颧骨皮肤韧带松解结合透明质酸填充改善颊中沟的临床应用

[摘要]目的：观察颧骨皮肤韧带松解结合透明质酸填充改善颊中沟的临床效果。方法：回顾性分析2018年9月-2022年4月笔者医院收治的62例颊中沟凹陷女性就医者，均采用颧骨皮肤韧带松解结合透明质酸填充的方式进行治疗。分别于韧带深层填充、颧骨皮肤韧带松解、真皮层填充，评估术后颊中沟的改善效果。结果：本组62例就医者，其中有10例在第6个月对治疗效果表示不满意，再次接受治疗。所有就医者术后第6个月和第12个月颊中沟纠正有效率为93.55%、96.77%。术后第6个月和术后第12个月的颊中沟改善率为59.68%、74.19%。结论：采用颧骨皮肤韧带松解结合透明质酸填充治疗颊中沟创伤小，术后效果确切，维持时间较长，具有一定的临床应用价值。

[关键词]颊中沟；印第安纹；颧骨皮肤韧带；韧带深层填充；韧带松解

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）09-0029-04

Clinical Application of Zygomatic Cutaneous Ligament Release Combined with Fillers in the Treatment of the Midcheek Groove

YANG Renhuan1， XU Chiyu1， XU He1， LIU Qin2， ZENG Yongsheng3

（ 1.Department of Plastic Surgery， Mylike Aestheic Hospital， Chongqing 400020， China; 2.Department of Burn and Plastic Surgery， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Nanchong 637000， Sichuan， China; 3.Department of Plastic Surgery， Army 958 Hospital， Chongqing 400020， China ）

Abstract： Objective To observe the clinical effect of zygomatic skin ligament release combined with hyaluronic acid filling in improving the midcheek groove. Methods A retrospective analysis was performed on 62 female patients with midcheek groove depression admitted to the author's hospital from September 2018 to April 2022. All patients were treated with zygomatic skin ligament release combined with hyaluronic acid filling. The improvement of the midcheek groove was evaluated by filling the deep ligament， loosening the skin ligament of the zygomatic bone， and filling the dermis. Results Among the 62 patients， 10 patients were not satisfied with the treatment effect in the sixth month and received the treatment again. The effective rates of the midcheek groove correction were 93.55% and 96.77% at 6 months and 12 months after surgery， respectively. The improvement rate of the midcheek groove was 59.68% and 74.19% at 6 months and 12 months after operation， respectively. Conclusion The treatment of midcheek groove with zygomatic skin ligament release combined with hyaluronic acid filling is minimally invasive， effective and lasting for a long time， which has certain clinical application value.

Key words： midcheek groove; malar mounds; zygomatic cutaneous ligament; deep ligament filling; ligament release

颊中沟的显现在视觉上会产生面部的分割感、衰老感，是面中部老化特征之一。颊中沟的走向与颧骨皮肤韧带在真皮上的附着点一致。颊中沟曲线由内眦部延伸至外下2.50～3.00 cm形成颧下凹陷[1-2]，也有部分资料将其称为印第安纹[3]。目前，对于颊中沟的治疗多以手术方式为主，也有少数以单纯使用填充剂改善颊中沟的报道。笔者通过对颊中沟的韧带深层进行填充[4]，颧骨皮肤韧带进行松解，再配合真皮层填充的方式治疗取得了比较满意的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2018年9月-2022年4月笔者医院收治的62例颊中沟凹陷女性就医者，年龄24～36岁，平均（28.60±3.50）岁。纳入标准：明显可见中面部线性凹陷（颊中沟）；采用颧骨皮肤韧带松解结合填充改善颊中沟。排除标准：术后随访时间不足12个月；临床资料不完整。

1.2 手术材料：①注射用透明质酸钠凝胶[艾莉薇（Humedix company），型号Elravie Deep Line Plus，国械注准20153130263]；②注射用透明质酸钠复合溶液（嗨体熊猫，爱美客技术发展股份有限公司，型号1.0 ml，国械注准20163131804）；③一次性使用钝末端注射针[Dino迪诺优钝，杭州迪诺医疗器械有限公司，型号规格0.6（23G）×50 mm]。

1.3 方法

1.3.1 颊中沟标记方法：就医者取坐位，水平参考线对应法兰克福平面。标记颊中沟为曲线S，标记穿过内眦的垂直线为L1，标记穿过瞳孔中心的垂直线为L2，标记穿过外眦的垂直线为L3，分别标记垂直线L1、L2、L3与曲线S的交汇点分别为A、B、C。见图1。

