复方黄柏液联合湿性愈合敷料治疗老年深Ⅱ度烧伤难愈性创面的临床观察

[摘要]目的：探讨复方黄柏液联合湿性愈合敷料对老年深Ⅱ度烧伤难愈性创面的治疗效果。方法：选取2018年3月-2023年3月于承德医学院附属医院烧伤整形科治疗的120例老年深Ⅱ度烧伤难愈性创面患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组、高剂量治疗组、低剂量联合组和高剂量联合组4组，每组30例。对照组予1% TBSA创面外用碘伏溶液35 ml及干燥无菌敷料包扎，高剂量治疗组予1% TBSA创面外用复方黄柏液涂剂35 ml及干燥无菌敷料包扎，低剂量联合组予1% TBSA创面外用复方黄柏液涂剂17.5 ml及用湿性愈合敷料包扎，高剂量联合组予1% TBSA创面外用复方黄柏液涂剂35 ml及用湿性愈合敷料包扎，四组均每天换药1次，持续治疗21 d。观测四组患者治疗14 d后创面病理学变化，评价治疗21 d后临床疗效，于7、14、21 d后计算治疗创面愈合率，测定创面组织中血管内皮生长因子（VEGF）、成纤维细胞生长因子-7（FGF-7）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、半胱胺酸天冬氨酸水解酶-3（Caspase-3）水平、核转录因子-κBp65（NF-κBp65）表达情况及创面组织细胞凋亡率。结果：治疗后，四组创面愈合率、创面VEGF、FGF-7、TNF-α、NF-κBp65水平、创面细胞凋亡率及Caspase-3水平比较，高剂量联合组最优，之后依次是高剂量治疗组、低剂量联合组、对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：复方黄柏液涂剂外用对老年深Ⅱ度烧伤创面临床治疗与使用剂量呈正相关，与湿性愈合敷料联合后临床疗效更佳，可促进生长因子合成释放，改善炎症反应及抑制细胞凋亡促进创面愈合，值得临床推广。

[关键词]复方黄柏液；湿性愈合敷料；老年；深Ⅱ度烧伤；难愈性创面；临床疗效；血管内皮生长因子；成纤维细胞生长因子-7；肿瘤坏死因子-α；半胱胺酸天冬氨酸水解酶-3；核转录因子-κBp65；细胞凋亡率

[中图分类号]R644 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）09-0016-05

Clinical Observation of Compound Cortex Phellodendri Liquid Combined with Wet Healing Dressing in the Treatment of Refractory Deep Ⅱ Degree Burn Wounds in the Elderly

XIAO Changshuan1， LIU Yaping2， WANG Hao1， BAO Haiyang1， YANG Jingzhe1， CHEN Hongyu1

（ 1.Department of Burn and Plastic Surgery， Affiliated Hospital of Chengde Medical University， Chengde 067000， Hebei， China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology， Jinan Lixia District Second People's Hospital， Jinan 250000， Shandong， China ）

Abstract： Objective To investigate the therapeutic effects of Compound Cortex Phellodendri Liquid combined with wet healing dressing on refractory deep II degree burn wounds in the elderly. Methods A total of 120 elderly patients with refractory deep II degree burn wounds who were treated in the Department of Burn and Plastic Surgery at the Affiliated Hospital of Chengde Medical University from March 2018 to March 2023 were selected as the study subjects. They were divided into the control group， the high-dose treatment group， low-dose combination group and high-dose combination group， with 30 patients in each group. The control group was treated with 35 ml of 1% TBSA topical iodophor solution and dry sterile dressing. The high-dose treatment group was treated with 35 ml of 1% TBSA topical Compound Cortex Phellodendri Liquid and dry sterile dressing. The low-dose combination group was treated with 17.5 ml of 1% TBSA topical Compound Cortex Phellodendri Liquid and wet healing dressing. The high-dose combination group was treated with 35 ml of 1% TBSA topical Compound Cortex Phellodendri Liquid and wet healing dressing. Each group changed their dressing once a day， for 21 days. Pathological changes of wound surface after 14 d of treatment were observed. Clinical efficacy after 21 d of treatment was evaluated. 7 d， 14 d and 21 d later， wound healing rates were calculated. The levels of vascular endothelial growth factor （VEGF）， fibroblast growth factor-7 （FGF-7）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and caspase-3 in wound tissues， the expression of nuclear factor- κBp65（NF-κBp65） and wound cell apoptosis rate were measured. Results After treatment， the wound healing rate， the levels of VEGF， FGF-7， TNF-α， and NF-κBp65， the apoptosis rate of wound cells， and the level of Caspase-3 in the four groups were compared， and the high-dose combined group was the best， followed by the high-dose combined group， the low-dose combined group， and the control group， and the differences were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion Clinical efficacy of Compound Cortex Phellodendri Liquid in the treatment of refractory deep II degree burn wounds in the elderly is positively correlated with the dosage. The combined use with wet healing dressing can achieve clinical efficacy， promote the synthesis and release of growth factors， improve inflammatory reactions， inhibit cell apoptosis， and promote wound healing.

