肩关节置管镇痛技术在肩关节镜手术后镇痛中的应用效果

【摘要】 目的：分析肩关节置管镇痛技术在肩关节镜手术后镇痛中的应用效果。方法：选取2023年1—12月赣州市中医院收治的60例行肩关节镜手术治疗患者，通过红蓝摸球法随机分为对照组和试验组，各30例。对照组应用自控静脉镇痛干预，试验组应用肩关节置管镇痛技术。比较两组镇痛效果、康复指标、致痛物质水平、炎症因子水平和不良反应发生情况。结果：与对照组相比，试验组术后4、8、12、24、48 h视觉模拟评分法（VAS）评分均低，实际按压静脉镇痛泵和补救镇痛次数均少，差异均有统计学意义（P<0.05）。与对照组相比，试验组功能锻炼开始时间早，术后住院天数短，镇痛满意度高，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后4、12、24 h，试验组较对照组的P物质（SP）、神经肽（NPY）、5-羟色胺（5-HT）、前列腺素E2（PGE2）、缓激肽（BK）水平均低，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后4、12、24 h，试验组较对照组的白细胞介素-6（IL-6）、单核细胞趋化因子蛋白-1（MCP-1）、高迁移率族蛋白-1（HMGB-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平均低，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组和试验组不良反应发生率分别为10.00%和6.67%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在肩关节镜手术后镇痛中应用肩关节置管镇痛技术进行干预，显著改善术后镇痛效果，降低致痛物质水平、炎症因子水平，促进患者康复，且安全性较高。

【关键词】 肩关节置管镇痛技术 肩关节镜手术 镇痛 致痛物质

Application Effect of Catheterization Analgesia Technique of Shoulder Joint in Analgesia after Shoulder Arthroscopic Surgery/HUANG Jin， LAI Jianhong， PENG Fuying， LIN Ying， ZENG Fanying， LI Bing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（25）： 0-029

[Abstract] Objective： To analyze the application effect of shoulder joint catheterization analgesia technique in analgesia after shoulder arthroscopic surgery. Method： A total of sixty patients with shoulder arthroscopic surgery admitted to Ganzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from January to December 2023 were selected， and they were randomly divided into control group and experimental group by red and blue touch the ball method， with 30 cases in each group. The control group was treated with self-controlled intravenous analgesia， and the experimental group was treated with shoulder joint catheterization analgesia. The analgesic effects， rehabilitation indexes， levels of algogenic substances， levels of inflammatory factors and occurrence of adverse reactions were compared between two groups. Result： Compared with the control group， the visual analogue scale （VAS） scores at 4， 8， 12， 24 and 48 h after surgery in the experimental group were lower， and the actual times of intravenous analgesia pump and relief analgesia were less， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the start time of functional exercise was earlier and hospitalization days after operation of experimental group was shorter， and the satisfaction of analgesia was higher， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 4， 12 and 24 h after surgery， the levels of substance P （SP）， neuropeptide Y （NPY）， 5-hydroxytryptamine （5-HT）， prostaglandin-2 （PGE2） and bradykinin （BK） in experimental group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 4， 12 and 24 h after surgery， the levels of interleukin-6 （IL-6）， monocyte chemotactic protein-1 （MCP-1）， high mobility group protein B-1 （HMGB-1） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in experimental group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in control group and experimental group was 10.00% and 6.67%， respectively， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： In the analgesia after shoulder arthroscopic surgery， the application of shoulder joint catheterization analgesia technique can significantly improve the postoperative analgesia effect， reduce the levels of algogenic substances and inflammatory factors， and promote the recovery of patients with high safety.

[Key words] Shoulder joint catheterization analgesia technique Shoulder arthroscopic surgery Analgesia Algogenic substances

First-author's address： Department of Anesthesiology， Ganzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.25.006

肩关节镜手术是借助特殊器械治疗肩袖损伤的微创术式，具有创伤小，疼痛相对轻，术后恢复快等优点[1-2]。但是术后疼痛是肩关节镜手术后突出的问题，且研究报道，肩关节镜手术后24～48 h内，与开放手术后疼痛程度无明显差异，其术后严重疼痛的高发生率，增加了患者的痛苦并影响术后的康复锻炼[3]。目前临床上主要应用自控静脉镇痛减轻肩关节镜手术后疼痛，但是效果有限[4]。肩关节置管镇痛技术是肩关节手术操作结束后将一个导管植入肩关节处，通过埋置导管将药物直接注入肩关节，能够有效减轻术后疼痛[5]。鉴于此，本文为了分析肩关节置管镇痛技术在肩关节镜手术后镇痛中的应用效果，选取2023年1—12月赣州市中医院收治的60例行肩关节镜手术治疗患者进行研究，并将研究结果进行如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2023年1—12月本院收治的行肩关节镜手术治疗60例单侧肩袖损伤患者，纳入标准：（1）符合行肩关节镜手术指征；（2）美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：（1）严重的心、肝、肾等系统性疾病；（2）凝血障碍；（3）有药物过敏、药物滥用史；（4）有神经系统疾病；（5）既往有肩关节手术史；（6）同时接受其他治疗。通过红蓝摸球法随机分为对照组和试验组，各30例。患者或患者家属知情同意本研究。本次研究通过赣州市中医院医学伦理委员会的认证。

