根管治疗后牙周治疗时机的选择对牙周牙髓联合病变临床疗效及美观性的影响

[摘要]目的：选择不同牙周治疗时机，对比分析对牙周牙髓联合病变根管治疗后的临床效果。方法：选取2019年3月-2020年3月于笔者医院就诊的80例牙周牙髓联合病变患者，按随机数字表法分为早期组（40例）和晚期组（40例）。两组患者均先进行根管治疗，早期组在根管治疗结束后1周进行牙周治疗，晚期组则在根管治疗结束后4～6周行牙周治疗。治疗后1个月复查，比较两组患者临床疗效、不良反应、龈沟液炎症因子和美学效果，比较治疗前后的牙周指标。结果：治疗后1、6个月，两组牙周探诊深度、龈沟出血指数和菌斑指数均降低（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组龈沟液白介素-6、肿瘤坏死因子α和白介素-1β水平均低于治疗前，且早期组低于晚期组（均P＜0.05）。治疗后两组红色美学指数评分均升高，且早期组高于晚期组（P＜0.05）。两组均无严重不良反应发生，且不良反应发生情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：对于牙周牙髓联合病变，在根管治疗结束后1周行牙周治疗可明显牙周抑制炎症，且美学效果显著。

[关键词]牙周；牙周牙髓联合征；根管治疗；治疗时机；炎症；美观度；不良反应

[中图分类号]R781.33 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）09-0139-04

Influence of Timing of Periodontal Treatment after Root Canal Treatment on the Clinical Effect and Aesthetics of Combined Periodontal Pulp Syndrome

SHEN Yinjie， GU Hongjiang， XU Xiaoyu

（ Department of Stomatology， Taicang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Taicang 215400， Jiangsu， China ）

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of different periodontal treatment time after root canal therapy for combined periodontal and endodontic lesions. Methods From March 2019 to March 2020， 80 patients with combined periodontal and endodontic lesions were treated with root canal therapy. They were randomly divided into early stage group （n=40） and late stage group （n=40） ， the early group received periodontal treatment 1 week after the end of the root canal therapy， while the late group received periodontal treatment 4-6 weeks after the end of the root canal therapy. The clinical effects， adverse reactions， periodontal indexes， gingival crevicular fluid inflammatory factors and aesthetic effects were compared between the two groups 1 month after operation. Results One and six months after treatment， PD， BI and PI were decreased in both groups （P＜0.05）， but there was no significant difference between the two groups （P＞0.05）. There was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P＞0.05）. After treatment， the levels of IL-6， TNF-α and Il-1β in gingival crevicular fluid in the two groups were lower than those before treatment， and the levels of IL-6， TNF-α and Il-1β in the early group were lower than those in the late group （P＜0.05）. PES scores of both groups were increased， and the early group was higher than the late group， the difference was statistically significant（P＜0.05）. There were no serious adverse reactions in the two groups， and there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups（P＞0.05）. Conclusion For combined periodontal and pulp lesions， periodontal treatment after one week of root canal treatment can suppress inflammation and have a significant aesthetic effect.

Key words： periodontal; periodontal pulp syndrome; root canal therapy; treatment time; inflammation; aesthetics; adverse reactions

牙周牙髓联合病变是指同一牙齿的牙髓和牙周组织来源的病变引起的牙周破坏，可形成深牙周袋、牙龈发红、脓液和根尖组织炎症等[1]。近年来，牙周牙髓联合病变的发生率日益增加，这与人们饮食习惯和牙齿保护意识薄弱有关。牙周牙髓联合病变的发病周期长，病因复杂，治疗方法繁杂，一向是临床治疗难点。目前，医学工作者一直认为应先进行牙髓治疗，即通过根管治疗彻底清除感染源，促使根尖周愈合后再进行牙周治疗，Verrusio C等[2]发现合理的牙周治疗可以提高患者的牙齿保留率。但关于牙周治疗时机尚存争议，颜强等[3]主张根管治疗后尽早进行牙周治疗，邱勇棋等[4]认为牙周牙髓联合病变的牙周治疗时机对治疗结果无明显影响。鉴于此，本研究观察牙周牙髓联合病变根管治疗后不同时机开展牙周治疗的效果及美观性，探讨牙周牙髓联合病变牙周治疗的最佳时机，供临床参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象：选取2019年3月-2020年3月于笔者医院就诊的80例牙周牙髓联合病变患者为研究对象，按随机数字表法分为早期组40例（52颗患牙）、晚期组40例（共51颗患牙）。早期组：男20例，女20例；年龄28～69岁，平均（35.31±4.46）岁；病程1～7年，平均（4.13±0.88）年；患牙包括前磨牙16颗、前牙24颗、双尖牙12颗。晚期组：男21例，女19例；年龄27～69岁，平均（35.65±4.35）岁；病程1～7年，平均（4.18±0.82）年；患牙包括前磨牙17颗、前牙23颗、双尖牙11颗。两组患者年龄、病程和患牙位置等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已经医院医学伦理学委员会审批[审批号：（2019）第（30）号]。