Key words： Compound Cortex Phellodendri Liquid; wet healing dressing; elderly; deep Ⅱ degree burn; refractory wound; clinical efficacy; VEGF; FGF-7; TNF-α; Caspase-3; NF-κBp65; cell apoptosis rate

深Ⅱ度烧伤是伤至真皮乳头层和部分网状层的体表创伤，老年烧伤患者由于自身机体抵抗力下降、自我修复能力减弱，促使烧伤后感染风险更高，处理不当易形成难愈性创面[1-2]。目前，关于治疗老年深Ⅱ度烧伤难愈性创面的外用涂剂及敷料的选择仍处于探索阶段，在敷料方面，相对于常规干燥敷料，湿性敷料予以创面湿润环境，可减轻更换药物带来的疼痛，提高患者舒适度。有研究将湿性敷料应用在Ⅱ度烧伤创面，表明其能减轻炎症反应、疼痛损伤、细菌生长，利于纤维蛋白膜产生，缩短创面愈合时间[3-4]。同时，复方黄柏液涂剂具有清热解毒、散结排脓，消肿止痛等功效，有研究指出，其具有广谱抗菌作用，用于藏毛窦皮瓣转移术后感染患者中效果显著，可减轻创面炎症反应、缓解创面组织损伤、促进微循环重建，从而加速创面愈合[5]。但其在烧伤创面中的应用经验尚有待充实，且其应用于烧伤创面的剂量也尚未有统一标准。因此，本研究拟通过不同剂量的复方黄柏液联合湿性愈合敷料，对老年深Ⅱ度烧伤难愈性创面进行治疗，探讨临床治疗效果，现将研究结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2018年3月-2023年3月笔者科室收治的120例老年深Ⅱ度烧伤难愈性创面患者为研究对象，按随机数字表法、非随机临床同期对照研究及患者自愿原则分为对照组、高剂量治疗组、低剂量联合组和高剂量联合组4组，每组各30例。四组患者一般资料见表1，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过伦理审批，所有患者对本研究知情且签署同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：有明确烧伤病史，烧伤创面深度评估标准参考《烧伤治疗学（第三版）》[6]；采用三度四分法明确为深Ⅱ度烧伤，具体表现为局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱，创面基底微湿、微红或红白相间，质较韧，感觉迟钝，温度降低，并可见粟粒大小的红色小点，或细小树枝状血管。

1.2.2 中医诊断：有明确烧伤病史，烧伤创面深度分期辨证参考《中药新药临床研究指导原则》[7]。参考舌脉，且有主证及2项以上的次证，具体表现为创面表皮松解或剥脱，红肿灼痛为主证；便秘尿赤，壮热烦渴，口干喜饮，舌红绛而干，舌光无苔或苔黄糙，脉洪数或弦细数为次证。

1.3 纳入、排除和脱落标准

1.3.1 纳入标准：符合深Ⅱ度烧伤创面诊断标准；年龄大于60岁并小于75岁；烧伤创面总面积占比评估参考《中国九分法》[8]，根据成人体表面积（TBSA）计算方法，明确烧伤创面总面积小于10%TBSA；对复方黄柏液、湿性愈合敷料等药物无过敏反应；无严重心、肺、肾和脑等脏器疾病及功能异常；临床资料完整。

