经尿道前列腺等离子电切术对良性前列腺增生患者前列腺症状及性功能的影响

【摘要】 目的：分析经尿道前列腺等离子电切术（TUPKRP）对良性前列腺增生（BPH）患者前列腺症状及性功能的影响。方法：前瞻性选取2020年1月—2023年1月盐城市大丰人民医院泌尿外科收治的82例有手术指征的BPH患者作为研究对象。随机分为TURP组[行经尿道前列腺切除术（TURP）治疗]与TUPKRP组（TUPKRP治疗），各41例。比较两组围手术期指标、手术并发症、前列腺症状[残余尿量（PVR）、最大尿流速（Qmax）、国际前列腺症状评分（IPSS）评分]、性能力[国际勃起功能简表指数-5（IIEF-5）评分]。结果：TUPKRP组手术时间、住院时间均短于TURP组，术中出血量少于TURP组，切除组织重量高于TURP组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组导尿时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。TUPKRP组术后并发症发生率低于TURP组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月，TUPKRP组PVR、IPSS评分均低于TURP组，Qmax、IIEF-5评分均高于TURP组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：TUPKRP具有手术时间短、创伤小、更多切除前列腺增生组织等优势，有利于改善BPH患者前列腺症状，降低并发症发生率，促进性能力恢复。

【关键词】 良性前列腺增生 经尿道前列腺切除术 经尿道前列腺等离子电切术 前列腺症状 性功能

Effect of Trans Urethral Plasma Kinetic Resection of the Prostate on Prostatic Symptoms and Sexual Function in Patients with Benign Prostatic Hyperplasia/FENG Fei， CAO Daojun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（27）： 080-085

[Abstract] Objective： To analyze the effects of trans urethral plasma kinetic resection of the prostate （TUPKRP） on prostatic symptoms and sexual function in patients with benign prostatic hyperplasia （BPH）. Method： A total of 82 BPH patients with surgical indications admitted to the Department of Urology of Dafeng People's Hospital of Yancheng from January 2020 to January 2023 were prospectively selected as the study objects. They were randomly divided into TURP group [treated with trans urethral resection of the prostate （TURP）] and TUPKRP group （treated with TUPKRP）， with 41 cases in each group. Perioperative indexes， surgical complications， prostate symptoms [postvoid residual urine （PVR）， maximum urine flow rate （Qmax）， international prostate symptom score （IPSS）] and sexual function [international index of erectile function-5 （IIEF-5）] were compared between the two groups. Result： The operation time and hospital stay in TUPKRP group were shorter than those in TURP group， the intraoperative blood loss was less than that in TURP group， and the weight of excised tissue was higher than that in TURP group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in catheterization time between the two groups （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in TUPKRP group was lower than that in TURP group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Six months after surgery， PVR and IPSS score in TUPKRP group were lower than those in TURP group， and Qmax and IIEF-5 score were higher than those in TURP group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion： TUPKRP has the advantages of short operation time， less trauma， and more resection of prostate hyperplasia tissue， which is conducive to improving prostate symptoms in BPH patients， reducing the incidence of complications， and promoting the recovery of sexual capacity.

[Key words] Benign prostatic hyperplasia Trans urethral resection of the prostate Trans urethral plasma kinetic resection of the prostate Prostatic symptom Sexual function

First-author's address： Department of Urology， Dafeng People's Hospital of Yancheng， Yancheng 224100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.27.019

①盐城市大丰人民医院泌尿外科 江苏 盐城 224100

通信作者：曹道军

良性前列腺增生（BPH）是一种常见的慢性进展性疾病，可导致老年男性前列腺增大和膀胱出口梗阻。经尿道前列腺切除术（TURP）一直被称为BPH治疗的“金标准”，其疗效和低成本负担得到了充分证明，目前仍然适用。然而，与TURP相关的并发症很多，如出血、经尿道切除综合征（TURS）等。而且，TURP也难以完全切除大量增生组织，尤其是前列腺顶端，这可导致尿失禁、勃起功能障碍（ED）和BPH复发[1]。近几年，经尿道前列腺等离子电切术（TUPKRP）已被引入作为大规模BPH治疗的新方法。PKRP使用双极等离子体动力学系统，在电切割环的运行电极和自身携带的电路电极之间形成具有高热能的等离子体球[2]。增生组织在进入后可立即切除。TUPKRP使用了等渗液体，而不是传统TURP中使用的冲洗液，因此消除了TURS的风险[3]。本研究旨在分析TUPKRP对BPH患者前列腺症状及性功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2020年1月—2023年1月盐城市大丰人民医院泌尿外科收治的82例BPH患者作为研究对象。纳入标准：符合文献[4]《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》BPH诊断标准；患有中度至重度的下尿路症状（LUTS），国际前列腺症状评分（IPSS）8～35分[5]，严重影响其生活质量，药物治疗效果不佳；有复发性尿潴留（拔除导管后出现尿潴留不能排尿≥1次）、复发性尿路感染、复发性耐药血尿、膀胱结石或憩室、继发性上尿路积水肾盂（伴或不伴肾损害）等BPH并发症。排除标准：存在严重心脑血管疾病、呼吸系统疾病、出血性疾病、糖尿病和肝肾功能不全，不能耐受手术；重度尿路感染；经尿道扩张后电镜鞘不能通过狭窄的严重尿道狭窄；脊柱和关节存在先天性畸形，以至于无法采用截石位置，可能影响操作；神经源性膀胱。随机分为TURP组和TUPKRP组，各41例。本研究经盐城市大丰人民医院医学伦理委员会审查并批准；患者已签署研究知情同意书。