1.3.2 手术方法：术前，就医者中面部涂抹5%复方利多卡因乳膏进行表面麻醉，1 h后麻醉起效，擦除麻膏，嘱就医者取半坐位，常规面部消毒铺巾。第一步进行韧带深层填充：将颧弓最高点的皮肤及肌肉向耳后方提拉，在B点和C点之间选择两个注射点，27G锐针垂直进针至骨膜上（韧带深层），将注射用透明质酸钠凝胶注射于骨膜上，每个点注射0.25 ml，单侧共计0.5 ml。第二步行颧骨皮肤韧带松解：①以30G锐针在C点注射2%利多卡因注射液0.1 ml进行局部麻醉；②22G锐针头在C点破皮；③23G长钝针从C点进针，于皮下沿曲线S的走向进行局部浸润麻醉；④用23G长钝针反复在颧骨皮肤韧带浅层进行缓慢穿刺剥离，深度以隐约可见钢针外形为宜。松解程度以松解后的组织与周围组织平齐，无凹陷为准。见图2[5]。第三步进行真皮层填充：以25G钝针由C点进针，沿曲线S在真皮层缓慢潜行直达A点，并由A点位置起始边退针边微量扇形注射适量透明质酸钠复合溶液直到C点为止，直至颊中沟略微高出皮肤表面。术后立刻冰敷10 min，防止瘀青、肿胀。嘱就医者保持注射创面清洁干燥24 h。术后第6个月进行首次随访，第12个月进行第2次随访。

1.4 观察指标

1.4.1 颊中沟严重程度：术前及术后第6、第12个月，参照皱纹严重程度评定量表（Wrinkle severity rating scale，WSRS）制定颊中沟严重程度评分及分级标准（见表1）评估颊中沟严重程度。颊中沟纠正有效的标准为术后较术前至少降低一个等级[6]。颊中沟纠正有效率=有效例数/总例数×100%。对于同一就医者，双侧颊中沟的严重程度分级不一致时，取效果较差的一侧分级（即评分较高的一侧）。

1.4.2 颊中沟改善效果：术前及术后第6、第12个月，根据整体美学改善量表（Global aesthetic improvement scale，GAIS）评分标准[7]评估就医者颊中沟改善效果，GAIS总分1～5分，较术前更严重为1分，较术前无改善为2分，较术前有微小改善为3分，较术前有明显改善为4分，较术前改善非常可观为5分。总改善率=（改善非常可观+明显改善）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析：应用SPSS 22.0软件进行数据分析，计数资料以“例（%）”表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以“x¯±s”表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组62例就医者，其中有10例在第6个月对治疗效果表示不满意，再次接受治疗。术后6个月，就医者颊中沟纠正有效率为93.55%，术后12个月颊中沟纠正有效率为96.77%。依据颊中沟严重程度评分对治疗前、治疗后6个月及12月之间的评分进行比较，颊中沟严重程度评分术后6个月比术前降低（2.19±0.94）分，差异有统计学意义（t=18.412，P＜0.001）；术后12个月比术前降低（2.44±0.78）分，差异有统计学意义（t=24.543，P＜0.001）；术后12个月比术后6个月降低（0.24±0.67）分，差异有统计学意义（t=2.844，P=0.006）。术后6个月，颊中沟总改善率为59.68%，术后12个月总改善率为74.19%。典型病例见图3～4。

3 讨论

颊中沟起于眶下眼轮匝肌支持韧带上层在眶骨前壁的起点，在眶外缘内侧约16 mm并且随着年龄增加颊中沟会变得更加明显[8]。目前，关于颊中沟的治疗报道以手术为主。Le Louarn C[9]于下睑整形术中分离颧骨表面韧带、肌肉等组织并提升悬吊固定，以此实现面中部年轻化。Hoenig J F等[10]同时进行下睑成形术和内窥镜辅助技术对骨膜下和SMAS下的组织进行松解，实现了面中部和颧丘的复位，同时也实现了颊中沟的减轻。Bellinvia P等[11]对于下睑袋伴随皮肤松弛就医者，切除下眶周区多余的组织并去除部分SOOF，在治疗睑袋及皮肤松弛同时也同时，减轻了颊中沟凹陷。这些手术方式都能改善颊中沟凹陷，但是操作复杂而且术后可能会出现下睑外翻、血肿、皮肤穿孔等严重并发症。此外，还有注射填充治疗颊中沟的报道。Bagci B[12]将单相交联透明质酸注射到颊内深脂肪、颊外深脂肪、颊内浅层脂肪、颊中浅脂肪内通过增加脂肪的容积从而改善颊中沟。Du Y等[13]选择眼轮匝肌（OOM）下的区域使用自体脂肪组织提取物（SVF-gel）进行深部填充也能改善颊中沟。

