从“脾藏意”探讨五加减正气散治疗腹泻型肠易激综合征的理论依据

【摘要】 腹泻型肠易激综合征（IBS-D）发病率居高不下，精神心理异常导致的脑-肠轴紊乱是重要致病因素。中医学认为，“脾失健运”“脾不藏意”是病机关键。脾居中焦，为五脏气机之“枢轴”，情志之根本。“脾藏意”包含了认知、情绪、生理等不同内涵，与脑-肠轴密切相关，既是藏象理论的重要组成部分，也是中医情志病与西医心理学互通的桥梁。五加减正气散可通过强脾意、运脾营，多途径、多靶点发挥增强免疫、调节肠道菌群、抗炎止泻、调节内脏高敏等作用。本文从“脾藏意”探讨五加减正气散治疗IBS-D的理论依据，为进一步揭示该经方对脑-肠轴的调控靶点提供理论依据，为从脾论治消化心身疾病提供新的思路与方法。

【关键词】 “脾藏意” 五加减正气散 腹泻型肠易激综合征

Discussion on the Theoretical Basis of Wujiajian Zhengqi Powder in the Treatment of IBS-D from the "Spleen Storing Idea"/WANG Wei， SUN Zhen， DENG Hualiang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（27）： -179

[Abstract] The incidence of irritable bowel syndrome with diarrhea （IBS-D） remains high， and the brain-gut axis disturbance caused by mental and psychological abnormalities is an important pathogenic factor. Traditional Chinese medicine believes that "dysfunction of spleen in transportation" and "spleen not storing idea" are the key to the pathogenesis， the spleen is in the middle jiao， which is the "pivot" of the five zang viscera Qi movement and the foundation of emotion. "Spleen storing idea" contains different connotations such as cognition， emotion and physiology， and is closely related to the brain-gut axis. It is not only an important part of the theory of Zang Xiang， but also a bridge between emotional diseases of traditional Chinese medicine and western medicine psychology. Wujiajian Zhengqi Powder can enhance immunity， regulate intestinal flora， anti-inflammation and diarrhea， regulate visceral hypersensitivity and other functions in multi-channel and multi-target through strengthening spleen idea and activating spleen nutrient. This paper discusses the theoretical basis of Wujiajian Zhengqi Powder in the treatment of IBS-D from the "spleen storing idea"， provides a theoretical basis for further revealing the target of the regulation of brain-gut axis of this classical prescriptions， and provides new ideas and methods for treating digestive psychosomatic diseases from "spleen".

[Key words] "Spleen storing idea" Wujiajian Zhengqi Powder IBS-D

First-author's address： Department of Gastroenterology Ⅱ， Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250014， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.27.040

*基金项目：国家自然青年基金（81904128）；国家中医药管理局科技司共建科技项目（GZY-KJS-SD-2023-035）；山东省中医药重点学科中医脾胃病学（鲁卫中医药科教字〔2022〕4号）；山东省中医药科技项目（面上项目M-2023167）

①山东中医药大学附属医院消化内二科 山东 济南 250014

通信作者：邓华亮

腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D）是一种极为常见的慢性功能性胃肠病，发病率逐年上升，并日趋低龄化，不仅严重影响患病人群的生活质量，且耗费大量临床资源，已纳入国家重大疑难疾病中西医协作项目。本病发病关键在“脾失健运”，精神心理因素是导致IBS-D患者脑-肠轴紊乱的主要原因[1-2]。人之五神与五脏各有所属，其中“脾藏意”与现代心理学内涵不谋而合。前期研究证实，五加减正气散具有调节内脏高敏、免疫失衡、抗炎抗菌等作用，是治疗急慢性腹泻的有效方剂。本文从“脾藏意”角度，探讨其治疗IBS-D的理论依据，并分析如下。

