负压封闭引流联合逆行隐神经营养皮瓣移植治疗糖尿病足溃疡创面

[摘要]目的：分析负压封闭引流（Vacuum sealing drainage，VSD）联合逆行隐神经营养皮瓣移植治疗糖尿病足溃疡（Diabetic foot ulcer，DFU）创面的疗效。方法：回顾性分析2020年7月-2023年3月笔者医院收治的92例DFU患者，按治疗方式的不同分成对照组（47例）和观察组（45例）。对照组开展逆行隐神经营养皮瓣移植治疗，观察组在对照组基础上联合VSD。统计比较两组患者溃疡面积变化、创面恢复情况、疼痛好转时间、并发症发生情况及截肢情况。结果：两组术后2周、4周溃疡面积和术前比较均明显缩小（P＜0.05），且观察组缩小情况较对照组明显（P＜0.05）；观察组总有效率为87.23%，明显高于对照组的64.44%（P＜0.05）；观察组创面愈合时间、疼痛好转时间、肢端感觉恢复时间均明显短于对照组（P＜0.05）；观察组并发症发生率为2.13%，明显低于对照组的17.78%（P＜0.05），观察组截肢率（4.26%）和对照组（13.33%）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：对DFU患者实施VSD联合小腿部位带蒂皮瓣移植治疗，可促进创面愈合、疼痛好转及肢端感觉恢复，减少皮瓣坏死等并发症的发生，并能在一定程度上降低截肢风险。

[关键词]负压封闭引流；逆行隐神经营养皮瓣；糖尿病足溃疡；创面；修复

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）09-0033-04

Vacuum Sealing Drainage Combined with Retrograde Saphenous Neurocutaneous Flap Transplantation in the Treatment of Diabetic Foot Ulcer Wounds

DONG Xuegang1，2， WANG Pingping2， WANG Fengyan2， ZHAO Jun1

（ 1.Department of Medicine， Qingdao University， Qingdao 266021， Shandong， China; 2.Department of Wound Surgery， Qingdao Municipal Hospital， Qingdao 266011， Shandong， China ）

Abstract： Objective To analyze the efficacy of vacuum sealing drainage （VSD） combined with retrograde saphenous neurocutaneous flap transplantation in treating diabetic foot ulcer （DFU） wounds. Methods A retrospective analysis was conducted on 92 patients with DFU admitted to the author's hospital from July 2020 to March 2023. According to different treatment methods， they were grouped into a flap transplantation group （47 cases） and an observation group （45 cases）. The skin flap transplantation group carried out retrograde saphenous neurocutaneous flap transplantation， while the observation group combined VSD on the basis of the skin flap transplantation group. The changes in ulcer area， wound recovery， pain improvement time， incidence of complications， and amputation status of the patient were statistically compared between the two groups. Results The ulcer area of the two groups decreased obviously at 2 and 4 weeks after surgery compared to before surgery （P＜0.05）， and the reduction in the observation group was more obvious than that in the flap transplantation group （P＜0.05）. The total effective rate of the observation group （87.23%） was obviously higher than that of the flap transplantation group （64.44%） （P＜0.05）. The wound healing time， pain improvement time， and limb sensation recovery time of the observation group were obviously shorter than those of the skin flap transplantation group （P＜0.05）. The incidence of complications in the observation group （2.13%） was obviously lower than that in the flap transplantation group （17.78%） （P＜0.05）， and there was no statistically obvious difference in amputation rate （4.26%） compared to the flap transplantation group （13.33%） （P＞0.05）. Conclusion The combination of VSD and retrograde saphenous neurocutaneous flap transplantation for DFU patients can promote wound healing， improve pain， and restore limb sensation， reduce complications such as flap necrosis， and to some extent reduce the risk of amputation.

Key words： vacuum sealing drainage; retrograde saphenous neurocutaneous flap; diabetic foot ulcer; wound; repair

