内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张治疗10 mm以上胆总管结石的效果及安全性

【摘要】 目的：探讨内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张治疗10 mm以上胆总管结石的效果及安全性。方法：回顾性分析2021年6月—2023年6月宜春市第二人民医院收治的132例10 mm以上胆总管结石患者的临床资料，根据术中是否应用球囊扩张分为球囊组（n=86）和非球囊组（n=46）。比较两组临床指标、并发症发生率及手术前后的生化指标。结果：球囊组总取石成功率、一次性取石成功率均高于非球囊组，取石时间短于非球囊组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后，球囊组谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素、血清淀粉酶均低于非球囊组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张治疗10 mm以上胆总管结石取石成功率较高，且操作时间短，能够改善患者生化指标水平，具有较高的安全性。

【关键词】 内镜下乳头括约肌小切开术 球囊扩张 胆总管结石 安全性

Effectiveness and Safety of Endoscopic Papillary Sphincter Sphincterotomy Combined with Balloon Dilatation in the Treatment of Choledocholith over 10 mm/YUAN Yan， CHEN Qiong， XI Yu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（27）： 0-031

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and safety of endoscopic papillary sphincter sphincterotomy combined with balloon dilation in the treatment of choledocholith over 10 mm. Method： The clinical data of 132 patients with choledocholith over 10 mm admitted to Yichun Second People's Hospital from June 2021 to June 2023 were retrospectively analyzed. The patients were divided into balloon group （n=86） and non-balloon group （n=46） according to whether balloon dilation was used during the operation. The clinical index， complication rate and biochemical indexes before and after operation were compared between the two groups. Result： The success rates of total stone removal and one-time stone removal in balloon group were higher than those in non-balloon group， and the time of stone removal was shorter than that in non-balloon group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. After operation， alanine transaminase （ALT）， total bilirubin， serum amylase in balloon group were lower than those in non-balloon group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Endoscopic papillary sphincter sphincterotomy combined with balloon dilation for the treatment of choledocholith over 10 mm has a high success rate and short operation time， which can improve the biochemical indexes of patients and has a high safety.

[Key words] Endoscopic papillary sphincter sphincterotomy Balloon dilatation Choledocholith Safety

First-author's address： Department of Gastroenterology， Yichun Second People's Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.27.007

*基金项目：宜春市指导性科技计划项目（2022ZDJH6306）

①宜春市第二人民医院消化内科 江西 宜春 336000

通信作者：习羽

胆总管结石的主要症状是上腹部疼痛、寒战等，常易并发胆源性胰腺炎、胆管炎、梗阻性黄疸，重者可引起多脏器功能衰竭，主要治疗方式为介入治疗，介入措施包括乳头括约肌切开术、球囊扩张术等，乳头括约肌切开术是治疗胆总管结石的常用手术方法，其手术过程、术后治疗及介入措施完整，安全可靠，近年来随着医疗水平的提高，在临床上得到广泛应用[1-2]。内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张术是现代医学技术与微创理念的有效结合，对患者创伤小、恢复快[3]。基于此本研究将宜春市第二人民医院收治的132例10 mm以上胆总管结石患者作为研究对象，研究内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年6月—2023年6月本院收治的132例10 mm以上胆总管结石患者。纳入标准：（1）CT或MRI+MRCP诊断胆总管结石，并于术中碘剂造影确诊胆总管结石；（2）无凝血障碍；（3）无肝肾功能障碍；（4）无腹部手术史。排除标准：（1）存在胃肠道重建等手术史；（2）存在感染性休克；（3）存在精神障碍；（4）存在消化道出血。根据术中是否应用球囊扩张分为球囊组（n=86）和非球囊组（n=46），本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

术前完善常规检查。非球囊组采用内镜下乳头括约肌小切开术。依据结石的大小和乳头形状来决定切口的长度，通常在1/2以内。当乳头括约肌切除术后，10～15 mm者需先用机械碎石，然后取石。球囊组采用内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张。切口长度<5 mm，球囊导管沿着插入的导丝进入，球囊的2/3在胆管内，1/3在侧乳头内，球囊一直扩张到球囊中心的夹紧环消失为止，并维持60 s，随后休息30 s，然后再重新进行60 s扩张，球囊内的最大压力通常不超过8个大气压。扩张后，使用网篮或球囊管取出结石，对于>10 mm或可使用网篮的结石，首先对结石进行机械研磨，然后取出。所有患者取石困难时再紧急机械碎石后取石；取石结石后行碘剂造影以确认没有残留结石。

