色素性毛表皮痣的光学治疗现状

[摘要]色素性毛表皮痣也称为贝克尔痣，临床主要表现为较大面积的褐色斑片及合并多毛表现，病理上除色素增加外，也有表皮增厚，表皮突下延的情况。本病治疗比较困难，激光是目前的主要治疗手段，特别是近年来新型皮秒激光、不同激光联合治疗等方面较既往疗效显著，本文就色素性毛表皮痣及其光学治疗现状进行综述，以期为临床提供更好的治疗选择。

[关键词]色素性毛表皮痣；激光；强脉冲光；皮秒激光；联合治疗

[中图分类号]R758.5+1 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）09-0194-04

Status of Optical Treatment of Pigmented Hairy Epidermal Nevus

HAO Yueran1， WANG Baoqiang2， TANG Xuemei3

（ 1.Department of Dermatology， Jiangsu Shiermei Plastic Surgery Hospital， Nanjing 210000， Jiangsu， China; 2.Department of Dermatology， Unit 72959 of PLA Hospital， Jinan 250000， Shandong， China; 3. Department of Dermatology， Shouguang Skin Disease Prevention Station， Weifang 261000， Shandong， China ）

Abstract： The pigmented hairy epidermal nevus， also known as Becker's nevus （BN）， is mainly characterized by large areas of brown patches with hypertrichiasis. In addition to the increase of pigment， the thickening of the epidermis and elongated rete ridges is the main pathology characters of BN. The treatment of BN remains challenging. Lasersare the main modalities in the treatment of BN，and the development of new picosecond laser and the combined therapies with different lasers lead to significant improvements in efficacy and less side effects . In this report， we reviewed the progress of BN and its laser treatment， in order to provide better treatment options for clinics.

Key words： pigmented hairy epidermal nevus （Becker Nevus）; laser; intense pulsed light; picosecond laser; combined treatment

色素性毛表皮痣（Pigmented hairy epidermal nevus）由Samuel William Becker 1949年首先报道[1]，因而也称为贝克尔痣（Becker's nevus， BN）、贝克尔黑变病（Becker's melanosis）、贝克尔色素性错构瘤（Becker's pigmentary hamartoma）和痣样黑变病（Nevoid melanosis）[1-2]。在某些地区，其发病率在年轻男性中可高达2%～4%[2]，男性更多见（男︰女=1.9︰1），而女性发病往往早于男性[3]。虽然BN本身无症状，色素斑也不会恶变，但大片色斑和多毛等影响美容问题令人困扰，其治疗也很有挑战，目前对该病的认识有待进一步提高。

1 色素性毛表皮痣的临床表现及发病机制

本病通常表现为界限清晰的色素沉着斑片伴或不伴多毛[1]，有时候斑片随着年龄增加皮损会增厚，形成褐色斑块。本病青春期男性伴多毛往往多于女性[3]，本病好发部位为肩部、前胸或肩胛骨上[1]，也可出现在非典型部位，如下背部、下肢，近年来，面部受累越来越多见，特别是男性患者[3]，面部皮疹往往不典型，容易误诊。本病通常同侧发病，也有双侧发病的报道。BN可能在出生时就出现，也可能在儿童早期发展，但大多数病例都是在青春期前、青春期或青春期后不久首次发现的，患者往往青春期皮损明显扩大[4-5]。文献中也描述了有家族性病例[2-3]。本病也可能与湿疹、基底细胞癌和神经纤维瘤等其他疾病相关[6]；有报道称色素性毛表皮痣与其他发育异常相关，有学者提出了“贝克尔痣综合征”一词用于同时发生贝克尔痣和单侧乳腺发育不全或其他皮肤、肌肉发育不全，或骨骼缺损[6-7]。

