蠲痹汤联合中医外治法治疗膝痹的研究进展

摘要：膝骨关节炎为常见的慢性退行性关节疾病，属中医“膝痹”范畴，主要影响膝关节及周围组织，关节软骨变性受损以及边缘骨质增生是膝骨关节炎发病的主要机制。随着老龄化人口比例的增长，膝骨关节炎发病率明显上升，发展到后期病残率高，严重影响患者生活质量。中医认为本病病因在于风寒湿热邪气外侵，关节筋脉气血内阻，治疗原则在于祛风胜湿、通络止痛。本文主要综述蠲痹汤联合中医外治法治疗膝痹的临床研究进展，为临床治疗提供一定的参考。

关键词：膝痹；蠲痹汤；针灸；推拿；气血亏虚

中医将膝骨关节炎归属“骨痹、膝痹”范畴，病机以肝肾气血亏虚为本，以感受风寒湿热邪气、瘀血阻络为标，风寒湿邪气外侵是本病常见诱因，血瘀痰湿阻络是疾病的病理发展过程[1～2]。我国古代医家对痹病多有论述，关于痹病的认识较为全面，其中《素问·痹论》为痹病最早也是最系统的论述[3]，不仅提出本病的发病是由于外伤劳积或年体虚，兼有生活环境影响等因素诱发加重，还指出主要病机是肝肾不足，关节筋骨失养，久病痰瘀内生，伤筋蚀骨，对痹病作出纲要性总结，后世医家则在此基础上丰富发展。张仲景在《中风历节病脉证并治篇》将本病称为“历节病”，具有诸肢节疼痛、不可屈伸、其痛如掣等临床症状表现，针对治疗本病创造的许多经方仍流传至今。孙思邈的《千金要方》则对该病的预后转归作出了“久不治者，令人骨节蹉跌”等论述，这是关于本病晚期导致骨关节畸形，肢体废用的明确记载。通过收集历代医家众多关于本病的论述，发现我国古代对膝痹病因病机的认识是在不断实践过程中总结大量临床经验，取类比象，以症测因，发展成一套独立完善的理论体系，对现代中医学者研究膝骨性关节炎具有宝贵的指导作用，值得进一步加以考查。

1 膝痹中西医治疗进展

当前临床尚无确切药物被证实可以治愈膝骨关节炎，该病仍是骨伤科临床医学难题之一。西医治疗膝骨关节炎坚持阶梯化及个体化原则，以解除疼痛症状、关节活动受限，延缓病情发展进程，恢复患者自主生活能力为主要目标。但很多西药存在过敏反应、天花板效应以及较多的不良反应，部分患者对手术治疗，如人工膝关节置换术，存在较强烈的心理抗拒，综合疗效也有待提高[4]。

中医治疗膝痹历史悠久，以其整体调节和多靶点治疗的优势，根据“急则治其标，缓则治其本”的治疗思想，运用分期论治与辨证论治相结合的方式指导治疗，逐渐受到重视[5]。中医传统治疗方式有内治法和外治法，与西医相比，具有创伤轻、不良反应少、患者接受度较高等独特优势。

中医内治法通常采用中药或中成药内服，在中医分期论治理论和辨证分型的指导下进行治疗。膝痹通常被划分为急性期、缓解期和康复期3个阶段.根据辨证分型，常见证型有气滞血瘀证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证和肝肾亏虚证，每种证型对应不同的治法方药。对膝骨性关节炎分期论治和辨证论治，体现了中医整体观和动态平衡观，表明中医内治法能够根据患者具体情况进行个体化治疗，更适合复杂型，如兼有其他基础疾病的膝骨性关节炎的治疗[6]。

中医外治法治疗膝痹可直接作用于患处局部，减少药物经体内代谢的消耗，较为常见的有中药外用、针刺、小针刀、推拿手法等，外用药物或针具的物理直接刺激治疗更具针对性，治疗得当起效快，无副作用，患者直观感受更佳，根据中医辨证施治，适合全病程使用[7]。但中医外治法要明确禁忌证，严格遵循无菌原则，发现有患处皮肤破损感染或过敏体质患者、妊娠、出血倾向患者避免使用。应用中医外治法前，必须完善术前评估。

中西医治疗本病有其独有的优势，不同的治疗方案疗效存在一定的差异，探寻一种能够同时体现中西医优势的膝痹治疗方案很有必要。

2 蠲痹汤联合中医外治法治疗膝痹

2.1 蠲痹汤的组成及药理研究

蠲痹汤为经典中医药方，主要应用于治疗风湿性关节炎、类风湿关节炎以及痛风性关节炎等关节疾病。在中医理论中，膝关节疼痛常由风、寒、湿三种外邪侵袭所引起，致使气血运行不畅，经络受阻，进而影响到关节的正常功能。该方由多种中药材组合而成，包括独活、秦艽、细辛、川芎、白芍、甘草等，每味药材均具有独特的药理作用，共同作用于机体，以达到调和气血、疏通经络、消散寒湿、缓解疼痛的治疗目的。现代药理研究揭示[8]，蠲痹汤中的活性成分可抑制炎性反应，发挥抗炎镇痛效果。同时，该方剂还能够调节免疫系统，减轻自身免疫介导的组织损伤，对类风湿关节炎及其他免疫相关性疾病具有积极的治疗作用。