1.3.2 排除标准：需手术治疗；近期服用激素或免疫调节剂；重度营养不良；合并恶性肿瘤；合并精神疾病。

1.3.3 脱落标准：治疗中断；死亡或失访；并发其他影响后续治疗的相关疾病。

1.4 方法：所有患者住院期间均给予常规治疗，主要包括广谱抗生素防治创面感染，如克林霉素、头孢等；常规补液治疗水电解质紊乱，如林格氏液、葡萄糖注射液等；血常规、生化等化验，以便及时调整治疗方案。入院后，所有患者均先给予常规创面标准处理，具体如下：①无菌流动冷水持续冲洗清洁创面，创面异物可用棉球拭去；②0.1%新洁尔灭溶液多次冲洗消毒创面；③低位引流较大水疱，并祛除部分坏死水疱皮；④0.1%新洁尔灭棉球由内向外呈环形消毒创面，直至边缘5 cm。清创消毒后予以创面换药治疗，四组换药方法如下：

1.4.1 对照组：每1%TBSA创面外用碘伏溶液35 ml浸润无菌纱布，至纱布完全吸干药液后覆盖创面，再以干燥外科无菌纱布敷料包扎。

1.4.2 高剂量治疗组：每1%TBSA创面外用复方黄柏液涂剂（山东汉方制药有限公司，国药准字Z10950097，规格120 ml）35 ml浸润无菌纱布，至纱布完全吸干药液后覆盖创面，再以干燥外科无菌纱布敷料包扎。

1.4.3 低剂量联合组：每1%TBSA创面外用复方黄柏液涂剂17.5 ml浸润无菌纱布，至纱布完全吸干药液后覆盖创面，再以湿性愈合敷料〔有液体渗出时用泡沫敷料[康乐保（中国）医疗用品有限公司，国械注进20163644882]，当创面出现肉芽组织时，用水胶体敷料[康乐保（中国）医疗用品有限公司，国械注进20163642354]〕及凡士林纱布包扎。

1.4.4 高剂量联合组：每1%TBSA创面外用复方黄柏液涂剂35 ml浸润无菌纱布，至纱布完全吸干药液后覆盖创面，再以湿性愈合敷料及凡士林纱布包扎（同低剂量联合组）。

四组均每天换药1次，持续治疗21 d。

1.4.5 创面组织样本采集：治疗7、14、21 d后，先用无菌纱布清洁创面，而后用0.1%新洁尔灭消毒，于创面基底部中央区域，用眼科剪剪取深约5 mm的创面组织，加入生理盐水充分研碎，借助冷冻离心机以3 000 r/min离心15 min，收集上清并保存至-4℃，待创面细胞因子水平检测。同上述取创面组织的方法，将治疗后7、14、21 d的创面组织置于4%甲醛中固定，待病理学观察、免疫组化及细胞凋亡等检测。

1.5 观察指标

1.5.1 创面病理学变化：取四组治疗14 d后经4%甲醛固定的创面组织，脱水、包埋、切片、HE染色后，借助生物光学显微镜（200×）观察创面病理学变化。

1.5.2 创面愈合率：将四组治疗前及治疗7、14、21 d后所拍摄的照片借助MoticMed 6、Photoshop软件处理，计算创面愈合率。创面愈合率=（创面总面积-残余创面面积）/创面总面积×100%。结果取两个软件计算结果的平均值。

1.5.3 创面组织相关指标检测：取四组治疗7、14、21 d后的创面组织悬液样本，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）法，借助酶联免疫检测仪测定创面组织中血管内皮生长因子（VEGF）、成纤维细胞生长因子-7（FGF-7）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及半胱胺酸天冬氨酸水解酶-3（Caspase-3）表达；同时测定创面组织核转录因子-κBp65（NF-κBp65）表达，采用免疫组化法（一抗为NF-κBp65多克隆抗体，二抗为羊抗兔IgG），借助生物光学显微镜于40×下观察创面组织细胞胞核和胞质，棕色染色抗体为阳性细胞，蓝色为阴性。结果采用BI-2000免疫组化图像分析系统进行定量分析，记录平均积分吸光度IA水平。并采用原位末端标记法（TUNEL法），借助生物光学显微镜于400×下观察并统计创面组织细胞及荧光增强的凋亡细胞数量，组织细胞凋亡率=凋亡组织细胞数/组织细胞总数×100%。

