黄芪桂枝五物汤加味联合阿托伐他汀治疗老年慢性硬膜下血肿钻孔引流术后的临床效果

【摘要】 目的：分析黄芪桂枝五物汤加味联合阿托伐他汀对慢性硬膜下血肿（CSDH）钻孔引流术后患者的影响。方法：选择2020年3月—2021年7月贵溪市中医院收治的120例CSDH患者。随机分为治疗组和对照组，各60例。两组均接受标准的钻孔引流手术治疗，在此基础上，治疗组给予黄芪桂枝五物汤加味联合阿托伐他汀治疗；对照组仅给予阿托伐他汀治疗。比较两组术后恢复速度、血肿消散情况、神经功能恢复情况及并发症发生率。结果：治疗组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组日常生活活动能力（ADL）评分均高于治疗前，神经功能缺损评分标准（CSS）评分、超敏C反应蛋白（hs-CRP）和白细胞介素-6（IL-6）均低于治疗前，且治疗组ADL评分高于对照组，CSS评分、hs-CRP、IL-6均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗组复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：黄芪桂枝五物汤加味联合阿托伐他汀治疗CSDH钻孔引流术后患者，可促进术后恢复，改善患者生活能力和神经功能，减少并发症的发生。

【关键词】 慢性硬膜下血肿 钻孔引流术 虚气留滞 黄芪桂枝五物汤 阿托伐他汀

Clinical Efficacy of Modified Huangqi Guizhi Wuwu Decoction Combined with Atorvastatin in Elderly Chronic Subdural Hematoma after Trepanation and Drainage/LI Jun， SONG Ling， PENG Jianhua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（27）： 0-066

[Abstract] Objective： To analyze the effect of Modified Huangqi Guizhi Wuwu Decoction combined with Atorvastatin on patients with chronic subdural hematoma （CSDH） after trepanation and drainage. Method： A total of 120 patients with CSDH admitted to Guixi City Traditional Chinese Medicine Hospital from March 2020 to July 2021 were selected. They were randomly divided into treatment group and control group， with 60 cases in each group. Both groups were treated with standard trepanation and drainage， on this basis， the treatment group was given Modified Huangqi Guizhi Wuwu Decoction combined with Atorvastatin treatment; the control group was only given Atorvastatin treatment. The speed of postoperative recovery， the dissipation of hematoma， the recovery of nerve function and the incidence of complications were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， activities of daily living （ADL） scores in two groups were higher than those before treatment， Chinese stroke scale （CSS） score， hypersensitive C reactive protein （hs-CRP） and interleukin-6 （IL-6） in two groups were lower than those before treatment， ADL score in treatment group was higher than that in control group， CSS score， hs-CRP and IL-6 in treatment group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate of the treatment group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Modified Huangqi Guizhi Wuwu Decoction combined with Atorvastatin in the treatment of CSDH patients after trepanation and drainage can promote postoperative recovery， improve patients' life ability and neurological function， and reduce the occurrence of complications.

[Key words] Chronic subdural hematoma Trepanation and drainage Deficiency of Qi remains stagnant Modified Huangqi Guizhi Wuwu Decoction Atorvastatin

First-author's address： Internal Medicine Department 2， Guixi City Traditional Chinese Medicine Hospital， Guixi 335400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.27.015

*基金项目：江西省中医药管理局课题（2023Z030）

①贵溪市中医院内二科 江西 贵溪 335400

②贵溪市中医院外二科 江西 贵溪 335400

③贵溪市中医院内一科 江西 贵溪 335400

通信作者：李俊

慢性硬膜下血肿（CSDH）是一种在全球范围内普遍存在的神经外科病症。其发病率在不同地区有所差异，平均每10万人中有1.7～20.6例发病，尤其是在老年患者中更为多发。随着全球人口老龄化，CSDH的发病率正在全球范围内上升[1-2]。CSDH在过去通常被视为一种相对良性且易于治疗的疾病，然而近期相关研究表明其可能是临床衰退的初期迹象[3]。CSDH的当前治疗仍不理想，尤其是在围手术期的管理上。尽管CSDH的手术治疗相对简单，但术后复发和并发症的风险仍然存在，其复发率为10%～20%，故探索患者手术后康复方案是CSDH钻孔引流术后的关键[4]。