2.2 中医外治法在膝痹中的应用

“外治之理，即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法尔”。中医外治法理论来源于中医基础原理，采用不同于内科的治疗方式发挥着相同的治疗作用，其中以中药外用、针灸、推拿手法、小针刀等疗法应用较为广泛。

中药外用治疗膝骨性关节炎主要是通过药物贴敷涂擦、熏蒸或中药提取物注射，使治疗药物直达病变部位而发挥作用，有效减少药物经消化系统的代谢损耗[9]。周胜利[10]对30例膝骨关节炎患者使用中药膝关节熏洗治疗，结果表明使用中药熏洗可以有效减轻膝骨关节炎患膝疼痛及改善关节功能。其作用机制可能是药物通过毛细血管渗透吸收加快，同时发挥多种中药配伍协同作用，增强了药物疗效，促进全身气血运行，达到整体调理的效果。

针灸治疗膝骨性关节炎通常会选择一些特定的穴位及经验穴进针，并可以根据中医辨证分型，配合选用合适的电针、温针治疗。相关随机对照研究显示[11]，不同频次的针刺对膝骨关节炎症状改善效果存在统计学差异，其缓解效果与针刺的频次成正相关。针刺治疗膝骨性关节炎的效果总体上是积极的，其安全性高及长期疗效显著，患者对此疗法的接受度普遍较高。但在选择针灸治疗膝骨关节炎时，需要避免过度刺激引起晕针，并需要术者做好针刺不良反应的预防和应急处理。

小针刀疗法是一种微创治疗方法，结合了中医的针刺理论和西医的解剖原理，主要用于治疗各种软组织疾病，通过在特定穴位周围进行切割松解，达到解除粘连痉挛、消除炎症、恢复关节功能的目的[12]，适用于早中期膝关节屈伸活动功能明显受限的患者。常英和何君君[13]在膝关节周围的肌肉粘连和阿是穴处，使用2%利多卡因加强的松龙局麻注射后进行针刀治疗，可以显著改善膝关节周围血运，消除无菌性炎症，恢复膝关节力学平衡，并且能有效防止再粘连，巩固了长期疗效。针刀疗法要求术者掌握膝关节解剖，严格无菌操作，因其符合现代微创手术治疗理念，操作创伤小、恢复期短、经济负担低，是临床上许多膝骨关节炎患者治疗时的推荐选择。

推拿治疗膝骨关节炎包括掌揉法、弹拨松髌法、点穴按压法、拿捏法、拔伸牵抖法、过伸过屈法等专用手法。术者将外力直接作用于患膝部位，纠正患膝关节的筋骨失衡，达到理筋整复的目的，同时用被动运动手法松解关节粘连，改善粘连关节的活动度，适合缓解期和康复期的膝骨关节炎患者。冯永发[14]通过中医推拿手法治疗30例膝骨关节炎患者，无任何不良反应发生，有效改善了关节内压力环境，恢复了患膝关节的应力结构平衡，从而使症状得到改善。同时研究表明，使用推拿手法治疗，提高了膝骨关节炎患者的痛觉阈值，患者耐受能力良好，有助于配合开展康复期功能锻炼。推拿手法可在一定程度上替代药物治疗，避免长期服用药带来的副作用，也更适合那些不愿意接受手术治疗的膝骨关节炎患者。

2.3 蠲痹汤联合中医外治法治疗膝痹

蠲痹汤联合中医外治法治疗膝痹，不仅能够改善患者局部症状，还注重调节整体状况，通过改善全身气血运行，增强机体免疫功能，从而达到治疗膝痹的目的。这个过程既发挥了不同中医治法的独有优势，也符合中医标本兼治、内外同治的思想理念。

多项相关研究表明，蠲痹汤联合中医外治法治疗膝痹能够显著缓解膝关节的疼痛程度、改善关节功能和日常生活能力。与单一治疗方法相比，联合治疗的适用范围广、总有效率更高，并且根据每个患者的具体病情和体质特点制定个性化的治疗方案，更符合中医的治疗原则，有助于提高治疗的针对性和有效性。例如，龚龙等[15]使用小针刀配合蠲痹汤治疗膝痹，蠲痹汤内服可以调节体内的气血平衡，而小针刀治疗则可以直接作用于病变部位，两者结合可以增强治疗效果，发挥协同增效的作用；何军雷[16]采用蠲痹汤离子导入配合关节松动手法治疗膝痹患者，结果表明通过联合治疗，患者的疼痛症状可以得到明显减轻，从而提高生活质量，特别是在长期疗效方面，能够明显改善患者的关节功能；岳周[17]使用加味蠲痹汤联合中药外敷治疗膝痹患者，联合治疗组相较于使用塞莱希布胶囊口服组，治疗的副作用小，尤其是适宜长期治疗的患者。

3 结论

蠲痹汤联合中医外治法在治疗膝痹方面显示出良好的临床疗效和广阔的应用前景，但目前相关高质量随机对照研究数量较少，且运用蠲痹汤治疗的标准化研究尚不完整，中医外治法疗效评估需要进一步规范化和标准化。随着基础研究的深入和临床研究的规范化，进一步验证其疗效和安全性，蠲痹汤联合中医外治法治疗膝痹有望成为一种新的治疗选择。

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