本病发病机制尚未明了，一般认为性激素受体（包括雌激素、雄激素和孕激素受体）在BN的发生中发挥作用[8]，因为雌激素（17β-雌二醇）增加了人类黑素细胞培养中黑色素的合成，另外紫外线辐射也是重要诱因，特别是面部皮损认为和紫外线辐射关系非常密切[3]。其病理组织特征主要为表皮突规则向下延伸、表皮增厚，同时伴有基底层色素含量明显增加，黑素细胞数量正常或略有增加，真皮浅层可伴有噬色素细胞存在[4-5]，但近年来也有文献认为本病黑素细胞数量是增加的。

2 激光治疗色素性毛表皮痣的机制

尽管还有其他治疗方案，包括手术切除、磨削、化学剥脱、冷冻和局部使用果酸或其他化学剥脱方法[[9-10]，但截至目前，仍认为激光治疗是本病的主要方法，20世纪六七十年代开始，最早应用于贝克尔痣治疗的激光是氩激光和CO2激光，由于有瘢痕和色素脱失等副作用逐渐被淘汰，随着选择性光热作用理论和脉冲激光的应用，激光在BN的治疗领域得到了一定发展。关于激光治疗BN的机制主要有以下几个方面：①利用调Q激光特别是皮秒激光的光机械效应破坏色素，淡化色素性皮损；BN临床上主要表现为褐色斑，其表皮基底层呈色素增加性改变，理论上可以针对黑色素这一靶色基进行干预，通过皮损中基底层黑素细胞及含黑色素比较多的基底层细胞吸收激光的能量，转换成机械能破坏黑素颗粒和黑素细胞，进而减少基底层的色素，实现淡化色斑的目的；临床上各类调Q激光，特别是皮秒激光治疗BN有效就是基于这一原理[11]。②长脉宽激光通过对皮损部位脱毛改善皮损，BN往往伴有毛发增加，通过多次激光脱毛后，减少皮损部位的毛发来改善皮损。③其他机制：例如点阵CO2激光或铒激光可以通过局灶性光热作用机制破坏部分色素、去除部分组织，从而实现淡斑和减轻皮损厚度、改善皮损外观[11]。根据不同激光的作用机制，可以选择不同的激光设备联合治疗，达到淡化色素斑、去除多余毛发、改善皮损厚度等目的。

3 色素性毛表皮痣的光学治疗现状

3.1 Q开关激光：Q开关激光指的是通过系列技术将激光的脉冲宽度控制在纳秒或皮秒级别，以小于黑素小体的热弛豫时间的脉宽发射时，激光的能量将被局限于靶色基内，激光的能量来不及弥散产生光机械效应致使靶色基爆破碎裂，进而代谢实现淡化色素斑的目的。最常见的Q开关激光是1 064 nm（532 nm）Nd：YAG激光、694 nm红宝石激光和755 nm翠绿宝石激光等。红宝石激光发射694 nm的波长，脉宽25～40 ns，表皮色素强吸收该波长，因而色素沉着和色素减退并发症较为常见，特别是较深皮肤人群。Q开关755 nm波长更长一些，因而穿透更深一些，与Q开关694 nm激光相比，色素减退并发症减少；Q开关532 nm激光及694 nm激光治疗BN文献报道结果差异较大，有清除率较高的、很快复色的报道[11]，但副作用包括较严重的疼痛、烧灼感、持续红斑、色素沉着及色素减退等[11-12]。这两个波长表皮吸收较多，可能对深肤色患者疗效有限且副作用较大。近年来，随着点阵模式发射方式的推出，可能会部分提高疗效，减少副作用。短波长Q开关激光治疗BN容易复发，推测可能与毛囊周围较深的黑素细胞未被破坏有关。建议先脱毛治疗后再行Q开关激光治疗，这样可能会对降低复发有积极意义，尚需进一步研究结果证实。

1 064 nm波长激光的穿透深度是目前皮肤科所用激光器中最深的，Wulkan AJ等[13]用Q开关1 064 nm Nd：YAG激光治疗11例BN患者，能量密度为10 J/cm2，重复频率为10 Hz，重叠率为10%，每次间隔2个月，共治疗3次。经过3个疗程的治疗，1例患者表现出明显的清除率（51%～99%），45.5%的患者（n=5）为中度（26%～50%）改善，27.3%的患者（n=3）为轻度（1%～25%）改善。但在最终治疗后6、9、12、15、18和24个月，部分区域的色素逐渐恢复。两名患者在治疗后没有观察到疗效，且对毛发无效。其疗效尚待进一步研究。