新近研究表明，阿托伐他汀可能通过改善血液循环、抗炎、减少血肿体积等，从而有效降低CSDH钻孔引流术后的复发率[5]。CSDH通常被归类为“中风”“头晕”“血瘀”等，其病机主要涉及元气亏虚、血瘀阻络、髓海受损、气机逆乱、痰浊内阻等。中医治疗主要侧重于益气活血、化瘀通络，通过调和气血、清除瘀阻来促进病理状态的改善[6-7]。“虚气留滞”是中医理论中的一个重要概念，涉及气的虚弱和血流不畅，是中风的核心病机[8]。故本研究基于中医“虚气留滞”理论，探讨黄芪桂枝五物汤加味联合阿托伐他汀治疗CSDH钻孔引流术后患者的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月—2021年7月贵溪市中医院收治120例的慢性硬膜下血肿（CSDH）患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合慢性硬膜下血肿（CSDH）的西医诊断标准，包括典型临床症状（如头痛、记忆减退、意识模糊等）和头部CT或MRI检查确诊[1]；（2）年龄60～80岁，性别不限；（3）近期内接受钻孔引流术治疗；（4）无重大心脑血管疾病史。排除标准：（1）合并有严重的原发性疾病（如严重心脑血管疾病、肝肾功能不全等）；（2）正在服用可能影响疗效的其他药物，例如长期使用抗凝血药物；（3）在过去6个月内有重大神经系统手术或创伤史。中止与终止试验标准：（1）试验过程中出现严重不良事件（如重大脑出血、严重的过敏反应等），应立即中止试验，并对进行必要的医疗干预；（2）试验中若出现新的或加重的神经系统症状，如显著的意识障碍、癫痫发作等，应考虑中止试验；（3）试验期间，若患者的整体健康状况显著恶化，或由于其他原因（如患者要求退出、无法遵循试验协议等），可终止试验。随机分为治疗组和对照组，各60例。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有参与研究的患者均已被告知研究的目的、过程和可能的风险，同意参与本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

（1）手术方法：参考最佳临床实践，进行单个钻孔引流术治疗，局部麻醉、头皮切口、钻孔置入引流管[9]。（2）术后监测：包括神经功能评估和CT扫描，以确保血肿有效排出并监测任何潜在并发症。（3）术后管理：术后患者需平卧1 d，逐渐抬高头部，引流袋保持在头部以下，不施加负压。对照组予以口服阿托伐他汀钙片[生产厂家：晖致制药（大连）有限公司，批准文号：国药准字H20051408，规格：20 mg]40 mg/次，1次/d。治疗组在对照组基础上给予黄芪桂枝五物汤加味（黄芪15 g，桂枝9 g，茯苓12 g，丹皮10 g，白芍15 g，肉桂2 g后下、桃仁10 g，赤芍10 g，大黄3 g后下，牛膝15 g）口服，1剂/d，2次/d。两组连续治疗3个月，1～2个月痊愈者可继续服药1个月后停药；有症状加重或经影像学检查示血肿量增大者更改治疗方案。

1.3 观察指标及评价标准

（1）疗效评价：基于血肿消除情况进行划分，血肿消除率≥99%为痊愈；50%<血肿消除率<99%为显效；30%≤血肿消除率≤50%为有效；血肿消除率<30%为无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。（2）日常生活能力评估：治疗前及治疗后3个月采用日常生活活动能力（ADL）评估，该表包括14项内容的日常生活能力，总分为100分，分数越低表示功能障碍越严重[10]。（3）神经功能：治疗前后神经功能缺损评分标准（CSS）评估两组神经功能，该量表包括8项评估内容，总分为45分，分数越高表示神经功能损害越严重[11]。（4）炎症指标：治疗前及治疗后3个月采集患者肘静脉血液样本，使用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）和白细胞介素-6（IL-6）水平。（5）不良反应及复发情况：在整个治疗过程中记录两组消化道症状、血脂异常、转氨酶升高、皮疹等不良反应发生情况；复发判定标准为：患者在术后半年内出现以下任一情况，①影像学检查显示血肿体积再次增加；②临床症状如头痛、神经功能障碍等明显加重或再度出现；③需要进行再次手术干预。记录并分析两组治疗后半年内的复发情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，采用意向治疗分析法（ITT）处理缺失数据。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

治疗组男35例，女25例；年龄60～80岁，平均（69.2±8.6）岁；病程1～10年，平均（5.4±2.9）年。对照组男38例，女22例；年龄60～80岁，平均（68.7±9.1）岁；病程1～10年，平均（5.6±3.1）年。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

2.2 两组治疗总有效率比较

治疗组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（字2=8.609，P=0.035），见表1。

2.3 两组治疗前后ADL、CSS评分比较

治疗前，两组ADL、CSS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组ADL评分均高于治疗前，CSS评分均低于治疗前，且治疗组ADL评分高于对照组，CSS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后炎症指标比较

治疗前，两组炎症指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组血清hs-CRP、IL-6均低于治疗前，且治疗组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组的安全性及复发率比较