糖尿病足是糖尿病的一种常见并发症，表现为肢端刺痛、感觉迟钝、溃烂、坏疽等，如拖延治疗或治疗不当，有截肢的可能[1]。研究显示，DFU患者年截肢率为19%，截肢后5年病死率达40%[2]。故应通过有效治疗措施提高DFU患者创面愈合效果，预防截肢的发生。目前，对足踝部肌腱骨外露等修复困难的DFU创面，通常采取逆行隐神经营养皮瓣移植的方法进行治疗。但研究发现，部分皮瓣移植后的DFU患者术后常因下肢血供不佳而致创面修复缓慢，甚至出现皮瓣坏死等情况[3]。VSD是近年来兴起的一项处理创面的方法，其通过将负压引流和封闭创面相结合，可减少渗液积聚，阻止致病菌侵袭，改善局部血运，继而可使创面微环境得到改善，从而利于获得良好的创面修复效果[4-5]。本研究分析了VSD联合逆行隐神经营养皮瓣移植在DFU治疗中的应用效果，旨在为日后更好地修复患者创面提供依据，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2020年7月-2023年3月笔者医院收治的92例DFU患者，按治疗方式不同将患者分为对照组（47例）和观察组（45例），两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究获笔者医院伦理委员会批准（审批号：2023-429）。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：符合糖尿病及糖尿病足的诊断标准[6-7]；单足病变，且Wagner分级为2～4级[8]；均开展规范治疗，血糖保持平稳；年龄35～85岁，且处于清醒状态；诊疗资料齐全。

1.2.2 排除标准：Ⅰ型糖尿病；身体状况较差，如器官严重病变、存在恶病质；其他原因引起的足部疾病；免疫功能紊乱；有激素、抗凝药物长期使用史；精神障碍；孕期及哺乳期女性。

1.3 方法：所有患者均进行控糖、抗感染及外科清创治疗。①规范的降糖治疗，将空腹血糖降至5～7 mmol/L；②使用微循环调节药物，同时采集创面渗液送检，根据药敏试验结果选择适宜的抗生素予以抗感染治疗；③常规消毒创面后进行外科清创，然后以生理盐水对创面进行清洗，并局部使用聚维酮碘乳膏，定期换药。当创面有肉芽组织生长时进行皮瓣移植治疗。

1.3.1 对照组：实施逆行隐神经营养皮瓣移植治疗，治疗方法如下。①皮瓣设计：顺着胫骨内踝前做一直线，于距内踝上3 cm位置做皮瓣，皮瓣切取的上限可扩大至膝关节，以下限为轴点，前后分别到胫骨嵴内1 cm、小腿正中线，切取适宜大小的皮瓣，然后依据创面大小及位置，并按皮瓣尺寸较溃疡面外缘大1 cm的原则yjo6wzfsp9IadvZu8vTHmw==进行皮瓣修剪。②切取方法：顺着皮瓣近侧缘切开，使隐神经及大隐静脉显露后，于深筋膜处将皮瓣掀起，以间断缝合的方式对皮下组织及深筋膜予以处理。在真皮下朝两侧予以皮肤分离，以大隐静脉与隐神经为蒂周经，将1.5～2 cm的皮下组织切下。然后由远端将皮瓣与蒂部掀开，使用双氧水处理皮瓣后，由明道移植至受区，并进行缝合、纱布覆盖、加压包扎等操作。对于皮瓣供区，如其创面较小时直接进行缝合。如创面较大时，取中厚皮片，将其覆盖于创面上，并常规置入引流条。

1.3.2 观察组：在对照组基础上联合VSD进行治疗。在皮瓣移植后结合患者创面大小设计VSD敷料，确保创面皮瓣被VSD敷料充分覆盖。用75%酒精将创面皮瓣周围清洁干净，然后以半透性生物薄膜将VSD敷料及附近3.0 cm位置的正常皮肤进行粘贴。连接VSD敷料的硅胶管，另一端以三通管和负压装置连接，启动负压，使压力维持在125～300 mmHg，如敷料塌陷，表明负压引流效果较好，1周后撤去VSD敷料，观察创面恢复情况，对于恢复欠佳者，可开展2～3次VSD治疗。

1.4 观察指标：测定两组术前及术后2周、4周的溃疡面积。术后4周，从Wagner分级变化、溃疡愈合情况及症状等方面入手评定两组疗效。显效：Wagner分级减小2级，溃疡面积缩小4/5以上，症状基本消失；有效：Wagner分级减小1级，溃疡面积缩小1/2以上，但不超过4/5，症状有明显好转；无效：Wagner分级未减小，溃疡面积缩小在1/2以下或增大。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。记录两组创面愈合时间、疼痛好转时间（术后疼痛数字评定量表评分下降至3分及以下的时间）、肢端感觉恢复时间（肢端麻木、蚁行感、发凉等症状消失时间），同时统计两组并发症发生率及截肢率。

