肺癌软脑膜转移治疗的新进展

[摘要]肺癌在全球恶性肿瘤发病率中位居第二，软脑膜转移（leptomeningealmetastasis，LM）是肺癌患者不良预后的主要因素之一。肺癌患者一旦发生LM，其生存质量将严重下降。临床上常根据患者的临床表现、影像学及腰椎穿刺脑脊液细胞学检查结果诊断LM。其中，在脑脊液脱落细胞学检查中找到肿瘤细胞是诊断LM的金标准，但其敏感度较低，LM的准确诊断是肺癌LM患者治疗的一大难点。另外，即使LM患者经早期确诊后积极接受治疗，LM患者的生存期仍不超过1年，如何延长生存期及提高生存质量是LM患者治疗的另一大难点。本文主要从肺癌LM的临床表现、诊断及治疗方法等方面，尤其是非小细胞肺癌LM患者靶向治疗的研究进展进行详细综述。

[关键词]肺癌；软脑膜转移；诊断；治疗

[中图分类号]R734.2[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.21.029

肺癌作为全球第二大常见恶性肿瘤，是引起肿瘤患者死亡的主要原因。据统计数据显示，肺癌是恶性肿瘤患者中死亡率最高的疾病[1]。随着医疗技术的发展及筛查手段的普及，肺癌患者的生存期得到明显延长，晚期肺癌合并中枢神经系统（centralnervoussystem，CNS）转移的发现率显著升高。其中，肺癌软脑膜转移（leptomeningealmetastasis，LM）是指肺来源的恶性肿瘤细胞在软脑膜或脑脊液中发生扩散[2]。肺癌根据其病理类型可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌（non-smallcelllungcarcinoma，NSCLC）。其中，NSCLC占肺癌的80%～85%，LM的发生率约为5%[3]。NSCLC存在多种基因突变，较为常见的两种类型间变性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase，ALK）阳性和表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）敏感突变的NSCLCLM发生率分别为3%～13%和9.4%[4-5]。发生LM的NSCLC患者预后不良，病死率极高[6]；即便应用磁共振成像技术早期诊断LM并积极治疗，LM患者的中位生存期仍仅为26.4个月[7]。小细胞肺癌占肺癌的13%～15%，是一种具有侵袭性的高级神经内分泌恶性肿瘤，因其具有倍增时间快和早期即可广泛转移的特点，约2/3的小细胞肺癌患者在诊断时即被诊断为广泛期小细胞肺癌，目前较少有关于小细胞肺癌LM的数据报道[8]。

靶向药问世以前，肺癌LM患者的治疗主要以对症处理、放疗、全身化疗及鞘内注射为主。EGFR抑制剂、ALK抑制剂等靶向药相继问世后，肺癌LM患者的治疗选择又增加一种选择。因原发性肺癌中NSCLC的发病率较高，本文除讨论肺癌LM的临床表现及诊断方法外，还将重点围绕NSCLCLM患者的治疗展开详细论述。

1肺癌LM的临床表现及诊断方法

脑膜转移瘤应综合患者的临床表现、脑脊液检查和核磁共振成像检查结果进行诊断[9]。神经肿瘤学反应评估工作组于2017年制定中枢神经系统转移瘤诊断标准，即标准化神经系统检查、脑脊液细胞学或流式细胞术及放射学评估[10]。LM的临床症状表现为咳嗽、咯血、头痛、呕吐、癫痫发作、局灶性神经功能缺损、小脑功能障碍及精神状态改变等[11]。脑脊液检查发现，肿瘤细胞是确诊LM的金标准，但其敏感度仅为67%～83%。磁共振成像技术检测LM的敏感度为40%～86%，其在LM的定性诊断中发挥重要作用[12]。综上，脑脊液脱落细胞学检查联合磁共振成像技术可提高LM诊断的特异性[13]。

2肺癌LM的治疗方法

LM以延长患者生存期并通过延缓神经系统功能恶化、改善生活质量为治疗目标，但药物治疗效果常受到血-脑脊液屏障穿透能力的限制[14-15]。血-脑脊液屏障主要负责维持大脑稳态和正常的神经元功能，其内皮细胞对血浆化合物和离子具有高度的选择通透性及高跨内皮电阻[16]。因此，血-脑脊液屏障既是CNS最重要的保护屏障，也是治疗肺癌LM的巨大障碍[17]。