治疗组复发率是8.33%（5/60），低于对照组的26.67%（16/60），差异有统计学意义（字2=5.772，P=0.016）。治疗组不良反应发生率为15.00%，略高于对照组的11.67%，但两组间比较，差异无统计学意义（字2=2.658，P=0.447），见表4。

3 讨论

“虚气留滞”是一个重要的中医概念，涵盖两个关键方面。“虚气”表示体内气的不足，通常表现为体能下降、易疲劳和免疫力减弱等。“留滞”指气血运行受阻，可能导致疼痛、肿胀或器官功能障碍。治疗上，中医通常采用补气活血和调和气血循环的方法，目的是恢复身体功能并改善症状。CSDH后患者体内气的不足和气血循环受阻，可表现为气虚疲乏无力（虚气）、免疫力下降及局部疼痛、血肿（留滞）。

基于“虚气留滞”理论的桂枝茯苓丸，出自《金匮要略》名方，功效调和气血、化瘀生新，可促进血液循环、消除血液瘀滞和肿块。其中黄芪、桂枝辛甘温通；两者共为君药；丹皮活血散瘀；茯苓强健脾胃、渗透利湿；白芍以养血和柔和肝功能的作用调节气血；三者共为臣药；肉桂有助于温暖并通畅经脉；桃仁活血化瘀，助祛旧瘀，促新血的生成；两者为佐药；赤芍和大黄分别以活血凉血和泻热散结的特性加强方剂效果；牛膝作为关键成分，有助于逐瘀通经；三者为使。诸药共同发挥了活血化瘀、散结、清热凉血及醒脑的综合功效。金正龙等[12]认为桂枝茯苓丸广泛用于脑血管病变，其作用机制与抑炎、抗氧化、抑制细胞凋亡等有关。研究表明，桂枝茯苓丸可通过降低内皮素-1（ET-1）和神经特异性烯醇化酶（NSE）水平，增加神经营养因子（NTF），改善凝血从而显著改善急性脑梗死患者的神经功能[13]。

阿托伐他汀作为一种降脂药，其主要作用机制不仅限于降脂，还包括显著的抗炎和血管保护作用。在CSDH的发病机制中，炎症反应在硬脑膜下腔内发挥着核心作用，阿托伐他汀通过减少炎症介质的产生和抑制炎症细胞的激活及迁移，从而减轻炎症反应。此外，阿托伐他汀还通过改善局部血液循环，促进血肿的吸收，加速其消解[14]。这些作用共同促进CSDH的术后康复。研究表明，CSDH患者经阿托伐他汀治疗8周后可显著减少血肿体积，在轻度CSDH患者中，阿托伐他汀作为单药治疗也是有效的[5]。

本研究的结果显示，治疗组总有效率显著高于对照组，复发率低于对照组（P<0.05），提示两药联合可起到协同增效的作用。两组治疗前ADL、CSS评分比较均无显著差异。治疗后，两组ADL评分均有显著提高，且治疗组的提升幅度高于对照组（P<0.05）。ADL和CSS评分均能够全面反映患者的功能恢复和神经功能状态。ADL评分能客观评价患者在日常生活中的自理能力，而CSS评分则专注于神经系统的功能缺损程度[15]。本研究结果提示，黄芪桂枝五物汤加味联合阿托伐他汀可有效修复CSDH钻孔引流术后患者神经功能。

研究发现，hs-CRP的升高反映了硬膜下血肿区域的炎症程度，与血肿膜的形成和血肿的积聚相关。IL-6由激活的巨噬细胞和其他炎症细胞产生的，能够调节免疫反应和炎症。IL-6不仅促进炎症细胞的募集和激活，而且参与血管新生和纤维化过程，从而在CSDH的形成和持续中发挥作用。其水平的升高可能与血肿膜的形成、血肿膜内新生血管的增加及血肿体积的扩大有关[16]。本研究结果提示，黄芪桂枝五物汤加味合阿托伐他汀可通过有效抑制炎症，发挥促进CSDH钻孔引流术后恢复。

“虚气留滞”理论原则下的黄芪桂枝五物汤可通过增强机体免疫力、抗炎、改善血液循环，有助于加速术后恢复。同时，阿托伐他汀的抗炎和改善血脂代谢的作用也为术后康复提供了支持。基于“虚气留滞”理论的黄芪桂枝五物汤加味联合阿托伐他汀在改善术后患者的康复过程中表现出良好的临床疗效。为CSDH的综合治疗提供了新的思路，展示了在传统医学和现代医学相结合的治疗模式中潜在的巨大价值。

综上所述，黄芪桂枝五物汤加味联合阿托伐他汀可改善CSDH钻孔引流术后患者的生活能力和神经功能，减轻炎症反应，安全性较高。

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（收稿日期：2024-01-23） （本文编辑：马娇）