Nd∶YAP激光与三联抗生素糊剂在年轻恒牙牙髓血运重建术中消毒效果的对比分析

[摘要]目的：分析比较Nd∶YAP激光与三联抗生素糊剂在年轻恒牙牙髓血运重建术中的消毒效果。方法：选取2018年2月-2020年2月收治的112例年轻恒牙牙髓坏死或根尖周炎患者，随机分成对照组和观察组各56例，对照组采用三联抗生素糊剂方式封药消毒，观察组采用Nd∶YAP激光照射消毒，消毒完毕后均行牙髓血运重建术，随访2年。比较两组患者治疗后2年临床疗效、不良反应发生率、牙骨质样组织沉积率，分析两组患者治疗前及治疗后2年牙根长度、牙冠根比和牙根管壁厚度，并对比两组患者治疗前和治疗后6个月龈沟液中血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（Basic fibroblast growth factor，bFGF）和基质金属蛋白酶-2（Matrix metalloproteinase-2，MMP-2）水平。结果：治疗后2年，两组治疗总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2年，两组不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2年，两组上述指标较治疗前均有上升（P＜0.05），但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2年，对照组患者牙骨质样组织沉积率为（64.80±8.11）%，观察组患者牙骨质样组织沉积率为（65.64±7.42）%，组间比较差异无统计学意义（t=0.572，P=0.569）。治疗后6个月，两组龈沟液中VEGF、bFGF、MMP-2水平较治疗前均有上升（P＜0.05），但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：相较于三联抗生素糊剂封药消毒，年轻恒牙标准牙髓血运重建术中采用Nd∶YAP激光照射消毒可达到同样的临床疗效，可能通过影响牙组织中VEGF、bFGF和MMP-2表达，诱导牙根继续发育，值得临床验证。

[关键词]Nd∶YAP激光；三联抗生素糊剂；年轻恒牙；牙髓血运重建术

[中图分类号]R781.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）09-0130-04

Effect of Nd：YAP Laser on the Levels of VEGF， bFGF and MMP-2 in Gingival Crevicular Fluid During Pulp Blood Reconstruction of Young Permanent Teeth

LIU Hongxiu， SHAN Yi， BAO Chunyan， LIU Haibo

（ Department of Stomatology， Qinhuangdao Maternal and Child Health Hospital， Qinhuangdao 066000， Hebei， China ）

Abstract： Objective Analysis and Comparison of the Disinfection Effect of Nd： YAP Laser and Triple Antibiotic Paste in Young Permanent Teeth Pulp Revascularization Surgery. Methods 112 young permanent teeth with pulp necrosis or periapical periodontitis admitted from February 2018 to February 2020 were randomly divided into a control group and an observation group， with 56 cases in each group， patients in the control group were treated with triple antibiotic paste for drug sealing disinfection， and patients in the observation group were treated with Nd∶YAP laser irradiation for disinfection. After disinfection， all patients were treated with pulp blood reconstruction， and followed up for 2 years. The clinical efficacy， incidence of adverse reactions， and cementoid tissue deposition rate of 2 years after treatment were compared between two groups， the root length， The levels of Vascular endothelial growth factor （VEGF）， basic Fibroblast growth factor （bFGF） and Matrix metalloproteinase 2 （matrix MMP-2） in gingival crevicular fluid of the two groups were compared before treatment and 6 months after treatment. Results After 2 years of treatment， there was no statistically significant difference in the total effective rate between the two groups （P＞0.05）. After 2 years of treatment， there was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P＞0.05）. After 2 years of treatment， both groups showed an increase in the above indicators compared to before treatment （P＜0.05）， but there was no statistically significant difference between the groups （P＞0.05）. Two years after treatment， the deposition rate of dental bone like tissue in the control group was （64.80±8.11）%， while the deposition rate of dental bone like tissue in the observation group was （65.64±7.42）%. There was no statistically significant difference between the two groups （t=0.572， P=0.569）. Six months after treatment， the levels of VEGF， bFGF， and MMP-2 in gingival crevicular fluid in both groups increased compared to before treatment （P＜0.05）， but there was no statistically significant difference between the groups （P＞0.05）. Conclusion Compared with triple antibiotic paste sealing disinfection， Nd∶YAP laser irradiation disinfection can achieve the same clinical efficacy in standard pulp blood reconstruction of young permanent teeth. It may induce the continuous development of tooth roots by affecting the expressions of VEGF， bFGF and MMP-2 in tooth tissue， which is worthy of clinical verification.

