中医药治疗药流后阴道出血的研究进展

摘要：药物流产是指孕早期采用米非司酮联合米索前列醇为主的终止早孕的非手术疗法，因其具有安全简便、无需宫腔操作等优点而被临床广泛应用，但药流后也伴随着出血时间长、出血量多等问题。本文通过讨论药流后阴道出血的病因病机，将治疗分为四类，分别是活血化瘀行气、补气活血祛瘀、清热化瘀以及外治，进一步阐述中医药治疗药流后阴道出血值得广泛使用。

关键词：中医药；药流；阴道出血；清热化瘀；活血祛瘀

米非司酮配伍米索前列醇终止早孕为患者提供了一个安全，简便，有效的非手术疗法，已广泛应用于临床，其优势在于完全流产率高，患者痛苦较小以及可以避免进入宫腔操作所可能导致的一些并发症等。药物流产主要的副作用为不完全性药物流产，指通过药物流产方式将妊娠物分离到体外时，有部分胚胎或胎膜组织没有被完全分离出来，依然存在于宫腔内。其中最常见的症状临床表现包括大量阴道出血、阴道出血时间延长和腰腹部疼痛等[1]。流产后出血时间过长和出血量过多仍是目前尚未解决的问题，也是导致药物流产后行清宫术的主要原因之一[2]。中医认为，药物流产不全属于“堕胎”“恶露不绝”等范畴。

1 病因病机

《医学心悟·恶露不绝》云：“若瘀血停积，阻碍新血，不得归经者……先去其瘀血而后补其新，则血归经矣。”《胎产心法》对其病因病机论述较全面，其指出：“产后恶露不止，由于产时伤其经血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，则好血难安，相兼而下，日久不止。”又指出：“火动病热，下血日久不止，此产后间有之实证。”即不全流产有气虚、血瘀、血热三方面病因。

本病属本虚标实，实证分为血瘀、血热、湿热郁结，虚证分为气血虚弱。或因药物堕胎以致冲任损伤，元气受损，失血耗气，气不摄血；或因堕胎不全，恶血内留，新血难安；或因外邪内侵，邪正相搏而致血热；或三者相互交错，虚实并存，以致恶露不尽。根据中医妇科理论，女性孕期气血汇聚，冲任亏虚，药物流产对冲任二脉、脏腑损伤较重，“有所坠堕，恶血留内”，导致血溢脉外，蓄积胞宫，而成瘀血，湿热阻胞，故药流后女性“虚”与“瘀”多见，时或伴“热”[3]。

2 治疗方法

治疗原则以益气养血补其本、活血化瘀治其标。治疗时应针对以上特点，虚则补之，瘀则逐之，热则清之，把握化瘀生新、扶正补虚的基本法则，同时，还要重视清热解毒、调治气血、行气化瘀[4]。外治法也是必不可少的。

2.1 活血化瘀行气

周婷婷等[5]通过对84例患者进行分组研究，观察组在对照组肌肉注射10 U缩宫素治疗的基础上，予以生化汤加味。方剂组成主要包括当归10 g、川芎10 g、桃仁10 g、益母草15 g、丹参15 g、川牛膝15 g、紫草30 g、三棱10 g、黄芪15 g、败酱草15 g、莪术10 g、炮姜6 和甘草6 g。发现加服生化汤加味后，药物不全流产患者阴道出血时间缩短，阴道出血量减少，同时也能较快形成正常的月经周期，从而避免多种并发症的发生。二者联合使用不仅可有效改善药流不全患者的临床症状，还可有效降低不全流产率[6]。

“妇产科要药”益母草，功效有活血调经、清热解毒、利尿消肿，归心、肝、膀胱经。《本草纲目》言其具有“活血、调经、解毒……治崩中漏下”[7]。动物实验也发现鲜益母草胶囊能明显抑制药物不完全流产后大鼠子宫出血，促进子宫复原[8]。有学者通过检测宫颈黏液炎症介质（包括IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子-α），发现益母草颗粒在治疗时有助于调节并改善机体的炎症状况，积极改善微循环状态，显现出活血化瘀功效[9]。有研究通过动物实验发现益母缩宫颗粒能够促进残留绒毛及蜕膜组织排出，促进子宫内膜的复旧，其作用机理是降低药物不全流产大鼠子宫组织匀浆中NO、IL-6和TNF-α的水平，并且减少炎症因子的表达，从而减轻子宫内膜组织的炎症反应[10]。 有学者纳入64例药流术后患者分为治疗组（予米非司酮+米索前列醇进行药流，妊囊排出后予除膜逐瘀汤治疗）和对照组（予米非司酮+米索前列醇进行药流），发现治疗组药流完全流产率高于对照组，药流后阴道出血时间也较对照组缩短，阴道出血量也减少，同时在缩短药流后患者月经复潮时间有显著疗效，对药流后复潮月经量没有显著影响。因此，在药流后使用除膜逐瘀汤治疗安全有效[11]。