皮秒755 nm翠绿宝石激光和1 064 nm皮秒激光较之同一波长的纳秒级脉宽更短，近年来在色素性问题上展现了比传统纳秒脉宽的激光更佳、更快的疗效和更少的副作用[14-16]，成为临床关注的热点，但BN研究案例减少，迄今尚缺乏严格设计的对照研究比较皮秒激光与纳秒激光的疗效。

3.2 强脉冲光及长脉宽激光：强脉冲光（IPL）是波长范围从400 nm到1 200 nm的强脉冲非相干光。IPL治疗BN的机制和Q开关激光不同，靶色基吸收强脉冲光的能量转化为热能，引起靶目标温度升高，细胞凋亡等，进而加快色素代谢实现治疗表皮色素斑目的，同时IPL也可以脱毛，通过两方面的机制实现淡化BN治疗的目的。一项研究表明，IPL波长550 nm，脉宽5 ms，能量密度7～9 J/cm2，每隔40天治疗一次，治疗4次后毛发基本消退，继续治疗2次，BN的多毛和色素沉着都有明显改善[17]，未有不良事件发生。对不伴有多毛的皮损，用高一些的能量密度9～12 J/cm2，5～10 ms脉宽，治疗5次，疗效也很确切[17]。我国学者研究发现[18]，用590 nm滤波片的IPL治疗BN，能量密度18～22 J/cm2，双脉冲模式（3～10 ms脉宽，20～30 ms脉冲延迟），治疗间隔3个月，最后基于医师整体评估和患者满意度进行疗效评价，在每次治疗和随访期间监测副作用，结果24例BN患者（女性9例，男性15例）完成了研究，平均疗程数为（5.00±2.17）次。不伴毛发增殖组的（4.87±0.35）次的改善明显大于合并多毛性BN组的（3.63±0.89）次（P=0.001），在多毛性BN的治疗中，毛发密度同时降低，随访期间未发现严重的色素沉着。认为IPL是一种有效且耐受性良好的治疗方法。但最近随访文献对IPL治疗BN的疗效有争议，研究者对IPL治疗的45例（其中26例合并多毛症）BN患者进行回顾性研究，结果发现只有2例患者有超过75%的疗效，1例患者51%～75%，其他患者有效率低于50%[19]。提示我们IPL治疗BN的疗效需要进一步对照研究。

波长800～810 nm波段的半导体激光也被色素靶色基吸收，应用于脱毛及色素的治疗，Lapidoth M[20]使用808 nm半导体激光治疗4例BN患者，能量密度24 J/cm2，脉宽6 ms，另用810 nm半导体激光治疗11例，能量密度10 J/cm2，脉宽20.0 ms。结果发现疗效和患者满意度相当，且无需麻醉药膏及皮肤冷却，未观察到严重的并发症。

3.3 剥脱性及非剥脱性点阵激光：由于2 940 nm铒激光和10 600 nm CO2激光是水分的吸收峰值，两种激光器很早就应用于皮肤磨削治疗，早期有研究证实单纯的激光磨削破坏表皮后，BN的皮损有不同程度的减轻[21-22]。2017年，有学者[22]报道了10例BN患者接受铒激光磨削治疗，该组患者皮肤类型为Ⅲ～Ⅴ型，均经病理确诊，接受一次铒激光治疗，治疗能量密度700 mJ/cm2、短脉冲、3 mm光斑，治疗的终点反应为针尖样出血点。治疗后1周、1个月、3个月、6个月和12个月进行随访评价。结果7例患者完成研究，5例显著改善，2例中度改善。平均上皮化时间为7 d，该组患者均出现术后红斑，持续达6周，且均有持续超过24 h的疼痛、持续6个月以上的炎症后色素减退。持续较长时间的红斑、色素异常及疼痛等并发症限制了剥脱性激光的普及。