1.5.4 临床疗效：观察并记录四组患者治疗21 d后创面的上皮化程度、局部症状体征、愈合率等情况，判定标准参考《烧伤康复学》[9]，具体如下。无效：创面无上皮化，局部症状体征无任何改善，创面愈合率＜30%；有效：创面上皮化一般，肉芽组织暗红伴有轻微水肿，有少许坏死组织或脓苔，创周浸润带呈淡紫色，30%≤创面愈合率＜60%；显效：创面全部上皮化，无肿胀、坏死和脓液，创周浸润带基本消失，60%≤创面愈合率＜90%；痊愈：创面上皮化良好，肉芽组织红活，无坏死、脓肿等症状体征，创面愈合率≥90%。总有效率=（有效+显效+痊愈）例数/总例数×100%。

1.6 统计学分析：运用SPSS 20.0软件处理本研究数据，符合正态分布的计量资料以“x¯±s”表示，两组间比较行独立样本t检验，多组间比较行单因素方差检验，多组间两两比较行LSD-t检验。多组间计数资料行χ2检验，多组间两两比较行分割卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组创面病理学改变：治疗14 d后，对照组创面出现少量血管化，血管通透性降低，断裂的胶原纤维部分修复，炎性细胞部分聚集并浸润；高剂量治疗组创面血管化程度、胶原纤维修复比对照组更明显，炎性细胞浸润程度更低；低剂量联合组创面血管化程度、胶原纤维修复比对照组更明显，但改善程度比高剂量治疗组更低；高剂量联合组创面血管化程度、胶原纤维修复效果最佳，组织结构趋于完整，无炎性细胞浸润情况。见图1。

2.2 四组不同时间段创面愈合率比较：治疗7 d后，四组创面愈合率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后14、21 d，四组创面愈合率比较，高剂量联合组＞高剂量治疗组＞低剂量联合组＞对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 四组不同时间段创面VEGF、FGF-7、TNF-α、NF-κBp65水平比较：治疗7、14、21 d后，四组不同时间段创面VEGF、FGF-7水平比较，高剂量联合组＞高剂量治疗组＞低剂量联合组＞对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；四组不同时间段创面TNF-α、NF-κBp65水平比较，高剂量联合组＜高剂量治疗组＜低剂量联合组＜对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 四组不同时间段创面细胞凋亡率及Caspase-3水平比较：治疗7、14、21 d后，四组不同时间段创面细胞凋亡率及Caspase-3水平比较，高剂量联合组＜高剂量治疗组＜低剂量联合组＜对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 四组临床疗效比较：治疗21 d后，四组临床总有效率比较，高剂量联合组＞高剂量治疗组＞低剂量联合组＞对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

3 讨论

深Ⅱ度烧伤造成的皮肤损伤及组织坏死常表现为创面局部微循环障碍，由于炎症因子及代谢产物在真皮层大量堆积，导致机体炎症反应过度、细胞因子水平紊乱且诱发细胞凋亡，从而造成创面难愈合，导致致死率和致残率增高，严重威胁患者生命健康安全及生活质量[10-11]。有研究表明[12]，组织损伤可激活内皮和血细胞，促进生长因子如VEGF、FGF的合成和分泌，进而刺激修复细胞增殖，调节创面中胶原蛋白的水平，促进创面血管化和上皮化程度，所以创面组织VEGF、FGF-7水平可评估机体组织损伤的恢复程度。TNF-α则是抗炎介质的一种，可趋化众多免疫细胞进行免疫防疫，形成强烈炎症反应，促进机体产生血小板活化因子，损伤血管内皮；而NF-κB作为调节炎症因子表达的蛋白，组织损伤可诱导NF-κBp65转录促炎及抗炎因子，使得TNF-α释放增多[13]，所以创面组织TNF-α、NF-κBp65可反应组织损伤及炎症反应程度。此外，TNF-α可促进由凋亡启动因子引发的Caspase级联反应，激活下游凋亡执行因子Caspase-3，造成大量细胞凋亡，造成创面难愈合[14]，所以创面组织细胞凋亡率及其Caspase-3水平可反映创面组织细胞凋亡的情况。