术后鼻胆管处置：术后无胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔并发症予以拔除，若需续贯胆囊切除，留置胆囊切除术后拔除。

胆胰管支架处置：胆囊切除术后或3个月内拔除。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 临床指标 比较两组总取石成功率、一次性取石成功率、机械碎石率、取石时间、住院时间。

1.3.2 并发症发生率 比较两组急性胰腺炎、急性胆管炎、出血、穿孔等并发症发生情况；其中急性胰腺炎：术后血淀粉酶升高>300 U/L，有中上腹痛症状；急性胆管炎：术后转氨酶、胆红素升高，出现查科三联征；出血：术中出血、术后呕血或黑便、术后血红蛋白下降>20 g/L；穿孔：术后腹部CT证实穿孔。

1.3.3 生化指标 术前和术后1周采集两组外周血3 mL，3 000 r/min离心10 min，收集上层血清，置于-30 ℃冷藏，用自动生化分析仪（普康公司生产的PF-450）检测谷丙转氨酶（ALT）、血清淀粉酶水平，用光电比色法测定总胆红素含量。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

非球囊组男22例，女24例；年龄30～93岁，平均（64.25±3.27）岁；结石直径10～20 mm，平均（14.12±1.13）mm。球囊组男55例，女31例；年龄32～87岁，平均（64.31±3.29）岁；结石直径10～20 mm，平均（14.18±1.08）mm。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

2.2 两组临床指标比较

两组机械碎石率、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；球囊组总取石成功率、一次性取石成功率均高于非球囊组，取石时间短于非球囊组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组并发症发生率比较

球囊组并发症发生率低于非球囊组，但两组间比较差异无统计学意义（字2=2.803，P=0.094），见表2。

2.4 两组生化指标比较

术前，两组生化指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，球囊组ALT、总胆红素、血清淀粉酶均低于非球囊组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

内镜下乳头括约肌小切开术是一种微创手术，创伤率低，结石取出率高，术后结石残留率高[4-5]。然而，术后往往会对括约肌的结构和功能造成永久性损伤，导致胆汁成分发生变化，容易发生逆行感染，是导致胆道胆管炎、结石复发和括约肌狭窄的主要因素[6-7]。

而联合球囊扩张术可避免十二指肠球囊扩张、消化道穿孔、出血等并发症，提高了对大结石的单个切除率，同时保持括约肌功能[8]。研究中，球囊组一次性取石成功率比非球囊组高，且取石时间比非球囊组短（P<0.05）；两组并发症发生率比较无显著差异（P>0.05）。内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张治疗可以充分扩张胆管纤维组织，克服括约肌的局限性，达到取石目的，减少机械碎石，缩短手术时间[9-10]。同时，局部切除时肌纤维的延伸不会影响乳头括约肌的正常功能，减少了反流性胆管炎等并发症的发生，缩短了患者的住院时间[11-12]。利用内镜下乳头括约肌显微切除联合球囊扩张术通过过度拉伸肌纤维束来扩张乳头外括约肌，使其更靠近胆管，从而更好地保护胰管，减少术后并发症[13-14]。

总胆红素和直接胆红素都是胆酸盐在肝脏中的代谢物[15]。血清淀粉酶是由胰腺和十二指肠分泌出来的，它能分解多糖，以乳头水肿为特征[16]。ALT是一种广泛存在于肝脏组织的酶，参与机体的代谢过程[17]。术后，球囊组各项生化指标比非球囊组低（P<0.05）。内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张治疗能够打开十二指肠乳头，将球囊更好地导向括约肌，减轻胰管周围水肿；增加胆管开口，防止胆汁反流，降低血清淀粉酶水平[18]。内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张增加了手术范围，提高了无括约肌损伤的碎石成功率，解除了胆管梗阻，降低了总胆红素、血清淀粉酶和直接胆红素水平[19-20]。综合以上研究结果可得，内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张能够改善患者治疗效果。

综上所述，内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张治疗10 mm以上胆总管结石取石成功率较高，且操作时间短，能够改善患者生化指标水平，具有较高的安全性。

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（收稿日期：2024-02-19） （本文编辑：马娇）