1.2 纳入标准：①年龄18岁以上；②经查体等确诊为牙周牙髓联合病变，X线片提示患牙牙槽骨一侧及以上吸收到根尖；③1年内无牙周治疗史；④日吸烟量≤10支；⑤签订知情同意书。

1.3 排除标准：①过敏体质者；②合并血液系统疾病或凝血功能障碍、免疫系统等全身系统重大疾病；③合并严重心、肝、肾等脏器功能病变或恶性肿瘤等；④妊娠或哺乳期女性。

1.4 治疗方法：两组患者均先行根管填充术，再进行牙周治疗，其中早期组在根管术后1周进行牙周治疗，晚期组则在根管术后4～6周进行，两组患者手术操作均由同一医师完成。①根管填充术：用过氧化氢液和生理盐水冲洗牙周袋，使用根管测量仪确定根管长度，扩锉以达根管工作长度，针对患牙进行根管预备，吸干干燥根管后，使用AH-plus糊剂联合热牙胶进行根管填充。②牙周治疗（即全口龈下刮治术+根面平整术）：行局麻，牙周探针和刮治器行常规消毒，在牙周探针指导下1 d内完成手动洁治器刮除龈下结石，上午、下午分别刮治单侧和对侧象限，去除牙周袋内根面上附着的病变牙骨质及肉芽组织等，彻底清除牙石，恢复根面光滑，术毕使用3%浓度过氧化氢液冲洗牙周袋，取适量米诺环素软膏置于牙周袋。

1.5 观察指标

1.5.1 牙周指标：两组分别在治疗前、治疗后1个月和6个月检测牙周探诊深度（Probing depth，PD）、龈沟出血指数（Bleeding index，BI）和菌斑指数（Plaque index，PI）。其中，PD是用牙周探针探测牙周袋和龈缘的距离；PI是牙周探针在患牙牙面轻滑测得牙面菌斑厚度和量，每项评分范围为0～3分（无菌斑为0分，菌斑薄但视诊不明显为1分，中等量菌斑为2分，大量软垢为3分），评分越高表示菌斑越严重；BI是根据牙龈情况及其探针出血程度评估，评分范围为0～5分（牙龈边缘、牙龈乳头健康且牙龈沟光探后无出血，为0分；牙龈边缘、牙龈乳头轻度炎症且龈沟光探未见出血，为1分；牙龈轻度炎症、颜色改变、无肿胀或水肿且探查后有点状出血，为2分；牙龈有中度炎症、颜色变化、轻度水肿且探查后牙龈沟有血，为3分；牙龈出现严重炎症、颜色变化、明显肿胀且探查后血液溢出牙龈沟，为4分；牙龈出现颜色变化、明显肿胀、溃烂且有自发出血或探查后出血，为5分），评分越高表示牙龈状态越差。

1.5.2 疗效及判定标准[5]：治疗后1个月评估疗效。①显效：触痛、叩痛等牙周炎和牙髓炎症状消失，PD＜4 mm，BI＜1分，X线提示根尖无阴影，牙周间隙正常，正中与非正中牙合有正常的咬合接触，侧向和前伸时无干扰；②有效：触痛、叩痛等牙周炎和牙髓炎症状改善，PD、BI显著低于治疗前，根尖区阴影减小，牙周间隙改善，正中与非正中牙合咬合接触改善；③无效：触痛、叩痛等牙周炎和牙髓炎症状无变化或加重，PD、BI值与治疗前比较无明显差异，根尖阴影无减少或扩大，正中与非正中牙合咬合接触无变化，侧向和前伸时存在牙合干扰。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5.3 不良反应：观察两组术后不良反应发生情况，包括一过性牙周胀痛、局部异物感、牙周脓肿、根面敏感、发热及牙龈出血等。

1.5.4 炎症指标：分别在术前、术后1个月采集龈沟液置于EP管，-70℃冰箱内待测，检测前解冻，离心取上清，ELISA法检测炎症因子白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（Tumor necrosis factor α，TNF-α）和白介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β），IL-6、TNF-α和IL-1β的ELISA试剂盒由天津科维诺生物科技有限公司生产。

1.5.5 美学效果：参考红色美学指数（Pink esthetic score，PES）[6]评估患者术后1个月龈乳头、软组织龈缘高度与弧度、软组织颜色、质地和牙槽凸度5个方面，总分10分，评分越高表示术后口腔美学效果越好。参与评价的调查人员接受相应培训，统一其对PES的评价标准和认识，并做好资料复查复核工作。