1.2 方法

所有患者采取连续硬膜外麻醉或全身麻醉，（部分全身麻醉）、膀胱截石位、低压膀胱冲洗。TURP组行TURP治疗，采用美国顺康内镜电切系统，电凝功率80 W，功率120 W，灌洗液为5%的甘露醇溶液。外科医生需要在视频辅助手术系统引导下，通过电切镜观察尿道、膀胱、前列腺中叶和双侧叶的状况，以及各叶的增生程度。为了识别输尿管口、膀胱和尿道外括约肌等解剖标志，按顺序切除中叶、侧叶和前交界处。在切除过程中，将增生组织逐层切除，每次切除后处理出血点。在切除过程中，首要任务是准确识别上述解剖标志物，而不是盲目去除任何标记。组织切除后，进行电切镜检查，以确保没有出血和残留组织肿块。之后进行连续膀胱冲洗，直到血尿充分消退。TUPKRP组行TUPKRP治疗，使用日本奥林巴斯UES-40高频电刀和TURIS系统进行，切割功率为240 W，凝固功率为100 W。所有切除均使用等离子电切镜和等离子体环电极进行（日本奥林巴斯）。使用0.9%生理盐水用作灌溉液。操作者经尿道放入等离子电切镜，详细探查增生病灶，定位精阜近端0.5 cm部位并行标记，定位前列腺靠膀胱颈到精阜前标志沟5、7点处对前列腺中叶切割，制作纵向标志沟，去除5、7点间增生组织；然后用相同措施在1、11点部位制作标志沟，去除1、11点间增生组织，以生理盐水冲洗，吸出组织碎片，留置导尿管。然后持续进行膀胱冲洗，直到血尿完全消除。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：记录两组手术时间、切除组织重量、导尿时间、住院时间。（2）手术并发症：包括继发性出血、膀胱痉挛、逆行射精、短暂性尿失禁、尿道狭窄、包膜穿孔、TURS等。（3）前列腺症状：术前、术后6个月，通过腹部超声测量残余尿量（PVR），记录患者最大尿流速（Qmax）；采用IPSS评分评估患者前列腺症状严重程度，该量表总分0～35分，轻度症状为0～7分，中度症状为8～19分，重度症状为20～35分[5]。（4）性能力：术前、术后6个月采用国际勃起功能简表指数-5（IIEF-5）评估，量表包含5个方面，总分0～25分，≤7分为重度ED，8～11分为中度ED，12～21分为轻度ED，≥22分为勃起功能正常[6]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

TURP组年龄58～81岁，平均（66.58±7.77）岁；病程5～8年，平均（6.46±2.49）年；前列腺重量91～140 g，平均（115.53±36.56）g；前列腺直径6.40～10.53 cm，平均（8.61±2.67）cm。TUPKRP组年龄59～83岁，平均（67.25±7.81）岁；病程5～9年，平均（6.52±2.44）年；前列腺重量93～145 g，平均（117.96±37.35）g；前列腺直径6.21～10.68 cm，平均（8.74±2.83）cm。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

2.2 两组围手术期指标比较

TUPKRP组手术时间、住院时间均短于TURP组，术中出血量少于TURP组，切除组织重量高于TURP组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组导尿时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组并发症发生率比较

TUPKRP组并发症发生率低于TURP组，差异有统计学意义（字2=3.998，P=0.046），见表2。

2.4 两组前列腺症状比较

术前，两组PVR、Qmax、IPSS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，两组PVR、IPSS评分均低于术前，Qmax均高于术前，且TUPKRP组PVR、IPSS评分均低于TURP组，Qmax高于TURP组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组IIEF-5评分比较

术前，两组IIEF-5评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，两组IIEF-5评分均高于术前，且TUPKRP组IIEF-5评分高于TURP组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

