超声引导神经阻滞复合全身麻醉对创伤性胫腓骨骨折患者的应用研究

【摘要】 目的：分析超声引导下腘窝处坐骨神经-股神经阻滞复合全身麻醉对创伤性胫腓骨骨折患者血流动力学及术后谵妄的影响，以探讨其应用效果。方法：回顾性纳入2022年1月—2023年11月乐平市中医医院收治的110例创伤性胫腓骨骨折患者的临床资料，根据术中采用的麻醉方法分为对照组（45例）和观察组（65例）。对照组采取全身麻醉诱导手术，观察组采用超声引导的神经阻滞复合全身麻醉。观察患者血流动力学及术后谵妄情况。结果：观察组气管拔管和苏醒时间均早于对照组，丙泊酚用量明显少于对照组（P<0.05）。麻醉前，两组收缩压及心率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；麻醉结束时，观察组收缩压及心率均明显高于对照组（P<0.05）。术后1、2、3 d，观察组术后谵妄[简易智能精神状态检查量表（MMSE）]评分高于对照组，静息状态下疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分明显低于对照组（P<0.05）。结论：超声引导神经阻滞复合全身麻醉治疗创伤性胫腓骨骨折患者，有利于手术中血流动力学管理，减少阿片类镇痛药物的使用，减少患者术后谵妄发生率，安全性良好。

【关键词】 超声 坐骨神经-股神经 阻滞复合全身麻醉 创伤性胫腓骨骨折

Ultrasound-guided Nerve Block Combined with General Anesthesia in Patients with Traumatic Tibiofibular Fractures/ZHOU Tongwei， QIU Weihua， TANG Bianbian. //Medical Innovation of China， 2024， 21（25）： -125

[Abstract] Objective： To analyze the effects of ultrasound-guided sciatic-femoral nerve block at the popliteal fossa combined with general anesthesia on hemodynamics and postoperative delirium in patients with traumatic tibiofibular fracture， to explore the effects of its application. Method： The clinical date of 110 patients with traumatic tibiofibular fracture admitted to Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2022 to November 2023 were retrospectively included and divided into control group （45 cases） and observation group （65 cases） according to the anesthesia method adopted during the operation. The control group received general anesthesia indu8e1f2b454fab31e557a2310f8ea3d3b49c0eebfe0d640c70d6c8130427bb634bction operation， and the observation group was given ultrasound-guided nerve block combined with general anesthesia. The hemodynamics and postoperative delirium were observed. Result： The time of tracheal extubation and recovery in the observation group were earlier than those in the control group， the dosage of Propofol was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Before anesthesia， there were no statistically significant differences in the systolic blood pressure and heart rate of two groups （P>0.05）; at the end of anesthesia， the systolic blood pressure and heart rate of the observation group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. At 1， 2 and 3 days after operation， the postoperative delirium [mini-mental state examination （MMSE）] scores in the obsevation group were higher than those in the control group， and the scores of visual analogue scale （VAS） at rest in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided nerve block combined with general anesthesia can maintain hemodynamic stability in patients with traumatic tibiofibular fracture， reduce the use of opioid analgesics， and reduce the incidence of postoperative delirium in patients with traumatic tibia and fibula fractures.

[Key words] Ultrasound Sciatic-femoral nerve Block combined general anesthesia Traumatic tibiofibular fracture

First-author's address： Department of Anesthesiology， Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine， Leping 333300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.25.027

胫腓骨是胫骨与腓骨的合称，是人体中腿部的骨骼。胫腓骨骨折是指胫骨和腓骨这两根小腿骨之一或同时发生的断裂，可发生在骨折点的任何部位，包括近端（靠近膝盖）、中段和远端（靠近脚踝）[1]。创伤性胫腓骨骨折通常是指由剧烈的外力作用造成的胫骨和腓骨两根发生断裂，例如摔跤、车祸、运动意外等[2]。创伤性胫腓骨骨折通常会导致严重的疼痛、肿胀、变形和功能障碍等，对患者日常活动造成了严重影响[3]。治疗创伤性胫腓骨骨折的方法取决于患者骨折的严重程度和类型，包括保守治疗（如石膏固定）或手术修复（如内固定术）等治疗方法。目前，临床常采用手术修复进行治疗，其内固定术是临床最常用的胫腓骨骨折手术修复方法[4]。研究发现，合理的麻醉方式可有效减轻患者疼痛，降低患者术中应激反应，提高术预后情况[5-6]。本研究纳入乐平市中医医院收治的110例创伤性胫腓骨骨折患者，分析其采用超声引导下腘窝处坐骨神经-股神经联合阻滞复合全身麻醉的应用效果，为临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性纳入本院2022年1月—2023年11月收治的110例创伤性胫腓骨骨折患者的临床资料，年龄（44.28±4.63）岁，体重指数（23.03±2.31）kg/m2，