1.5 统计学分析：采用SPSS 25.0软件分析数据，计量资料以“x¯±s”表示，年龄、糖尿病病程、DFU病程、溃疡面积、创面恢复情况及疼痛好转时间的组间比较采用独立样本t检验，溃疡面积的组内比较采用配对t检验；计数资料以“例（%）”表示，性别、截肢率的组间比较采用校正χ2或χ2检验；Wagner分级为等级资料，采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组溃疡面积比较：术前，两组溃疡面积比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2、4周，两组溃疡面积均明显缩小，且观察组溃疡面积均小于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组疗效比较：术后4周，观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05），见表3。观察组典型病例见图1。

2.3 两组创面恢复情况比较：和对照组比较，观察组疼痛好转时间、肢端感觉恢复时间及创面愈合时间均明显更短（P＜0.05），见表4。

2.4 两组并发症发生率及截肢率比较：观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），截肢率和对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

3 讨论

DFU为一种致残性高的糖尿病并发症，据研究显示，病程5～10年的糖尿病患者DFU发生率为15%，病程10年及以上的糖尿病患者DFU或坏疽发生率约为66.7%[9]。因DFU患者多存在大面积组织缺损，且伴有肌腱、骨裸露，仅通过单纯植皮手术难以修复创面，故临床多进行皮瓣移植治疗。皮瓣为自带血液供应的活的组织瓣，具有弹性好、与受区皮肤匹配度高、易成活等特点，皮瓣移植术可修复DFU患者创面，使其原有结构与美观度得到恢复，且可提高足部的耐磨度，保护包括骨、肌腱在内的周边组织[10]。

既往DFU患者皮瓣移植治疗中的主要取材部位为股前外侧皮瓣，但研究发现，此皮瓣相对较厚，在治疗中可能因轮廓不良而需进行二期修复。同时，DFU患者通常存在下肢动脉疾病，不易于足部远端寻找吻合血管，故近年来有学者提出应用逆行隐神经营养皮瓣进行修复[11]。逆行隐神经营养皮瓣主要由腓动脉穿支提供血供，并能和胫后动脉肌间隙支形成血管吻合网，且该处皮瓣和腓肠神经伴行，无需进行血管吻合，更易保证血管稳定及供血的可靠性，利于创面的修复[12]。此外，该处皮瓣较薄，切取方便，质地和足部相近，且取材充足，故逆行隐神经营养皮瓣移植逐渐受到临床青睐。但研究发现，DFU患者创面血供不佳，炎症状况较重，可影响皮瓣的成活[13]。部分患者可能因皮瓣坏死而开展多次移植手术，不仅会加重患者痛苦，还可增加其治疗成本。近年来，VSD被用于创面的修复治疗中，VSD能使患者创面处于密闭环境，有利于减少细菌滋生，且通过持续的负压引流，可缓解水肿，清理创面分泌物及坏死组织，从而为创面修复创造较佳的条件[14]。

本研究采用VSD联合逆行隐神经营养皮瓣移植对DFU开展治疗，结果显示，观察组总有效率87.23%和对照组的64.44%比较明显更高，术后2周及4周溃疡面积的缩小幅度较对照组明显，且创面愈合时间、疼痛好转时间、肢端感觉恢复时间和对照组比较明显更短，提示本研究修复治疗方法可提高DFU患者创面愈合效果，有效促进疼痛好转及肢端感觉恢复。究其原因，辅助应用VSD具有以下优势：①使用半透膜，利用其封闭特性，能形成一个和外界隔绝的环境，有利于防止致病菌入侵，降低感染风险；②利用引流装置进行由点至面的引流，能将创面坏死组织及其他异物有效清除，维持创面清洁、干净；③负压作用能调节组织灌注，扩张微血管，改善局部血流，缓解组织肿胀；④负压可对创面细胞产生积极刺激，促进损伤的信息向细胞膜传递，继而可诱导细胞产生生长因子，加速毛细血管再生及肉芽组织生长[15]；⑤负压可对创缘起到牵拉作用，刺激成纤维细胞增殖，促进创腔愈合[16]。上述作用叠加可充分调整DFU患者创面所处的微环境，再结合逆行隐神经营养皮瓣移植的优势，可协同提高创面修复效果。

本研究结果显示，观察组创面感染、皮瓣坏死等并发症发生率为2.13%，和对照组的17.78%比较明显更低，和袁长勇等[17]研究结果一致。可能原因是VSD因封闭引流作用可降低创面细菌量，并防止创面遭受污染，从而可避免感染发生。且VSD可调节DFU患者创面血运，清除渗液及炎症因子，从而可避免皮瓣因缺血等原因而发生坏死。观察组截肢率为4.26%，略低于对照组的13.33%，但两组比较无差异，而张延祠等[18]研究则认为，在皮瓣移植基础上辅助应用VSD可降低DFU患者截肢率，和本研究并不一致。可能是由于本研究所用皮瓣在移植后的坏死率较低，加之创面感染可得到及时控制，故能减少截肢的发生。