目前，烧伤后的创面组织难愈合仍是临床治疗中常见问题，其治疗关键是排除代谢废物、重建局部微循环。近年来，植皮手术治疗因对创面二次伤害、植皮皮源不足、费用高等缺点，在临床实际应用中受限，于是操作简捷、创伤小、不良反应小的创口药物治疗备受关注。有研究证实[15]，某些外用药物及敷料通过调节炎性反应，促进生长因子合成释放等促使烧伤创面愈合，而用药的种类、剂量及方法等还处于探索阶段，部分研究发现大多中药物具有作用靶点多、作用通路多、活性单体多、作用机制多等优势，但其安全性和有效性需深入研究，以防对机体二次损害[16]。其中，复方黄柏液涂剂备受关注，其主要成分是连翘、黄柏、金银花、蒲公英、蜈蚣，临床已应用于治疗外伤感染、溃疡创面、骨髓炎等疾病，具有不良反应小、稳定性好、使用便捷等优点[17-18]。基于前期关于复方黄柏液涂剂对深Ⅱ度烧伤创面血管化、炎症反应以及干预作用机制的研究，比较本次研究中高剂量治疗组和对照组结果，显示高剂量复方黄柏液涂剂可以使创面血管化程度、胶原纤维修复更佳，临床疗效96.67%高于对照组50.00%，治疗后14、21 d的创面愈合率为（66.75±5.80）%、（86.38±6.22）%，均高于对照组的（19.37±4.43）%、（51.97±15.84）%，治疗后7、14 d的生长因子VEGF、FGF-7水平均升高且高于对照组，TNF-α、NF-κBp65、Caspase-3水平均低于对照组，治疗后7、14、21 d的创面细胞凋亡率（20.19±0.79）%、（15.42±0.67）%、（10.87±0.44）%低于对照组（37.42±0.63）%、（32.73±0.89）%、（30.22±0.53）%，证实高剂量的复方黄柏液涂剂临床治疗老年深Ⅱ度烧伤难愈性创面效果好，有利于受损组织修复，促进创面愈合，促进生长因子的合成释放，减轻炎症反应，抑制细胞凋亡。

近年来，由于湿性环境可促进组织生长这一理论的普及，湿性愈合敷料开始广泛运用于临床治疗皮肤Ⅱ度烧伤，如在创面初期有腐肉或渗液时可用泡沫敷料以吸收渗液，当出现粉色肉芽组织时可选用水胶体敷料进一步促进肉芽组织生长。有研究证明[19]，湿性愈合敷料能有效缩短创面皮肤的愈合时间，降低创面疼痛程度，同时缩短住院时长，患者满意度高且依从性好。基于以上研究结果，本试验将复方黄柏液涂剂与湿性愈合敷料相结合治疗老年深Ⅱ度烧伤难愈性创面，结果发现，高剂量联合组创面血管化程度、胶原纤维修复更佳，临床疗效100.00%高于高剂量治疗组的96.67%，治疗后14、21 d的创面愈合率为（70.04±7.86）%、（91.28±6.34）%，均高于对照组的（66.75±5.80）%、（86.38±6.22）%，治疗后7、14 d的生长因子VEGF、FGF-7水平均升高且高于高剂量治疗组，TNF-α、NF-κBp65、Caspase-3水平均降低且低于高剂量治疗组，治疗后7、14、21 d的创面细胞凋亡率（17.84±0.74）%、（12.46±0.73）%、（7.81±0.38）%低于高剂量治疗组（20.19±0.79）%、（15.42±0.67）%、（10.87±0.44）%。反观低剂量联合组与高剂量治疗组，低剂量联合组在上述各个指标的表现不如高剂量治疗组，这说明针对深Ⅱ度烧伤创面主要发挥作用的是复方黄柏液涂剂，而非湿性愈合敷料，湿性愈合敷料主要辅助并促进复方黄柏液涂剂作用，两者结合治疗临床疗效更佳，与范炜等[20]的近期报道部分观点有一致性。

综上所述，复方黄柏液涂剂外用对老年深Ⅱ度烧伤创面临床治疗与使用剂量呈正相关，湿性愈合敷料可辅助并促进复方黄柏液涂剂作用，两者联合后临床疗效更佳，但本研究样本量较少，复方黄柏液涂剂使用剂量为经验性选择，其最佳剂量有待进一步严谨的研究和探讨。

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[收稿日期]2023-06-13

本文引用格式：肖长栓，刘娅平，王昊，等.复方黄柏液联合湿性愈合敷料治疗老年深Ⅱ度烧伤难愈性创面的临床观察[J].中国美容医学，2024，33（9）：16-21.