笔者长期的临床观察发现，年轻的就医者也会出现明显的颊中沟，此时，就医者的实际年龄跟视觉上出现的颊中沟凹陷程度并不完全相符。笔者早期采用单纯填充的方法治疗颊中沟凹陷，部分案例疗效欠佳，而且矛盾的是有些案例填充后凹陷反而加深、加重，使得颊中沟更加明显和突出。由此可见，衰老导致的组织松弛和凹陷并不完全是颊中沟形成的唯一因素。Yang N Z等[14]报道称，颊中沟的形成与颧骨皮肤韧带关系密切，颧骨皮肤韧带为真性韧带，起源于颧骨骨膜和上颌骨，穿过其浅面的肌肉和脂肪室，止于面中部的真皮。结合临床治疗观察，笔者也认为颧骨皮肤韧带对真皮的牵拉也是导致颊中沟凹陷的核心因素。受到隆鼻手术中鼻部剥离子的运用，及骨科手术中韧带松解术的启发，笔者创造性地针对颊中沟形成关键因素中的颧骨皮肤韧带进行松解，以减轻其对真皮的牵拉作用，从而减轻颊中沟凹陷的程度。笔者在韧带与真皮结合的部分进行松解，伴随着钝针在真皮下穿行，颧骨皮肤韧带和真皮的致密关系得以破坏，产生分离。在此过程中需要使用钝针在颊中沟下及周围不断地穿刺，在穿刺的过程中会有明显的阻力感和突破感。深层的韧带致密而且坚韧，很难通过钝针对其进行破坏，而颊中沟形成的主要原因在于韧带与真皮的连接，而与真皮的连接相对疏松且容易松解。松解时注意剥离层次，避免损伤血管影响皮肤血供，在松解过程中需随时观察有无瘀青、皮肤苍白等情况。另外，随着年龄的增加、韧带的松弛，颊中沟凹陷也会越发明显。笔者使用填充剂在韧带深层加强其支撑作用。再者随着钝针在真皮下对韧带进行的松解不仅破坏了原有韧带和真皮的致密关系，同时也为在皮下使用填充剂提供了部分空间。真皮层使用弱填充作用的填充剂进行注射，可对残存凹陷进行填充修饰，同时也进一步营养组织促进自身胶原的合成，进一步改善颊中沟凹陷。

本研究采用配对样本t检验，发现术后第6个月和术后第12个月的颊中沟严重程度评分均较术前显著降低，术后第12个月的评分较术后第6个月进一步降低，差异均有统计学意义。术后第12个月平均GAIS评分高于术后第6个月平均GAIS评分。结果表明采用颧骨皮肤韧带松解结合填充的方式治疗颊中沟效果明显。就医者术后第6个月颊中沟纠正有效率为93.55%，第12个月颊中沟纠正有效率为96.77%。原因在于依据颊中沟严重程度评分及分级标准，颊中沟纠正有效的标准为术后较术前至少降低一个等级即判定为有效。但是由于就医者的期望值不一样，判定有效或者降低一个等级并不意味着就医者对术后效果就一定满意。因此，术后6个月，有10例（其中4例判定为无效）就医者对当下治疗效果不满意要求再次接受相同治疗。术后12个月时，仍有2例无效，经过第3次治疗后颊中沟有改善。大多就医者经过1～2次手术，颊中沟均能有效改善。笔者分析认为，随着随访的时间的延长治疗效果有所减弱，具体原因可能与颧骨皮肤韧带松解后再次与真皮产生粘连和牵拉，或者填充剂的流失导致治疗效果下降有关。但是在此次62例就医者的治疗中可以发现在第12个月评分相较于第6个月更高，说明在第6个月时对改善不满意的就医者，相同方案的再次治疗起到了明显作用，强化了术前术后的对比效果，这也说明这种治疗方式可能需要2次以上的治疗，其临床效果会更好、维持时间会更长，就医者满意度会更高。

出于现有器械的限制以及尽量减少对组织损伤的考虑，笔者选择23G钝针进行皮下松解，其柔韧性及刚性适中，便于操作，但因针头较小，故松解效率较低，且若粗暴操作仍有刺破血管、皮肤风险。因此笔者期待有更加适宜的松解工具出现，进一步提高操作安全性、有效性。本研究缺乏对照组的比较，而且研究随访的时间只有1年，笔者将在下一个研究中加入对照组的临床数据观察及延长随访时间。

综上，颧骨皮肤韧带松解结合透明质酸填充可有效改善颊中沟，有望在临床中推广应用。

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[收稿日期]2023-08-28

本文引用格式：杨任欢，徐赤宇，徐鹤，等.颧骨皮肤韧带松解结合透明质酸填充改善颊中沟的临床应用[J].中国美容医学，2024，33（9）：29-32.