综上所述，VSD联合逆行隐神经营养皮瓣移植在DFU治疗中应用，可提高创面愈合效果，加快疼痛好转及肢端感觉恢复，降低并发症的发生风险，并能对截肢起到一定预防作用。本研究纳入的DFU患者有限，且对溃疡面积变化的观察时间较短，可能导致结果不准确。故后续计划纳入更多病例开展更长期的研究，以使结果更加可靠。

[参考文献]

[1]Blanchette V， Brousseau-Foley M. Prise en charge multidisciplinaire de l'infection de l'ulcération plantaire diabétique [Multidisciplinary management of diabetic foot ulcer infection][J]. Rev Med Interne， 2021，42（3）：193-201.

[2]孙佳，高倩，周燕，等.糖尿病足溃疡截肢患者预后预测模型的构建与评估[J].疑难病杂志，2023，22（3）：284-293.

[3]李战营.负压封闭引流联合逆行隐神经营养皮瓣移植修复足踝部皮肤软组织缺损创面效果观察[J].河南外科学杂志，2020，26（2）：139-140.

[4]Huang Q， Huang K， Xue J. Vacuum sealing drainage combined with free anterolateral femoral skin flap grafting in 16 cases of pediatric soft tissue damage to the foot and ankle[J]. Transl Pediatr， 2021，10（10）：2489-2495.

[5]Jiao H， Tian T， Chen C， et al. Effect of vacuum sealing drainage plus skin grafting on deep burns and analysis of risk factors for postoperative infection[J]. Am J Transl Res， 2022，14（10）：7477-7486.

[6]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中国实用内科杂志，2018，38（4）：292-344.

[7]中华医学会糖尿病学分会.多学科合作下糖尿病足防治专家共识（2020版）[J].中华烧伤杂志，2020，36（10）：986．

[8]李志红，郭淑芹，李亭亭，等.糖尿病足wagner分级方法和texas大学分类法临床应用价值比较[J].中华糖尿病杂志，2012，4（8）：469-473.

[9]王爱红，肇炜博.积极筛查，全面评估，分级诊治糖尿病足—糖尿病足的筛查要点和诊疗策略探讨[J].中国全科医学，2021，24（24）：3013-3018.

[10]Tsuihiji K， Daniel B W， Kageyama T， et al. Free tensor fascia lata true-perforator flap transfer for reconstruction of the calcaneal soft tissue defect complicated with osteomyelitis in a patient with alcohol-induced Charcot foot： A case report and literature review[J]. Microsurgery， 2021，41（5）：473-479.

[11]Chang C H， Huang C C， Hsu H， et al. Editor's choice-diabetic limb salvage with endovascular revascularisation and free tissue transfer： long-term follow up[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2019，57（4）：527-536.

[12]程二林，阿不来提·阿不拉，王鑫，等.不同组织瓣修复小腿皮肤软组织缺损伴骨外露[J].临床骨科杂志，2022，25（3）：393-397.

[13]Bolton L. Diabetic foot ulcer： treatment challenges[J]. Wounds， 2022，34（6）：175-177.

[14]Xue X， Li N， Ren L. Effect of vacuum sealing drainage on healing time and inflammation-related indicators in patients with soft tissue wounds[J]. Int Wound J， 2021，18（5）：639-646.

[15]Campitiello F， Mancone M， Corte A D， et al. Expanded negative pressure wound therapy in healing diabetic foot ulcers： a prospective randomised study[J]. J Wound Care， 2021，30（2）：121-129.

[16]刘祎萌，代智慧，郭丽丽.游离皮片移植联合负压封闭引流治疗慢性放射性溃疡的临床效果[J].河南外科学杂志，2023，29（3）：78-79.

[17]袁长勇，刘洪全，刘跃廷，等.游离股前外侧皮瓣联合负压封闭引流修复足底皮肤缺损[J].中国美容医学，2022，31（12）：8-12

[18]张延祠，王浩汀，崔树廷，等.封闭负压引流技术联合皮瓣移植术治疗糖尿病足溃疡效果观察[J].临床误诊误治，2018，31（11）：76-80.

[收稿日期]2023-06-21

本文引用格式：董学刚，王平平，王丰艳，等.负压封闭引流联合逆行隐神经营养皮瓣移植治疗糖尿病足溃疡创面[J].中国美容医学，2024，33（9）：33-36.