Key words： Nd∶YAP laser; triple antibiotic paste; young permanent teeth; pulp blood reconstruction

近年来，越来越多的研究表明，牙髓血运重建术在年轻恒牙牙髓坏死或根尖周炎治疗中意义重大，对患牙根管仅行化学预备，利用化学药物冲洗、根管内封药保证根管内无菌，诱导根尖周组织出血，并将根管内干细胞引入根管内分化，促使患牙牙根自三维方向继续发育，实现了由传统“保牙”到“保髓”的转变[1-2]。但有研究表明，对于根尖周受损的感染幼牙，该术式被认为并不合适，主要考虑有细菌存在于根管间隙，缺乏牙髓组织增殖所需祖细胞[3]。而三联抗生素糊剂封药消毒常用于标准牙髓血运重建术中，虽可有效杀灭根管内粪肠球菌等细菌，但因其有细菌耐药性，存在患牙牙冠着色等缺陷[4]。Nd∶YAP激光近年来已被广泛应用于根管治疗中，尽管已被国内外研究证实其在牙周炎、牙周脓肿等口腔疾病治疗中疗效确切，但关于其与三联抗生素糊剂对年轻恒牙牙髓坏死或根尖周炎患者牙髓血运重建术中消毒效果的对比研究仍缺乏系统报道[5-6]。因此，本研究旨在探讨标准牙髓血运重建术中采用Nd∶YAP激光与三联抗生素糊剂对年轻恒牙牙髓坏死或根尖周炎患者消毒效果、牙根发育情况及龈沟液中相关指标水平的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2018年2月-2020年2月收治的年轻恒牙牙髓坏死或根尖周炎患者112例，随机数字分组法分为观察组和对照组各56例。观察组患者男31例，女25例；8～20岁，平均（13.62±3.25）岁；根尖周炎46例、牙髓坏死10例；病因：龋10例、外伤22例、畸形中央尖22例、咬合创伤2例。对照组患者男36例，女20例；8～22岁，平均（13.85±3.46）岁；根尖周炎45例、牙髓坏死11例；病因：龋12例、外伤24例、畸形中央尖19例、咬合创伤1例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经笔者医院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①参考美国牙髓病学会2016年牙髓血运重建术操作指南[7]，年龄8～22岁，患牙处于Nolla分期7～9期；②平行投照技术提示为单根管年轻恒牙，拍摄根尖片显示牙周膜间隙明显增宽或根尖低密度影，未发现牙根外吸收或内吸收；③患牙根尖周炎或牙髓坏死，伴有松动或叩痛等临床症状；④无抗菌药物过敏史；⑤所有患者家长均同意并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①重要脏器功能障碍；②免疫系统或全身系统疾病；③严重凝血功能障碍；④无法接受抗生素或激光消毒者；⑤随访失联者；⑥临床资料缺失者。