近年来，随着点阵激光的应用，剥脱性点阵激光展现了一定的疗效，Meesters AA[23]应用点阵CO2激光治疗11例BN患者，能量密度10 mJ/微光斑，每次治疗4遍，共治疗3次，治疗间隔为6周，随访6个月；根据视觉模拟量表（VAS）对色素沉着的改善进行评分，最后一次治疗后3个月VAS为3.8，6个月VAS为5.0。此外，治疗后表皮黑色素指数与正常皮肤相当，点阵CO2激光展现了对BN一定的疗效。但也有色素沉着、水疱及烧灼感等并发症发生。1 550 nm非剥脱点阵激光由于其对表皮损伤较轻，治疗后皮肤修复时间显著缩短，且并发症减少，对BN疗效与点阵CO2激光相当[24]。需要注意的是，剥脱性激光及各种点阵激光治疗BN对色素有一定的疗效，对多毛症基本无效。

3.4 激光联合治疗：考虑到各类设备均有自己的不足之处，不同设备的联合应用可以提高疗效，近年来，临床进行了诸多的探索，激光联合的模式有长脉宽激光联合、长脉宽激光与点阵激光联合、Q开关激光与点阵激光治疗等[11]。Wulkan AJ等[13]探索长脉宽1 064 nm激光和长脉宽755 nm翠绿宝石激光治疗BN的疗效，对1例20岁的IV型皮肤男性BN患者进行治疗，患者皮疹位于肩部、合并多毛症的典型皮损，接受了5次长脉宽1 064 nm Nd：YAG激光治疗（能量密度26～27 J/cm2，脉冲宽度10 ms，光斑直径15 mm），间隔约6周，随后接受6次治疗长脉宽755 nm翠绿宝石激光治疗（能量密度60～70 J/cm2、脉冲宽度1.5 ms、光斑直径6 mm，动态冷却装置设置为20 ms/20 ms），治疗间隔为3个月。经治疗后患者皮损显著改善，在第一次治疗后，患者经历了轻微的水肿和轻微的水疱，未显示任何长期不良反应。Trelles M A等[12]报道了Q开关1 064 nm激光治疗后联合铒激光磨削治疗1例BN患者，患者获得了皮损基本痊愈的疗效。更多时候激光联合的目的是另外一个激光设备可以克服某个激光设备的副作用。Balaraman B等[25]应用Q开关755 nm翠绿宝石激光治疗1例不伴多毛的BN患者，能量密度 7.5～8 J/cm2，50 ns脉宽，治疗3次，间隔4～6周。结果该患者出现了炎症后色素减退，遂采用1 550 nm非剥脱点阵激光治疗，能量密度为30～70 mJ，覆盖率20%～32%，每次治疗8遍，共计治疗10次，间隔4～8周。末次治疗后改善75%，且随访18个月疗效持续稳定。

4 小结

BN的主要组织学特征为基底层色素增加和表皮突下延、表皮不同程度增厚，大部分皮损合并多毛，目前BN的治疗一直围绕如何去除色素及多毛展开。理论上理想的波长应该针对色素及多毛，IPL符合该要求，但临床疗效远远低于预期，提醒我们要重视BN的表皮突下延和表皮增厚对治疗的影响。目前BN的激光治疗刚起步，一般认为如合并多毛可先进行脱毛治疗，再行去色素治疗，皮秒激光去除色素、不同激光的联合治疗去除色素及多毛等体现了一定的优势，但仍需更多的对照研究证实。治疗应该考虑患者的皮肤类型、皮损是否合并多毛等因素，尽量避免并发症的发生。

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[收稿日期]2023-01-21

本文引用格式：郝悦然，王保强，唐雪梅.色素性毛表皮痣的光学治疗现状[J].中国美容医学，2024，33（9）：194-197.