， China

【Abstract】Objective：To summarize Professor Zhang Xiaosu’s understanding and treatment ideas of hyperandrogenism PCOS from the perspective of liver，spleen and kidney，and to provide new ideas for clinicians to diagnose and treat the disease.Methods：Through following Professor Zhang’s outpatient，accumulating clinical experience，organizing and analysising cases and medical records.Results：The article is described separately from the theoretical and therapeutic levels，and providing one medical case to share.Conclusion：Professor Zhang Xiaosu believes that the locations of hyperandrogenism PCOS including the liver，spleen and kidneys.The pathological factors of this disease comprise sputum wet and liver depression mainly.So the treatment principles of the disease are supporting the spleen，clearing sputum wet，combing the liver，and combining the theory of the menstrual cycle adjustment.The clinical efficacy is quite good.

【Key？Words】Polycystic ovary syndrome； Recuperate liver； Spleen and kidneys； Hyperandrogenism； Zhang Xiaosu； Experience of renowned doctors

多囊卵巢综合征（PCOS）是常见的妇科内分泌疾病，以持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗为主要特征，中医归属于“月经后期”“闭经”“不孕症”“崩漏”等范畴，其中以雄激素水平过高者多见。西医认为[1]：高雄激素PCOS的形成主要是下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能发生异常，并与胰岛素抵抗、肾上腺内分泌功能异常相关，2018年指南[2]建议本病治疗可予短效避孕药达英-35及螺内酯等药物治疗。但现有研究[3]发现，PCOS患者口服短效避孕药，其发生深静脉血栓的风险为正常人群的1.5倍，且随年龄增长、服用时间增加而升高。此外，部分年轻女性对激素类药存在抵触心理，或不按医嘱服药，出现错服、漏服等情况，依从性较差。

张晓甦教授是南京市名中医，从事中医妇科临床及科研工作30余年，潜心研究女性生殖内分泌疾病，对高雄激素PCOS的治疗有独到见解。张教授认为高雄激素PCOS是多因素共同致病的结果，肾虚是发病基础，痰湿、肝郁、血瘀是其重要的发病因素。治疗上，张晓甦教授以辨证论治为原则，重视肝、脾、肾三脏内在联系，以补肾、健脾、疏肝、化痰、活血为治疗大法，运用国医大师夏桂成“补肾调周”的理论补充，按照月经周期加减用药，系统、全面、针对性治疗高雄激素PCOS，帮助患者建立月经周期，改善临床症状，提升生活质量。

1健脾化痰，改善机体体质

杨艳婷[4]等人研究青春期PCOS的中医体质，发现48.11%的患者出现肥胖，58.49%伴有痤疮发作。临床上肥胖型PCOS更易伴高雄激素所导致的痤疮、多毛及雄激素升高。中医方面认为肥胖多与痰湿体质相关，故张师治疗时先指导生活调摄，以适度运动及饮食控制调整体重，必要时联合内分泌科，予二甲双胍或利拉鲁肽等控制体重。其次，导师选方用药时，常选用苍附导痰汤为基础方，取苍术燥湿健脾、导痰汤化痰理气之效，并擅用白术健脾利湿。诸药合用，一方面使脾气得健，有运化水湿之功；另一方面直接燥化痰湿，标本兼治，“釜底抽薪”，从根源改善本病。为后期建立正常月经周期奠基物质基础，减少症状反复。

2疏肝理气，通利血脉胞络

高雄激素PCOS患者因痤疮反复、体毛增多、皮肤暗沉等外露体征，常有情志不舒、肝气郁结、日久化火、蕴于肌肤及复又加重症状，并影响月经来潮。张红阳[5]等人发现：焦虑组PCOS患者多毛、痤疮、不孕的发生率及血清FSH、T水平均明显高于非焦虑组。张师根据“气为血之帅”“气行则血行”的中医理论，治疗上注重心理疏导，告知本病经药物治疗可缓解症状，控制病情进展，并通过促进月经规律来潮、减轻痤疮等增强患者信心，使肝气调达，气血舒畅，减轻血脉瘀滞所致病症。药物治疗上，导师常加用青皮、陈皮、香附以疏肝理气。其中，青皮为破气之品，有疏肝化滞之功，是通利胞脉的关键；陈皮兼具理气与燥湿化痰之效，可多方面祛除病邪；香附理气调经，与陈皮配伍，加强疏肝理气的作用，以活化瘀滞、促进经血下行。