2.1化疗及鞘内注射

无驱动基因的晚期NSCLC患者常选用4～6个周期的铂类双药联合方案作为一线治疗。对于不能耐受铂类治疗的患者，则可考虑选用培美曲塞。Li等[18]对既往接受治疗后病程依然进展的23例肺腺癌LM患者进行脑脊液和血浆药品药代动力学研究发现，每21d通过储药囊于第1天和第8天鞘内注射30mg培美曲塞在耐药晚期肺腺癌LM患者中获得较好的疾病控制率和生存时间，这为晚期无法耐受紫杉醇脂质体+铂类方案的患者提供一种可行且有效的选择。另有研究显示，培美曲塞（50mg）治疗EGFR敏感突变的NSCLCLM患者所产生的不良反应较少且具有良好的缓解率，可作为酪氨酸激酶抑制剂治疗失败的EGFR敏感突变NSCLCLM患者的有效治疗方法[19]。

鞘内化疗是一种化疗药物可直接进入脑脊液、选择性较低且耐受性较好的治疗方法。Jafari等[20]研究发现，单药鞘内化疗或联合鞘内化疗均可改善肺癌患者的临床症状、延长总体寿命，且表现出较低的不良反应发生率。Srinivasalu等[21]研究显示，20例接受三联鞘内化疗（甲氨蝶呤、阿糖胞苷和氢化可的松）的LM患者中有70%的患者症状得以改善。

腰椎鞘内输液港是一项用于肿瘤患者疼痛管理的技术。Comlek等[22]对13例原发实体瘤继发LM患者使用腰椎鞘内输液港鞘内化疗，结果发现所有患者的临床症状均有所改善，均未发生3～4级毒性反应及严重并发症，提示腰椎鞘内输液港鞘内化疗安全、可靠，可提高患者的满意度和依从性，其可能成为LM患者长期接受鞘内化疗的有效方法。

2.2放疗

放疗是一种对LM患者有效且可耐受的治疗方式，主要通过延缓神经功能恶化改善症状，但其无法直接提高患者的生存率[23]。光子介入野放射治疗是实体瘤LM患者的标准放疗方法。研究发现，与光子介入野放疗相比，质子颅脊髓照射可减轻LM症状、延缓神经功能恶化、改善NSCLCLM患者的无进展生存期和总生存期，且不会增加严重不良反应[24]。Schiopu等[25]研究发现，螺旋断层放疗可减轻LM患者症状并改善其神经系统功能，因而可考虑使用螺旋断层放疗帮助减轻LM患者的症状。

2.3分子靶向治疗

越来越多的证据支持分子靶向治疗对EGFR敏感突变或ALK阳性NSCLC合并LM的益处。EGFR酪氨酸激酶抑制剂（tyrosinekinaseinhibitor，TKI）药物的问世彻底改变了EGFR敏感突变NSCLC的治疗策略[26]。EGFRTKI是治疗EGFR19号外显子缺失和21号外显子L858R突变等特定基因突变患者的一线药物[27]。由于第一代ALK抑制剂的脑脊液活性极低，因此以色瑞替尼等为代表的第二代和第三代抑制剂可能是ALK阳性NSCLCLM患者更好的治疗选择[28]。

2.3.1EGFRTKI研究证实第一代EGFRTKI比基于铂类的两药联合化疗更有效，但其对中枢神经系统疾病的疗效有限[29]。与第一代EGFRTKI相比，第三代EGFRTKI奥希替尼对未经治疗的EGFR敏感突变NSCLCLM患者更有效，尤其是对第19号外显子缺失的患者[30]。奥希替尼可延长EGFR敏感突变NSCLCLM患者的总生存期并改善其预后[31]。研究发现奥希替尼（160mg，每日一次）在EGFR敏感突变NSCLCLM患者中显示出良好的客观缓解率和生存获益，且安全性可控[32]。