1 “脾藏意”与IBS-D

1.1 “脾藏意”理论释义与源流

“脾藏意”理论最早记载于《素问·宣明五气篇》。人体精气作为物质基础，内涵于五脏，遂化生五志，其中，“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”心主神明，通过心神的主导，支配五官功能，人体方能感和知，感知思考持续存在便形成了意识。《说文解字》释：“意，志也。从心察言而知意也。从心从音。”意，即意念，是受到外界刺激产生的思维、记忆活动，为五脏精气所化生的情志活动之一，是“志”的前期状态。《黄帝内经太素》曰：“脾主忧愁，脾为四脏之本……”。《灵枢》曰：“脾，愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱”。怒、喜、悲、恐、惊等任何情绪变化均由“意”而产生。意藏于内而受思所主，思孕于外受意所使。因此，“思”为情感之思虑、忧思、焦虑，而非认知之思考的涵义[3]。脾为孤藏，中央属土，以灌溉四旁。脾胃居中焦，为五脏气机运转之“枢轴”，为情志之根本。“百病皆生于气”“气聚则形成，气散则形亡。”气机失调是导致诸多疾病，尤其是情志相关病变的重要因素。脾藏营，四季脾旺，脏腑气机通畅，营血生化有源，脾健营旺调和，则意能含蓄，思维敏捷，博闻强识。营舍意，脾病则气结郁滞，精气化生匮乏，脏腑、组织、形体官窍无以滋润，意不能藏而见郁病健忘，不寐痴呆等[4]。正如《素问》言：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”。《重订严氏济生方》载：“思虑过度，意舍不精……”，这也是从脾论治“社会心理急慢性应激”的理论依据[5]。

1.2 “脾藏意”与脑-肠轴

中医学中脾的概念较为宽泛，其功能涵盖了现代医学的脾脏、胰腺、消化道和神经系统、免疫系统、内分泌系统、血液系统等多个系统，贯穿神经-内分泌-免疫网络体系的始终。机体依赖“脾”的不同生理功能，调节脏腑器官协调活动、精血津液化生输布、共同维持内环境稳态。其中“脾藏意”与神经系统的功能互联相通。脑-肠轴是由中枢神经系统（CNS）、神经内分泌系统、神经免疫系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴、自主神经系统的交感神经和副交感神经、肠神经系统（ENS）、迷走神经和肠道菌群等共同组成的复杂系统[6]，可直接或间接双向调节肠道运动。中医学虽无脑-肠轴相关概念，但“二日阳明受之……不得卧也”“胃不和则卧不安”“阳明病，其人多汗……大便必硬，硬则谵语”等，即是经络、脏腑受邪而出现失眠、谵语等“脑肠互动”的表现。研究证实，IBS-D患者除腹痛、腹泻症状外，多伴见焦虑、抑郁、紧张或记忆、注意力异常等不同精神、心理状态，且肠道MC的数目增多，活性增强，并释放TNF-α、IL-1、IL-6等免疫炎症细胞因子及SP、CGRP等感觉神经递质，进而导致胃肠动力异常，内脏敏感性增高，免疫和肠道菌群失调[7]。由于内脏感受器异常、感觉传入异常、CNS兴奋性增高，CB、CRH、TRPV1、5-HT及其受体、BDNF、VGLUT、肠道微生态、低度炎症及Nay等神经激素和神经活性物质均表现异常[8-9]。随着肠-脑-心理学概念的提出，从微生物群-肠-脑轴研究心理学、心理神经免疫学的模式，也是“脾藏意”理论的体现[10-11]。