美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ、Ⅱ级；根据术中采用的麻醉方法分为对照组（45例）和观察组（65例）。纳入标准：年龄≥18岁；临床资料及检查记录等资料完整；符合《实用骨科学》中胫腓骨骨折诊断标准：局部肿胀、疼痛、畸形、压痛明显，伴骨擦音、活动异常，且X线或CT检查明确诊断为胫腓骨骨折[7]；认知及语言功能正常。排除标准：合并先天心脏疾病；伴有全身感染性疾病；重要内脏功能不全；意识不清或认知不全；合并其他类型骨折。研究已得到乐平市中医医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组术前依次静脉注射咪达唑仑（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20067040，规格：2 mL︰2 mg）0.03 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL︰50 μg）3 μg/kg、丙泊酚（生产厂家：四川科伦药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20203571，规格：20 mL︰0.2 g） 1.5 mg/kg及苯磺顺阿曲库铵（生产厂家：杭州澳亚生物技术股份有限公司，批准文号：国药准字H20213438，规格：5 mL︰10 mg）0.6 mg/kg进行全身麻醉。待患者意识消失后给予机械通气。观察组采用超声引导神经阻滞复合全身麻醉，患者均进行腹股沟区常规消毒，采用超声仪准确找到患者的股动脉和股神经。在股神经处注射15 mL盐酸罗哌卡因（生产厂家：浙江仙据制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20163208，规格：10 mL︰75 mg）；采用超声仪准确找到患者坐骨神经-股神经与腓总神经分叉位置，注射20 mL盐酸罗哌卡因（0.375%）。术中设置呼吸机参数呼气末二氧化碳分压（PetCO2）为30～40 mmHg。两组术中麻醉维持均采用全凭静脉麻醉：丙泊酚3～8 mg/（kg·h），持续泵注至术毕前5 min，期间维持麻醉深度脑电双频指数（BIS）值在40～60。待患者自主呼吸恢复、完全清醒后再拔除喉罩。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 术中丙泊酚用量及患者拔管苏醒时间 术中丙泊酚用量、气管拔管及苏醒时间根据手术进行情况记录。

1.3.2 收缩压及心率检测 采用心电-监护仪观察患者麻醉前及麻醉结束时的收缩压及心率，并做好记录。

1.3.3 术后谵妄观察 术后3 d参照简易智能精神状态检查量表 （MMSE）法对两组患者的认知功能进行评分，其中记忆力为0～3分、回忆能力为0～3分、计算力及注意力为0～5分、语言能力为0～9分、定向力为0～10分，总分30分，总分小于17分即可诊断为谵妄，总分越少表示谵妄程度越严重[8]。

1.3.4 疼痛程度评估 采取视觉模拟评分法（VAS）评估创伤性胫腓骨骨折患者术后疼痛情况，0分表示无疼痛情况；1～3分为轻度疼痛，可以忍受，不影响睡眠；4～6分为中度疼痛，需要使用止痛药；7～10分为重度疼痛，难以忍受，急需止痛药，可能还会表现出神经功能紊乱，严重影响患者睡眠质量[9]。

1.4 统计学处理

数据分析采用21.0版SPSS软件，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验，多组间采用方差分析；计数资料用率（%）表示，行字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

两组基线资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 气管拔管和苏醒时间及术中丙泊酚使用量

观察组患者气管拔管和苏醒时间均早于对照组，术中丙泊酚用量少于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 血流动力学变化