3调周序贯，顺应生理周期

调周法是国医大师夏桂成教授总结的用于治疗妇科疾病的治疗大法，其核心思想是按照月经周期“经后阴渐长、阳渐消，经间期阴阳转化，经前期阳渐长、阴渐消”的阴阳消长规律顺时用药。张教授认为，高雄激素PCOS治疗以辨证论治为核心治则，调周法为临证加减的补充指导。对于高雄激素PCOS患者，张师常于经期加用当归、川芎、桃仁、红花等养血活血之品，使月经正常下行；经后期加用女贞子、白芍、枸杞子等以化生气血，为月经来潮作准备；经间期加用郁金、柴胡、茺蔚子等使阴阳正常转化、促进排卵；经前期使用菟丝子、鹿角霜、淫羊藿等补助肾阳之品，促进子宫内膜脱落。

病案：

患者王某，女，29岁，因“经行紊乱7年，停经5月余。”于2020年1月14日至我院就诊。现病史：既往月经欠规律：7d/30d～5个月，量中，色红，无血块，无痛经。7年前无明显诱因下出现经行延期，间断予中药调理，效不佳。PMP：2019年5月27日，7d净，量中，色红，无血块，无痛经。LMP：2019年7月21日，7d净，经行如常。生育史：0-0-1-0，2019年1月曾行“药流+清宫术”，工具避孕。身高：168cm，体重：60kg。刻下：停经5月余，带下量中，见拉丝状带下，纳可，熬夜多，二便调。舌质红，苔薄，脉细弦。辅助检查：妇科B超（2020年1月14日）：子宫大小约49×42×31mm，形态规则，轮廓光整，肌层回声尚均匀；宫内膜回声均匀，厚6.8mm，居中；宫颈见数个无回声团，直径3～8mm，后壁回声增强；左侧卵巢大小约28×18mm，右侧卵巢大小约31×22mm，双侧卵巢内均见正常卵泡样结构，内未见明显异常回声；CDFI：盆腔未见明显异常血流信号。提示：宫颈多发性囊肿。处理：1.测BBT；2.生活调摄；3.建议中西医结合治疗。2020年1月16日二诊：诉1月15日至今见少许褐色分泌物。辅助检查：性激素六项（2020年1月14日）：E2：49.00pg/mL；LH：11.26IU/L；FSH：5.76IU/L；T：1.43nmol/L；PRL：190.89mIU/L；P：0.47ng/mL。处理：（1）地屈孕酮片1盒：10mg/次，口服，2次/d，共7d；2.红花逍遥片4盒：4片/次，口服，2次/d。2020年1月23日三诊：1月15日-1月19日阴道见少许褐色分泌物，1月16日-1月23日口服“地屈孕酮×7d”。刻下：停经5月余，阴道无出血，乳胀，余无不适。处理：1.测BBT；（2）生活调摄；（3）麸炒苍术10g、麸炒白术10g、陈皮6g、醋香附10g、生山楂10g、牡丹皮12g、丹参10g、全当归10g、茯苓10g、泽兰10g、炒芥子10g、川芎6g、鸡血藤15g、郁金10g、山药10g，10剂，水煎煮，口服，2次/d。2020年5月11日四诊：PMP：1月27日-2月2日（地屈孕酮），经行如常，LMP：2月13日-2月19日，量较正常月经量多，血块多，第1～2d轻微腹痛。刻下：停经3月余，阴道无出血，带下量中，未见拉丝状带下，余无不适。处理：1.郁金10g、春柴胡6g、全当归10g、川芎6g、炒桃仁10g、红花6g、制地龙10g、鸡血藤15g、丹参10g、黄连3g、赤芍10g、茯苓10g、生薏苡仁10g、泽兰10g，7剂，水煎煮，口服，2次d；2.地屈孕酮片1盒：10mg/次，口服，2次d。2020年5月21日五诊：LMP：5月20日至今（地屈孕酮），经量较前减少约1/3，色红，血块（-），无腹痛。刻下：D2，阴道出血量少，色红，无血块，无腹痛，余无不适。处理：麸炒苍术10g、生白术10g、陈皮10g、醋香附10g、生山楂10g、丹参15g、赤芍15g、全当归10g、泽兰12g、茯苓15g、生薏苡仁12g、钩藤6g、黄连3g、醋鳖甲10g、麸炒山药10g、酒萸肉10g，7剂，水煎煮，口服，2次/d。