1.6 统计学分析：采用SPSS 25.0统计软件分析本次实验数据，计数资料以[n（%）]表示，采取χ2检验。计量资料以x¯±s表示，采取t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 牙周指标：治疗前，两组PD、BI和PI比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1、6个月，两组PD、BI和PI均降低（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 临床疗效：早期组治疗总有效率97.50%，高于晚期组的95.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 龈沟液炎症因子指标：治疗前，两组龈沟液IL-6、TNF-α和IL-1β水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组龈沟液IL-6、TNF-α和IL-1β水平均低于治疗前，且早期组低于晚期组（P＜0.05）。见表3。

2.4 美学效果：治疗前，两组PES评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组PES评分均升高，且早期组高于晚期组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 不良反应：两组均无严重不良反应，且不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

3 讨论

牙周炎、牙髓炎均为常见口腔疾病，两者在牙周牙髓联合病变中互相影响，大幅增加治疗难度，严重时可引起坏死性炎症、牙齿脱落等不良后果。牙周牙髓联合病变的主要治疗原则是彻底消除感染源，并积极治疗牙髓牙周疾病。目前，口腔医学工作者一致认为应通过标准根管治疗彻底控制牙髓感染后，选择适当时机开展牙周治疗，避免牙周刮治引起的牙骨质破坏及其诱发的牙周感染[7-9]。

关于牙周治疗时机，Aksel H等[10]主张在根管术后3个月再决定是否进行牙周治疗，给予牙周组织充分愈合时间，并降低牙髓细菌及其产物在早期愈合阶段感染牙周的概率。王志等[11]发现根管治疗后1～6周进行牙周治疗的效果优于治疗后6周。本研究根据既往医学研究报道，结合自身多年临床经验，选取根管术后1周、4～6周作为不同时机，结果显示早期组、晚期组治疗后1、6个月的PD、BI和PI均显著低于治疗前，且两组总有效率均在95%以上，提示牙周牙髓联合病变患者根管治疗后牙周治疗时机不影响牙周指标，无论早期治疗还是晚期治疗均可取得良好结局。周伟等[12]研究表明，牙周牙髓联合病变预后取决于牙周病病情与干预效果、根管内感染微生物的清除以及根管封闭效果。本研究中，两组患者牙周病病情相当，根管治疗与封闭操作由同一医师完成，术后经X线片检查发现根管治疗后患者的患牙根尖组织均得到修复，且感染控制良好，牙髓破坏改善。因此，两组临床疗效均显著且基本相当。两组不良反应发生率均较低，且无严重不良反应，提示根管治疗后1周或4～6周进行牙周治疗的安全性均较高。究其原因，牙周病变对牙髓组织虽有累积性影响，但只有菌斑达到根尖孔、影响血供时才会引起牙髓感染，推测根管术后4～6周内牙周病变并不会影响牙髓组织，因而牙周治疗时机对治疗结局和安全性无明显影响。

Sanz M等[13]研究表明牙龈炎症控制是治疗牙周炎的关键。曹瑞等[14]经动物实验发现牙周刮治结合根面平整术可控制牙周炎大鼠模型龈下菌群，抑制炎症。TNF-α、IL-6和IL-1β是诸多炎症细胞因子中起主要作用的炎症因子，其中TNF-α是炎症反应过程中出现最早、最重要的炎性介质。IL-6是一种多功能细胞因子，可积聚和激活炎症细胞，促进TNF-α和其他炎症介质的大量释放，并加重牙周炎和牙髓炎炎症。IL-1β是急性期炎症反应的特异性指标，它促进淋巴细胞的增殖和活化，刺激黏附分子的表达，加剧炎症反应。本文结果显示，早期组治疗后1个月的龈沟液TNF-α、IL-6和IL-1β水平均低于晚期组，提示根管术后1周进行牙周治疗，可有效控制牙龈炎症。推测是因为患者根管治疗后，即使重视其口腔卫生指导和菌斑控制，但炎症无法得到理想控制，因而建议术后早期进行牙周治疗，以免患者因延期手术而出现细菌微生物滋生、炎症加重情况，以保护牙髓、牙周组织。口腔美观度也是患者关心的问题之一，结果显示早期组牙周治疗后美观度PES评分高于对照组，可能是因早期组口腔炎症控制良好，可改善牙周组织健康状态，保护口腔功能，故有助于提高美观度。

综上，牙周牙髓联合病变的牙周治疗时机不影响其治疗结局、牙周指标以及治疗安全性，但根管治疗后1周进行牙周治疗，可抑制口腔炎症，并提高美观度。本研究存在不足，如样本量小、单中心研究和观察时间短等，未明确不同牙周治疗时机对牙周牙髓联合病变远期疗效以及炎症控制的影响，后续将会进一步探讨。

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[收稿日期]2023-01-21

本文引用格式：沈寅杰，顾鸿江，徐小玉.根管治疗后牙周治疗时机的选择对牙周牙髓联合病变临床疗效及美观性的影响[J].中国美容医学，2024，33（9）：139-142.