1.3 “脾藏意”理论治疗IBS-D的应用

《素问》曰：“湿胜则濡泄”“饮食不节，起居不时者……下为飧泄”。《医方考》中记载：“泻责之脾，痛责之肝”。肝气郁结，横犯脾土，水谷不化，津液不布，清浊不分，下迫肠道，故见痛泻。《景岳全书》曰：“心脾血气本虚，而或为怔忡，或为惊恐。”意舍于营而脾藏之。它脏病变及脾，脾意压抑或亢奋，五志不能御意，是IBS-D伴见心身症状的根本。因此，治疗上针对脾失健运，湿浊壅盛，肠道分清泌浊、传导功能失司，多采用健脾、补脾之法；针对气机失调，郁结不畅，意不能藏，多应用运脾、醒脾之法。通过健运脾营以安神定虑，增强脾意以安益精神，调养脾土以调神益智[12]。研究证实，痛泻要方可明显改善IBS-D患者临床症状（腹痛、腹泻和肛门肿胀）及HAMA、HAMD、IBS-SSS、IBS-QOL评分，调节VIP、5-HT表达[13-14]。逍遥丸可有效治疗IBS-D患儿，并降低其血清IL-6、IL-17、5-HT表达[15]。温肾健脾方（四神丸加减）可有效改善IBS-D患者症状及IBS-QOL评分，调节5-HT、VIP、SP、CCK、SS水平[16]。理中汤合小建中汤加减可通过改善血清D-乳酸、DAO、细菌内毒素、IFABP、CRP、IL-6、IL-8、TNF-α及肠道双歧杆菌、乳酸杆菌数量起到治疗作用[17]。柴胡桂枝汤可调节免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的合成与降解，纠正CD4+、CD8+等T细胞亚群及Th1/Th2相关细胞因子（IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4）的失衡，改善肠球菌、肠杆菌、双歧杆菌、乳酸杆菌等菌群失调，从而等起到治疗作用[18]。大建中汤可降低腹壁撤退反应AWR评分，介导下丘脑GFAP、OX-42、SP及结肠肥大细胞脱颗粒率、sIgE、组胺、SP表达等途径，进而影响IBS免疫神经网络[19]。应激造成的肠道高敏感也会通过ENS上行传导至CNS，影响大脑CNS的感知、情绪和行为改变，进而诱发抑郁障碍、焦虑障碍、睡眠障碍、双相情感障碍等[20]。2/3的IBS患者的诊断先于情绪障碍[21]，说明肠道功能障碍可反作用于“脾藏意”。

2 基于“脾藏意”的五加减正气散组方分析

2.1 五加减正气散组成及方义

本方出自吴鞠通《温病条辨·湿温》，由运脾化湿之藿香、苍术、茯苓及理气消导之陈皮、厚朴、大腹皮、谷芽七味药组成。原方未标注君臣佐使，但治以脘闷便泄诸证。形体不足虚弱之人，当温补阳气，助脾之运化；阴精亏耗虚损之人，当顾脏腑之喜恶，以五味养五脏。方中藿香辛微温，入脾胃肺经，化湿、解暑、止呕，善行气调中，醒脾开胃，为吐逆之要药。陈皮辛苦温，入脾肺经，理气化痰，健脾燥湿，为治痰之要药。茯苓甘淡平，归心脾肾经，利水渗湿，健脾安神；利水不伤正，补而无碍胃，为祛湿之要药。厚朴苦辛温，归脾胃肺大肠经，燥湿行气，消积平喘，为霍乱之要药。大腹皮辛微温，归脾胃大小肠经，行气导滞，利水消肿，健脾开胃调中，善散无形之滞气。谷芽甘平，归脾胃经，健运脾胃，除烦宽中，消食化积，为开胃和中之要药。苍术辛苦温，归脾胃肝经，燥湿健脾，祛风湿，明目；上治目昏不明，中调脾胃湿滞，下止滑泻肠风，为防疫之要药。纵观全方，药简精当，均入脾经，苦温以燥湿，辛温以宣散。温脾胃之阳以消导除脘闷，化脾胃之湿以健运止便泄。或芳香醒脾，或燥湿运脾，或渗湿健脾，通过强脾意、运脾营，共奏调和脾胃之职，恢复气机升降，消除内外合邪之职[22]。