阿美替尼是另一种第三代EGFRTKI，已被证明可有效治疗EGFR外显子19缺失、外显子21L858R突变和T790M耐药突变患者。一项个案报道提示，阿美替尼可使存在多种基因突变的NSCLCLM患者临床获益且安全性可控，因此其可能在EGFR外显子19缺失、TP53和EGFR扩增多突变的NSCLCLM患者中实现长期临床症状改善且安全性可控[33]。

AZD3759是在吉非替尼基础上开发出来的新型EGFRTKI，已被证实可进入中枢神经系统[34]。Yang等[35]研究发现AZD3759在裸鼠LM和脑转移模型中表现出显著的抗肿瘤活性。结合这一发现，Ahn等[36]对2014年11月18日至2016年9月7日期间在澳大利亚、韩国等11个中心及医院就诊的67例晚期EGFR敏感突变的NSCLC患者开展研究，结果发现无论既往是否接受过EGFRTKI，NSCLCCNS转移患者在使用AZD3759（200mg，每日两次）后显示出可耐受的安全性。AZD3759对血-脑脊液屏障的良好渗透性及其有前景的临床活性为LM患者指明新的治疗方向。

2.3.2ALK抑制剂第二代ALK抑制剂色瑞替尼在体内可穿过血-脑脊液屏障。Crinò等[37]对140例既往接受过至少两种方案的治疗且所有患者均使用过克唑替尼的晚期ALK阳性NSCLC患者行口服色瑞替尼750mg/d抗肿瘤治疗，结果发现色瑞替尼展现出具有临床意义的缓解率，这些结果支持克唑替尼治疗期间出现CNS转移的ALK阳性NSCLC患者可受益于色瑞替尼治疗的结论。Kim等[38]研究发现相比于克唑替尼，色瑞替尼在颅内的活性更高，因发生不良反应导致的停药率较低。

阿来替尼是一种具有中枢神经系统活性的高选择性ALK抑制剂，是晚期ALK阳性NSCLC患者首选的一线治疗方法[39]。Zou等[40]研究证实阿来替尼具有强大的CNS活性，可显著减轻LM或LM+脑转移的患者中枢神经系统相关症状。阿来替尼可延长患者的无进展生存期且可延迟CNS进展时间。Nishio等[41]研究发现，阿来替尼可预防ALK阳性NSCLC患者CNS转移，并延缓CNS转移的进一步进展。Peters等[42]将未经治疗发生ALK突变的晚期NSCLC患者随机分为阿来替尼组（600mg，每日两次）和克唑替尼组（250mg，每日两次），结果发现阿来替尼在晚期ALK阳性NSCLC的初次治疗中疗效更优、毒性更低。

2.4免疫治疗

肿瘤免疫治疗是指通过调控机体的免疫系统重新识别肿瘤细胞实现抗肿瘤效应。阻断免疫检查点程序性死亡受体1或程序性死亡受体配体1已成为多数转移性和局部晚期NSCLC患者的一线治疗选择[43]。与化疗相比，纳武利尤单抗联合伊匹单抗或纳武利尤单抗单药作为晚期NSCLC的一线治疗已被证实可延长患者的生存期[44-45]。Dudnik等[46]开展的一项回顾性分析发现，在NSCLC继发中枢神经系统转移患者中，纳武利尤单抗具有颅内活性及良好的安全性两大特征。

3小结与展望

随着医学技术的发展，越来越多的LM患者被早期发现。目前，对肺癌LM患者的治疗主要有靶向治疗、鞘内化疗联合放疗。尽管目前已有靶向药、腰椎鞘内输液港及免疫治疗等相关技术和药物的研发与应用，但NSCLCLM患者的中位生存期仍未见明显延长，延长患者生存期且提高患者生存质量成为目前亟待解决的难题之一。LM患者治疗的难点在于研发出可穿透血-脑脊液屏障且可达到治疗效果的药物，这需要重点了解肺癌LM的生物学特性及遗传特征。相信在不久的将来会有更多的治疗方法及药物应用于肺癌LM患者的治疗中，有效缓解患者症状并延长其生存期。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–03–24）

（修回日期：2024–07–08）

InformaticsandHealth征稿启事

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