麻醉前，两组收缩压及心率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；麻醉结束时，两组收缩压、心率较麻醉前均下降，差异均有统计学意义（P<0.05）；但观察组收缩压及心率均明显高于对照组（P<0.05）。见表3、表4。

2.4 术后谵妄情况

术前1 d，两组MMSE评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1、2、3 d，观察组MMSE评分均明显高于对照组；并随着时间的推移，患者MMSE评分逐日增加（P<0.01）。见表5。

2.5 静息状态下疼痛情况

术前1 d，两组VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1、2、3 d，观察组VAS评分均明显低于对照组；并随着时间的推移，患者VAS评分逐日减少（P<0.01）。见表6。

2.6 两组术后不良反应情况

观察组出现2例恶心反胃，寒战和尿潴留各1例；对照组出现2例恶心反胃，2例寒战及1例尿潴留。两组不良反应情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

内固定手术是治疗创伤性胫腓骨骨折的一种常见方法，通常在骨折的断端上植入金属器械，以稳定骨折并促进骨骼的愈合。采用安全高效的麻醉方法，可以减轻患者的疼痛，提高止痛效果。坐骨神经-股神经联合阻滞复合全身麻醉方式是通过对坐骨神经和股神经进行阻滞，阻断下肢的痛觉传导，达到止痛、镇静目的[10]。在超声引导下，可以清楚地看到神经及其周边组织，更好地定位神经，有效阻断靶神经，同时还可以观察进针的位置和麻醉的扩散程度，可以根据麻醉药的用量，及时调整进针的方向，调节靶神经药液的用量，减少对患者血管和神经的伤害，提高神经阻断的成功率，同时，复合全身麻醉方法可以最大限度地减少患者的疼痛，提高阻滞的成功率[11-12]。该麻醉方式可最大限度地利用麻醉药物来抑制术中患者的应激反应，改善心肌的氧和状态，减少心绞痛等疾病的发生，且术后不会引发肺部感染等并发症[13]。

研究表明，观察组气管拔管和苏醒时间均早于对照组，丙泊酚用量明显小于对照组，且不良反应发生事件较少，可见复合全麻的方式可有效减少手术患者药物用量，减轻患者疼痛，加快患者苏醒及恢复速度，具有安全性；但两组之间对比无统计学差异，考虑可能是样本量少引起的局限性，以期在后续研究中通过扩大样本量进一步研究。丙泊酚属于临床常用全身麻醉剂类药物，具有起效快、作用强等优势，但常常会引起患者呼吸骤停、血压骤降等并发症[14]。祁彦伟等[15]研究表明，超声引导下通过股神经加坐骨神经阻滞全身麻醉，可使患者临床指标达到最佳状态，降低患者疼痛程度及丙泊酚用药剂量，与本研究结论一致。本研究通过对比两组患者麻醉时不同时间段的血流动力学变化发现，麻醉前，两组患者收缩压及心率比较，差异均无统计学意义，而麻醉及麻醉结束时，观察组收缩压及心率均明显高于对照组，表明复合全麻对患者生命体征的影响较小，能有效维持患者血流动力学的稳定。超声引导下可将麻醉药物准确注入坐骨神经及股神经与腓总神经分叉位置，阻滞患者坐骨神经及股神经，减少儿茶酚胺分泌，缓解手术引起的应激反应，从而维持患者术后血流动力学稳定[16-17]。研究发现，全身麻醉手术后，其患者术后谵妄发生为6.5%～55.9%，术后谵妄发生原因的主要原因是由于手术创伤、疼痛及全麻药物残留等因素所引起[18-19]。本研究通过对患者术后谵妄情况及疼痛程度比较发现，两组术前1 d的MMSE评分及VAS评分，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1、2、3 d，观察组MMSE评分均明显高于对照组；而VAS评分均明显低于对照组。说明超声引导的复合全麻可有效减少患者术后谵妄的发生，缓解患者疼痛程度，此结论与顾志俭等[20]研究结论相符。

综上所述，创伤性胫腓骨骨折患者采用超声引导复合全身麻醉，可有效减少手术患者药物用量，减轻患者疼痛，加快患者苏醒及恢复速度，能有效维持患者血流动力学的稳定，减少患者术后谵妄的发生。

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（本文编辑：白雅茹）