1.3 方法：术前牙根和根尖周常规行X光拍摄，了解其发育和组织情况。橡皮障隔离情况下开髓，待进入牙齿根管后观察牙髓，判断有无活髓组织，其存在时予局部浸润麻醉，以5%次氯酸钠溶液20 ml行根管反复冲洗，同时予适量生理盐水冲洗，擦干备用。观察组患者采用Nd∶YAP激光照射消毒：使用Nd∶YAP激光治疗仪（Lokki dt型，法国LOKKI公司，光纤直径0.32 mm，输出功率0～10 W，波长1.34μm），根管通路开放后行适量3%过氧化氢溶液注入，予Nd∶YAP激光照射消毒（功率5 W），光纤置入根管后与根尖相距约1 mm，顺着根管壁行光纤拉提消毒，完毕后牙根擦干并封闭窝洞。对照组患者采用三联抗生素糊剂方式封药消毒：甲硝唑、米诺环素、环丙沙星根据同等配比（1∶1∶1）混合均匀后与适量生理盐水混合成糊状，以螺旋输送器送药，保持操作轻柔，填压至与根尖相距4～5 mm，封闭窝洞方式同观察组。患者治疗后2周复诊，观察患牙扪痛、红肿、叩痛等不良反应发生情况。若出现一种或多种不良反应，则视为消毒失败。若未见不良反应，须予5%次氯酸钠溶液行根管再次冲洗，擦干后以根管锉行根尖周或牙髓组织穿刺引血，待根管内血液凝结成块时予明胶材质海绵放置，采用无机三氧化物聚合体行根管口封闭，根据牙体常规修复方法予以治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效：治疗后2年随访，采用叩诊法和X线片进行疗效判断[8]。显效：叩诊显示患者无痛感或其他不适，X线片显示根尖周无异常病变，牙根延长预示存在继续发育，管腔缩窄，根尖孔闭合；有效：患者未发现扣痛或其他不适，根尖未完全形成，病变伤口愈合；无效：未达上述标准。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4.2 不良反应发生率：治疗后2年随访，观察根管内感染、牙齿染色、牙根折断等不良反应发生率。

1.4.3 牙根发育情况：治疗后2年随访，采用CT和X线片评估牙根发育情况，测量牙根长度（根尖至釉牙骨质界的距离）、牙冠根比（牙本质断面新生牙骨样组织/牙本质长度）、牙根管壁厚度[根管外壁距离-根管内壁距离）/2]，并计算牙骨质样组织沉积率。

1.4.4 龈沟液中相关指标：于治疗前及治疗后6个月，Whatman滤纸收集患牙龈沟液，以酶联免疫吸附法（试剂盒由上海恒远生物科技有限公司生产）检测龈沟液中血管内皮生长因子（VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）和基质金属蛋白酶-2（MMP-2）水平。

1.5 统计学分析：采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（x¯±s）表示，组内采用配对样本t检验，组间采用独立样本t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效：治疗后2年，两组治疗总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 不良反应发生率：治疗后2年，两组不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 牙根发育情况：两组治疗前牙根长度、牙冠根比和牙根管壁厚度差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2年，两组上述指标较治疗前均有上升（P＜0.05），但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。治疗后2年，对照组患者牙骨质样组织沉积率为（64.80±8.11）%，观察组患者牙骨质样组织沉积率为（65.64±7.42）%，组间比较差异无统计学意义（t=0.572，P=0.569）。

2.4 龈沟液中相关指标水平：两组治疗前龈沟液中VEGF、bFGF、MMP-2水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后6个月，两组龈沟液中VEGF、bFGF、MMP-2水平较治疗前均有上升（P＜0.05），但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 典型病例：见图1～2。

3 讨论

文献报道，年轻恒牙因未发育完善，容易受外伤、龋病等因素影响，诱发牙髓感染、坏死，致使牙根发育停止，以致根管壁较为薄弱，根尖孔呈喇叭口状，严重影响牙髓再生功能[9]。而对于年轻恒牙牙髓坏死或根尖周炎患者，以往临床主要采用根尖屏障术或根尖诱导成形术，虽可有效减轻患牙炎症反应，促使根尖闭合形成，但牙根可能未朝三维方向继续发育，同时根尖诱导过程中往往会因氢氧化钙长时间封入以致根管壁脆性剧增，后期可能出现根折等并发症[10]。