2.2 五加减正气散的药理学研究

网络药理学研究发现，五加减正气散治疗IBS-D的主要活性成分有槲皮素、木犀草素、柚皮素等，可作用于MAPK3、IL-6、TNF、MAPK1等靶点，介导TNF、Toll样受体、MAPK等信号通路。现代药理学证实，本方中药均有不同程度的调节脑肠肽表达、降低内脏敏感的作用。其中广藿香可抗菌、抗炎、调节胃肠道功能、抗氧化、抗肿瘤、调节免疫等；广藿香油、广藿香水提液可下调结肠组织中CRF、CGRP、5-HT和海马中BDNF的表达，降低内脏高敏感[23-24]。陈皮可调节肠道菌群、抗炎、抗病毒、抗氧化等，有效成分通过IL、TNF-α、Nrf2及ERK信号通路等多种途径改善炎症，增强免疫，拮抗5-HT引起的小肠收缩，Adr、DA引起的小肠收缩抑制[25-26]。厚朴具有抗炎、抗氧化应激、双向调节胃肠动力、促进Cajal细胞增殖、保护肠黏膜、调节肠菌群等作用；厚朴酚、和厚朴酚可抗抑郁，其中和厚朴酚还可抗焦虑[27-28]。苍术具有抗氧化、调节脑肠肽、抗炎、保肝、降糖等作用，苍术醇和β-桉叶醇可镇痛、抑制中枢神经，挥发油能促进Beclin-1、P62、LC3Ⅱ/Ⅰ表达，降低IL-6、TNF-α水平[29-30]。大腹皮可驱虫、杀菌、促胃肠运动、降血糖、抗抑郁等；水提物能增加胆碱能神经分布、减少氮能神经分布，促进MTL、P物质分泌，降低VIP表达，进而调节胃肠运动[31-32]。茯苓可抗炎、抗氧化、调节脑肠肽及机体免疫、肠道菌群等，水提物能上调GAS、MTL、SP表达，下调VIP、CCKAR、5-HT、CGRP表达；茯苓多糖能镇静、抗氧化，改善抑郁行为；茯苓总三萜能镇静、抗惊厥[33-35]。谷芽含有人体必需的蛋白质、糖类、脂肪，以及多种维生素、矿物质等营养成分，具有助消化、降糖、降脂、增强免疫等作用。所含维生素B1可调节肠道菌群，降低抑郁症患病风险[36]；维生素B2参与神经系统功能，在氧化还原反应中起重要作用；钙、铁、锌、镁等矿物质维持免疫系统正常功能；补充维生素B2、维生素E及上述微量营养素可有效改善精神疾病患者症状[37]。

3 结语

IBS-D中医可归属于“泄泻”“腹痛”等范畴论治。“泄泻”首载于《黄帝内经》，后见“洞泄”“飧泄”等病名。《素问》曰：“湿胜则濡泄”“诸湿肿满，皆属于脾”，脾虚湿盛在发病中起重要作用。本病病位在肠，脾胃虚弱和/或肝失疏泄是重要环节，病变过程与五脏均相关，临床可分为肝郁脾虚、脾虚湿盛、脾肾阳虚、脾胃湿热、寒热错杂5种证型[1]。随着社会发展，IBS-D合并脑-肠轴介导的躯体症状日益增多复杂，“生物-心理-自然-社会”一体化研究模式已成为新的方向和热点。“脾藏意”理论源远流长，影响深远，是藏象理论的重要组成部分，也是中医情志病与西医心理学互通的桥梁。基于此理论的IBS-D合并躯体症状时，临床多采取健脾营，强脾意的治疗原则[38-39]。本文以此为出发点，浅析了“脾藏意”理论的发展源流，以及其在治疗IBS-D中的指导作用，探讨了苦辛温运法代表方剂五加减正气散治疗IBS-D的理论依据，为从“脾”论治消化心身疾病提供新的思路与方法。然而，中医之“脾”内涵丰富，通过文献回顾及梳理，发现基于“五脏藏神说”，尤其“脾意”与“脑肠”相关的研究寥寥可数，“脾藏意”在认知、情绪、心理层面的深层次内涵鲜有涉及，且无客观量化指标可考究。此外，在泄泻中医共识中提及的寒湿困脾证及其代表方剂藿香正气散，在IBS-D中医共识中均未提及。五加减正气散由藿香正气散加减化裁而来，可通过多途径、多靶点发挥抗病毒、增强免疫、调节肠道菌群、抗炎止泻等作用。下一步我们将深入开展相关高质量试验研究，验证五加减正气散治疗IBS-D的机制，以期为进一步优化诊疗方案及新药研发奠定基础。

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（收稿日期：2024-07-30） （本文编辑：陈韵）

统计学符号的书写

按照国家标准GB3358-82《统计学名词及符号》的有关规定书写，常用如下：（1）样本的算术平均数用英文小写x （中位数仍用M）；（2）标准差用英文小写s；（3）标准误用英文小写sx ；（4）t检验用英文小写t；（5）F检验用英文大写F；（6）卡方检验用希文小写字2；（7）相关系数用英文小写r；

（8）自由度用希文小写v；（9）概率用英文大写P（P值前应给出具体检验值，如t值、字2值、q值等）。以上符号均用斜体。