BPH的标准手术是TURP，但TURP本身存在一定缺陷，其工作电极位于电外科环处，环形电极位于附着在患者身体表面的负极板上[7]。来自工作电极的电流在患者体内形成电流回路，这可能导致尿道黏膜电流负荷升高，从而增加尿道黏膜电热损伤的风险[8]。同时，TURP存在围手术期血红蛋白丢失、单极经尿道切除环和镜鞘短路风险、热渗透损伤严重、愈合缓慢、结痂下感染等缺点[9]。该术式也难以完全切除大量增生组织，尤其是前列腺顶端的增生组织，还容易切除过多的局部组织，导致尿失禁、ED、严重的静脉出血等一系列并发症[10]。TURP切除范围如果不能扩展到手术胶囊纤维，残留的增生组织还可能导致BPH术后复发[11]。且在相同条件下，TURP的手术时间与前列腺的大小密切相关，腺体越大，花费的时间就越多。

TUPKRP作为取代TURP的BPH微创治疗技术，工作电极和环电极都位于电外科环中，电流不需要通过患者体内，可避免电流对心脑及身体造成的闭孔神经刺激等影响[12]。术中应用生理盐水冲洗代替低钠血症甘氨酸或甘露醇，控制电流回路，这样可避免TURS的发生，减少灌溉液吸收，并减少前列腺的“解剖切除”时间限制[13]。在TUPKRP进展过程中，腺体从手术囊中分离后，切断血液供应并实施止血，因此术中出血较少。相反，增生组织在TURP组中逐层切除，每次切除后都需要处理出血点。此外，TUPKRP可以沿着手术包膜界面逆行钝性剥离前列腺，最大限度地去除腺体，基本达到开放手术解剖摘除的效果[14]。本研究结果显示，TUPKRP组手术时间、住院时间均短于TURP组，术中出血量少于TURP组，切除组织重量高于TURP组，提示TUPKRP能够缩短BPH的手术时间，减少手术出血，更多地切除前列腺增生组织，结果符合上述论证。术后6个月，TUPKRP组PVR、IPSS评分均低于TURP组，Qmax高于TURP组，提示TUPKRP后前列腺症状改善更可观。这也说明TUPKRP与传统TURP相比更具有优势。韩冬等[15]研究指出，TUPKRP通过释放高频能量破坏前列腺增生组织，止血效果好，术中出血量少，并发症少。对周围组织损伤小，这也与本研究结果相似。

术后ED的机制可能是术中对勃起神经的直接热损伤，或患者对手术和住院的心理影响[16]。TUPKRP中，增生腺体沿手术囊和增生腺体中间进行钝性或尖锐的分离，因此增生组织作为完整的腺体从囊中分离，没有破裂，此操作不仅能够完整切除增生组织，减少出血，还可改善尿道外括约肌和膀胱颈的完整性，降低术后ED的发生风险[17]。本研究结果显示，术后6个月，TUPKRP组IIEF-5评分高于TURP组，说明TUPKRP能够更好地保护患者的性能力。BPH术后常见的并发症还有膀胱痉挛、尿失禁、射精障碍等，原因是膀胱颈切除是手术的一部分，术后局部血肿形成、感染和纤维化可引起交感神经损伤，导致膀胱颈功能障碍无法正常闭合，发生膀胱痉挛、尿失禁，射精时尿道内括约肌与外括约肌协同失衡，发生逆行射精[18]。术中尽可能保留膀胱颈括约肌，可减少上述并发症的发生率。故TUPKRP组术后并发症发生率低于TURP组。包膜穿孔主要发生在手术过程中，原因多为术者不能清晰地识别前列腺囊，导致切除太深所引起。而冲洗液在高压下通过穿孔部位渗入前列腺周边并被吸收，可能出现腹胀、呼吸困难或心力衰竭等症状[19]。处理措施：（1）保证排水畅通，防止因排水不良导致膀胱压力升高，增加对灌溉液的吸收；（2）监测血浆电解质、中心静脉压、血气、尿量、血细胞比容、冲洗液吸收和心脏状况；（3）轻度灌洗液吸收可酌情使用利尿剂[20]。尿道狭窄可能因电切镜强行插入而损伤尿道，或长期留置导尿管所致[21]。手术时建议充分润滑膀胱镜鞘，选择尺寸合适的手术镜片护套，术后可选用细的导尿管，不宜长时间留置导尿管，插拔导管时应该用巧力，而不是用蛮力，以免造成尿道黏膜的损伤。

综上所述，TUPKRP具有手术时间短、创伤小、更多切除前列腺增生组织等优势，有利于改善BPH患者前列腺症状，降低并发症发生率，促进性能力恢复。

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（收稿日期：2024-02-19） （本文编辑：马娇）