牙髓血运重建术作为一种组织再生性治疗手段，在口腔疾病治疗中发挥着重要作用，已被越来越多的研究证实可有效诱导牙本质再生并实现坏死牙髓修复目的[11-13]。通常正常牙髓组织处于无菌环境下髓腔里，受感染、创伤等外界因素影响容易诱发炎症，造成其微环境失调，不利于牙根发育。而牙髓血运重建术要求根管内无菌，但以往三联抗生素糊剂封药消毒对于抗生素过敏者并不适用，术后易出现细菌耐药，致使二次感染发生率增加[14]。也有研究指出，对于根尖周受损的感染幼牙，牙髓血运重建术也并不适用[15]。近年来，Nd∶YAP激光尽管已被国内外研究证实在根管预备、根管消毒和根管再治疗中意义重大，但关于其与三联抗生素糊剂封药消毒在牙髓血运重建术中应用的安全性及有效性比较，仍缺乏相应的临床数据支持[16]。因此，本研究对此展开初步探讨。

本研究中，治疗后2年随访时，两组患者治疗总有效率均达到90%以上，且不良反应发生率和牙根长度、牙冠根比、牙根管壁厚度、牙骨质样组织沉积率也并无明显差异，与既往研究[17]相似，提示相较于三联抗生素糊剂封药消毒，标准牙髓血运重建术中采用Nd∶YAP激光照射消毒可达到同样的临床疗效。Cheng F等[18]也认为对于恒牙合并根尖周病变患者，标准牙髓血运重建术中Nd∶YAP激光照射消毒和三联抗生素糊剂方式封药消毒可达到相似的根管消毒效果，支持本研究结论。推测原因，Nd∶YAP激光生物效应显著，有良好的血红蛋白吸收率和吸水率，主要通过激光高能量诱导根管内水液瞬间气化，形成微小爆炸效应，杀灭根管内细菌，最终发挥消毒作用。而Nd∶YAP激光对牙本质小管或涂片层中的细菌也能发挥消毒作用，在根管内进行消毒效果显著，同时其可避免三联抗生素糊剂治疗中抗生素所致副作用。

本研究中，治疗后6个月，两组患者龈沟液中VEGF、bFGF、MMP-2水平虽较治疗前均有上升，但两组患者之间并无明显差别，提示标准牙髓血运重建术中Nd∶YAP激光照射消毒和三联抗生素糊剂封药消毒均可能通过影响牙组织中VEGF、bFGF和MMP-2表达来诱导牙根继续发育，这与牙根生长及治疗效果相佐证。已有研究表明，牙髓病变与炎症反应及生长因子失衡等有关，其中bFGF介导成釉细胞与成牙本质细胞分化、成熟等过程，VEGF参与牙髓细胞增殖、分化等过程；而MMP-2通过降解层黏连蛋白、胶原蛋白以及破坏细胞外基质、基底膜等途径损害牙周组织，是牙周炎症与牙周组织损害程度的可靠反映指标[19]。动物研究表明，牙髓血运重建术可促进延迟再植的犬年轻恒牙根部组织中VEGF、bFGF表达[20]。推测造成本结论的原因，Nd∶YAP激光可能通过高能量照射产生的热效应有效杀灭根管内细菌并灭活其代谢产物，同时激光能量被微生物吸收后实现了由光能到化学能的转换，可改变或破坏微生物大分子原有结构，致使微生物死亡，从而影响牙组织中VEGF和bFGF、MMP-2表达，其具体机制仍需今后深入探究。

综上所述，Nd∶YAP激光照射消毒和三联抗生素糊剂封药消毒用于年轻恒牙牙髓血运重建术可达同样的临床疗效，可能通过影响牙组织中VEGF、bFGF和MMP-2表达来促使牙根继续发育，具体作用机制还有待于进一步深入研究。

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[收稿日期]2023-04-29

本文引用格式：刘虹秀，单轶，包春艳，等.Nd∶YAP激光与三联抗生素糊剂在年轻恒牙牙髓血运重建术中消毒效果的对比分析[J].中国美容医学，2024，33（9）：130-134.