按语：本例患者为育龄期女性，以月经推迟为主症，BMI：21.26kg/m2，B超提示子宫体积略小，内膜厚6.8mm，血检提示LH/FSH>2，T、PRL偏高。追问病史，患者平素熬夜多，考虑过劳伤肾，肾为生殖之本，月经来潮依赖肾-天癸-冲任-胞宫轴的调控，故首先告知患者熬夜的危害，嘱改变生活习惯，规律作息，适当运动，降低体重。二诊时患者诉阴道少许褐色分泌物，考虑已5月无正常月经，先予地屈孕酮片行内膜撤退，其一可防止内膜过度增生造成病变；其二促使内膜完全撤退，以治疗当前不规则出血；其三缓解患者因月经长期未潮的心理压力。红花逍遥片为中成药，由当归、白芍、白术、茯苓、红花、皂角刺、竹叶柴胡、薄荷、甘草等药物组成，具有疏肝、理气、活血的作用，尤其适用于肝气郁滞之月经不调者。本例患者经行紊乱7年余，长期精神压力大，情志不畅，肝气不舒，肝郁又可加重病情，故治疗时当注重调肝。三诊时患者已服用地屈孕酮，遂予中药“苍附导痰汤”加减，方中苍术、白术、陈皮、山药、茯苓等有燥湿、利湿、健脾等功效，主归脾经。脾为后天之本，是月经来潮的物质基础；脾主运化，可运化水湿、气血，使月经应时而下。四诊患者已月经自潮一次，出现月经停闭3月余，否认妊娠可能，再次予地屈孕酮片促使内膜脱落。考虑患者无拉丝样带下，故选方时遵循月经生理，促进阴阳转化，方中当归、川芎、桃仁、红花、地龙、鸡血藤、赤芍活血通经，与地屈孕酮起协同作用。五诊患者撤退性出血第2d，经血量少，予加用山楂活血散瘀，鳖甲散结养阴，山萸肉滋养肝肾，按照调周理论，养阴即补充雌激素，促进内膜生长，为下一次月经来潮做准备。

4小结

多囊卵巢综合征是育龄期女性常见疾病，研究表明[6]：15%～45%PCOS女性临床可表现出高雄激素水平的症状。高雄激素PCOS患者常因月经迟闭、不孕、多毛、痤疮等严重影响其工作、学习和生活而就诊，常因病情反复产生较大压力。张教授认为本病责之在肝、脾、肾三脏，治疗当以疏肝理气、健脾燥湿、补肾助阳为主，配合调周法调整用药，从而重建月经周期，改善临床症状。

参考文献

[1] 乐杰.妇产科学：7版[M].北京：人民卫生出版社， 2 0 0 8 .

[2] 中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组.多囊卵巢综合征中国诊疗指南[J].中华妇产科杂志，2018，53（1）：2-6.

[ 3 ] B I R D S T ， H A R T Z E M A A G ， B R O P H Y J M ， e t a l . R i s k o f v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m i n w o m e n w i t h p o l y c y s t i c o v a r y s y n d r o m e ： a p o p u l a t i o n - b a s e d m a t c h e d c o h o r t a n a l y s i s [ J ] . C a n a d i a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n Journal，2013，185（2）：115-120.

[4] 杨艳婷，侯丽辉，刘颖华，等.青春期多囊卵巢综合征患者中医体质与临床指标的相关性分析[J].世界中西医结合杂志，2020，15（1）：36-40.

[5] 张红阳，侯丽辉.多囊卵巢综合征患者焦虑状态对血清性激素、糖脂代谢水平影响的研究[J].现代中西医结合杂志，2018，27（29）：3193-3195，3199.

[ 6 ] L U Q U E - R A M I R E Z M ， E S C O B A R - M O R R E A L E H F . A d r e n a l h y p e r a n d r o g e n i s m a n d p o l y c y s t i c o v a r y s y n d r o m e [ J ] . C u r r P h a r m D e s ， 2 0 1 6 ， 2 2 （ 3 6 ） ： 5 5 8 8 -5 6 0 2 .