1.2 方法

两组患者按快康复理念进行术前准备，入室常规心电监护，核查完患者信息后，两组均给予0.4 μg/kg舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL︰50 μg）、2.0 mg/kg丙泊酚（生产厂家：江苏盈科生物制剂有限公司，批准文号：国药准字H20223914，规格：20 mL︰0.2 g）、0.15 mg/kg苯磺顺阿曲库胺（生产厂家：杭州泓友医药科技有限公司，批准文号：国药准字H20213438，规格：10 mg/瓶）经静脉快速诱导气管插管麻醉，术中采用0.3 mg/（kg·h）丙泊酚、1%～2%七氟烷（生产厂家：江苏恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20040771，规格：120 mL/瓶）、0.06 mg/（kg·h）苯磺顺阿曲库胺静吸复合维持麻醉进行手术，麻醉机氧流量设定为1.5 L/min，手术开始切皮前2 min给予0.4 μg/kg舒芬太尼，通过调整七氟烷的吸入浓度使麻醉深度维持在脑电停止双频指数（BIS）值在40～60范围内。手术步骤基本完成进行伤口皮肤缝合时停止丙泊酚、苯磺顺阿曲库胺的泵注，停止七氟烷的吸入。

试验组在手术结束时，由手术医师在关节镜引导下置入硬膜外管，确定导管置入的位置、深度的正确，并充分固定住，连接自控镇痛电子泵，镇痛泵配方为0.2%罗哌卡因（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20163208，规格：10 mL︰75 mg）、120 mg酮咯酸氨丁三醇（生产厂家：山东新时代药业有限公司，批准文号：国药准字H20052632，规格：10 mg）、10 mg地塞米松（生产厂家：浙江瑞新药业股份有限公司，批准文号：国药准字H33021260，规格：1 mL︰5 mg），生理盐水稀释至100 mL，持续泵注2 mL/h，自控追加2 mL，锁时15 min。

对照组术后连接静脉镇痛泵，配方为100 μg舒芬太尼、180 mg酮咯酸氨丁三醇、12 mg昂丹司琼[生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H10970064，规格：4 mL︰8 mg（按C18H19N3O计）]，生理盐水稀释至100 mL，持续泵注2 mL/h，自控追加2 mL，锁时15 min。

1.3 观察指标与评价标准

（1）镇痛效果：利用视觉模拟评分法（VAS）评估两组术前和术后4、8、12、24、48 h的疼痛情况，总分10分，评分越高疼痛程度越严重[6]。统计两组实际按压静脉镇痛泵和补救镇痛次数。（2）康复指标：记录两组术后功能锻炼开始时间、术后住院天数；利用自制调查问卷调查两组镇痛满意度，分为非常满意、较满意和不满意。计算满意率为（30-不满意例数）/30×100%。（3）致痛物质水平：采集两组术前和术后4、12、24 h清晨空腹静脉血液5 mL，置于装有枸橼酸钠抗凝剂的离心管内，静置0.5 h，利用广州吉迪仪器有限公司的JIDI-20D型医用离心机以3 000 r/min的速度离心10 min，取血清利用山东莱恩德智能科技有限公司的LD-96A型酶联仪通过酶联免疫吸附法测试P物质（SP）、神经肽（NPY）、5-羟色胺（5-HT）、前列腺素E2（PGE2）、缓激肽（BK）水平。（4）炎症因子水平：采集两组术前和术后4、12、24 h清晨空腹静脉血液5 mL，离心取血清后，通过酶联免疫吸附法测试白细胞介素-6（IL-6）、单核细胞趋化因子蛋白-1（MCP-1）、高迁移率族蛋白-1（HMGB-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。（5）不良反应发生情况：头晕、恶心呕吐、上肢麻木、皮肤瘙痒。

1.4 统计学处理

运用软件SPSS 22.0统计数据，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。当P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

对照组男13例，女17例；年龄43～56岁，平均（49.53±5.22）岁；ASA分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级18例；体重45～80 kg，平均（62.37±10.27）kg。试验组男14例，女16例；年龄43～57岁，平均（49.60±5.31）岁；ASA分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级19例；体重45～79 kg，平均（62.41±10.23）kg。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 镇痛效果