清朝时期的吴谦在《医宗金鉴》中提出了桃红四物汤，由四物汤（白芍、熟地黄、川芎、当归）加桃仁、红花组成，是治疗妇科血瘀证尤其产后血瘀诸证的常用方，也是祛瘀生新的代表方。有研究表明，Ang-1和Ang-2参与胚胎发育、胎盘血管重建、子宫内膜周期性变化等，对女性正常生殖功能维持有重要作用。桃红四物汤可能提高子宫内膜中促血管生成素 Ang-1、Ang-2、Tie-2的表达，促进Ang-1、Ang-2与受体Tie-2的结合，促使子宫内膜血管新生、成熟与稳定，从而发挥促血管新生的作用[12]。桃红四物汤可显著减少子宫出血的持续时间和量，同时能促进子宫内膜修复，显著上调E2水平和ERα表达。研究提示，桃红四物汤对子宫有保护作用的机制可能与上调E2水平和ERα表达有关[13]。

2.2 补气活血祛瘀

张琳[14]比较发现，联合使用补虚复宫汤与益母草胶囊能药流后子宫复旧不良患者比单纯使用益母草胶囊患者腹痛消失时间、子宫压痛消失时间明显缩短，提高治疗效率，促进患者子宫体积恢复正常，且安全性较高。史晨在生化汤基础上添加补肾健脾成改良生化汤（党参10 g、生蒲黄10 g、益母草30 g、败酱草15 g、桃仁10 g、川芎6 g、炮姜6 g、生山楂10 g、炙甘草3 g），其临床研究已证实可缩短药物流产后阴道出血时间，减少阴道流血量，降低宫腔稍强回声率，恢复子宫内膜及子宫正常大小，改善复潮经期。另外，改良生化汤在改善药流后伴随症状也有很好的疗效，如药物流产后下腹痛、食欲、乏力等，且能促进药物流产术后血红蛋白的恢复[15]。 罗刘衡运用加参生化汤（生化汤加南沙参、枳壳、益母草、三七等）治疗宫内残留，其组方在原方的基础上增强了益气活血祛瘀之效，有养血益气、祛瘀生新之功，可减少药流不全的清宫率，临床疗效确切[16]。赵松梅[17]等使用自拟双蒲加芪汤（生蒲黄、五灵脂、当归各10 g，蒲公英、益母草、黄芪各30 g，败酱草、白芍各20 g，三七6 g研末冲服 ，柴胡8 g），治疗36例药流术后阴道流血不止患者，其中有33例得到了痊愈（阴道流血停止，兼症消失），阴道流血不止或增多，B超提示宫内残留物3例，最终治愈率为91.7%，疗效满意。

2.3 清热化瘀

杨治萍等[18]运用温经化瘀汤（益母草30 g，田七、红花、泡姜各6 g，桃仁10 g，鸡内金15 g）治疗药物流产后阴道出血106例。其中，1～3剂治愈的病人占57例，4～6剂治愈的病人占41例，5例病人使用了7剂治愈，总有效率为95%。张琼芳等[19]研究表明，自创的清宫止血饮（益母草、生黄芪、白花蛇舌草等）对改善早期终止妊娠后阴道流血的有效率达97.06%。赵井苓[20]发现祛瘀合剂不但能缩短药流后出血时间，而且能减少出血量，降低不全流产的清宫率，对月经复潮无不良影响，未见明显不良反应，是安全有效的方药。

2.4 外治法

《灵枢·口问》篇曰：“耳为宗脉之所聚。”由此可见，耳与脏腑经络之间的联系也是密不可分的。张璐[21]选取120例药流后患者，对照组单纯采用抗生素；治疗组Ⅰ采用抗生素+耳穴贴压；治疗组Ⅱ采用抗生素+生化汤加减；治疗组Ⅲ采用抗生素+生化汤加减+耳穴贴压相结合的方法。研究表明，生化汤配合耳穴贴压的方法，较单纯使用生化汤或耳穴贴压在改善患者临床症状方面效果好，且生化汤配合耳穴贴压，或单纯生化汤、单纯耳穴贴压在一定程度上均能减少阴道出血的量，其中又以生化汤配合耳穴贴压效果最优。罗美玲[22]研究80例药流患者发现，耳穴贴压能够提高药流患者的完全流产率、缩短孕囊排出时间、减少药流后的阴道出血时间和阴道出血量。陈湘萍发现[22]使用温针灸治疗药流患者的疗效确切。穴位选取合谷、三阴交、气海、足三里、公孙针刺。其中合谷、气海、足三里予温针灸，共两壮，可以减少药物流产的副反应，且在服用米非司酮前即开始行温针灸效果更佳。因此，温针灸是防治药物流产副反应的有效方法。李硕熙[23]通过对比中药组（对照组基础上加服中药）与灸药组（对照组基础上采用艾灸疗法配合中药）治疗药流后出血患者的症状，发现在中医证候疗效和临床症状、体征改善方面。两者均有改善，且灸药组在改善中医证候方面要优于单纯采用中药疗法。与单纯服用中药相比，艾灸疗法配合中药治疗更能够缩短人流后阴道流血时间以及减少人流术后阴道流血量。

3 结论

大量临床试验证明，中医药能够有效缓解药流后出血症状，并且能够全面调节人体的机能，从而起到预防和治疗疾病的作用。然而，目前中医药研究仍然存在一些挑战，如病因、病机、辨证分型、用药规范、诊断标准等方面的差异，以致疗效之间缺乏可比性和重复性。中医药在防治药物流产后出血时间长，量偏多以及腹痛方面，积累了宝贵而丰富的经验。

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