术前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组较对照组的术后4、8、12、24、48 h的VAS评分均低，实际按压静脉镇痛泵和补救镇痛次数均少，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 康复指标

试验组较对照组的术后功能锻炼开始时间早，术后住院天数短，镇痛满意度高，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 致痛物质

术前，两组SP、NPY、5-HT、PGE2、BK水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后4、12、24 h，试验组较对照组的SP、NPY、5-HT、PGE2、BK水平均低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 炎症因子水平

术前，两组IL-6、MCP-1、HNGB-1、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后4、12、24 h，试验组较对照组的IL-6、MCP-1、HNGB-1、TNF-α水平均低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 不良反应

对照组不良反应发生率为10.00%（头晕、恶心呕吐、皮肤瘙痒各1例，3/30），试验组不良反应发生率为6.67%（上肢麻木、皮肤瘙痒各1例，2/30），两组比较差异无统计学意义（字2=0.218，P=0.640）。

3 讨论

肩关节镜手术是利用小型手术器械和摄像设备，将肩关节内部结构放大呈现给医师的微创术式，能够使得手术医师更精准的进行手术，减少手术损伤[7-8]。但是肩关节镜手术存在一定的局限性和风险，术后疼痛严重，并且有研究报道，肩关节镜手术后患者疼痛程度与开放手术相近，影响患者术后康复[9]。故临床上常用自控静脉镇痛缓解肩关节镜手术后疼痛，虽然有一定的效果，但是难以满足临床预期，不仅影响术后康复，且存在不良反应[10-11]。

肩关节置管镇痛技术是术后通过植入肩关节导管，把药物直接注入肩关节，充分发挥镇痛效果[12-13]。并且罗哌卡因是长效的局麻药物，持续时间更加持久；酮咯酸氨丁三醇起抑制外周敏感作用；地塞米松抗炎、抗感染，进一步减缓肩关节镜术后疼痛，促进其康复[14-15]。故本次研究显示，试验组较对照组的术后4、8、12、24、48 h的VAS评分均低，实际按压静脉镇痛泵和补救镇痛次数均少；并且试验组较对照组的术后功能锻炼开始时间和住院天数短，镇痛满意度高。分析原因为肩关节镜手术后在肩关节置入硬膜外管，将麻醉药物直接注入肩关节，充分发挥药效，减轻患者疼痛。并且罗哌卡因能够阻断Na+流入神经纤维细胞膜内，阻滞疼痛沿神经纤维的传导，起到麻醉、镇痛双重作用，并且其持续镇痛时间长久[16]；酮咯酸氨丁三醇能够抑制前列腺素合成，阻断部分痛觉神经，起到镇痛效果，且能够阻断内源性炎症因子，起到抗炎效果[17]；地塞米松是糖皮质激素，能够抑制炎性细胞聚集和分泌炎症介质，减轻炎症反应，促进术后康复[18]。三者结合既有效镇痛，降低实际按压静脉镇痛泵和补救镇痛次数，又能够抑制炎症，促进患者康复，缩短术后功能锻炼开始时间和住院天数，提高镇痛满意。

另外，SP与痛觉传递有关；NPY能够加速小血管收缩，增加疼痛感，促进5-HT分泌；5-HT分泌增加会加重疼痛敏感性；PGE2能够促进疼痛介质分泌；BK能够持续产生疼痛感[19-20]。本次研究显示，术后4、12、24 h，试验组较对照组的SP、NPY、5-HT、PGE2、BK水平均低。分析原因为罗哌卡因直接作用在肩关节，减轻疼痛传导，降低致痛物质水平，并且酮咯酸氨丁三醇可以降低环氧化酶活性从而减少前列腺素合成，阻断内源性炎症因子对痛觉神经的作用，协同降低致痛物质水平。并且本次研究发现，术后4、12、24 h，试验组较对照组的IL-6、MCP-1、HNGB-1、TNF-α水平均低。分析原因为酮咯酸氨丁三醇能够抑制抑制前列腺素合成，发挥抗炎作用；地塞米松降低毛细血管通透性、减少炎性渗出、抑制组胺及其他毒性物质的形成和释放，降低炎症因子水平。更为重要的是，对照组和试验组不良反应发生率分别为10.00%和6.67%，两组相近。分析原因为肩关节置管镇痛技术是局部麻醉用药，镇痛和抗炎药物直达病灶，安全性较高。

综上所述，在肩关节镜手术后镇痛中应用肩关节置管镇痛技术进行干预，显著改善术后镇痛效果，降低致痛物质水平、炎症因子水平，促进患者康复，且安全性较高。

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（本文编辑：白雅茹）

*基金项目：江西省卫生健康委科技计划课题（SKJP220226943）