腹腔镜下妊娠物切除联合宫腔镜探查对CSP患者子宫内膜容受性的影响

[摘要]目的分析腹腔镜下妊娠物切除联合宫腔镜探查对Ⅲ型剖宫产术后瘢痕妊娠（caeasreanscarpregnancy，CSP）患者子宫内膜容受性的影响。方法选取2020年1月至2022年1月湖州市中心医院收治的95例Ⅲ型CSP患者的临床资料，根据治疗方式不同分为对照组（阴式手术局部切除）47例与观察组（腹腔镜下妊娠物切除联合宫腔镜探查）48例。比较两组患者的术后指标、生理应激指标、子宫内膜容受性指标、子宫内膜血流及内膜回声分型。结果观察组患者的阴道流血、人绒毛膜促性腺激素降至正常、月经恢复正常时间短于对照组（P<0.05）；并发症发生率低于对照组（2.08%vs.12.76%）（P<0.05）；术后两组患者的皮质醇、C反应蛋白均升高，子宫内膜容积、内膜血管指数、血管血流指数均降低，观察组患者的各指标变化幅度大于对照组（P<0.05）；治疗后，两组患者的子宫内膜血流、内膜回声分型比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组患者的子宫内膜血流分型以Ⅲ型为主（52.08%），对照组以Ⅱ型为主（38.30%）；观察组患者的子宫内膜回声以A型为主（54.17%），对照组以B型为主（40.43%）。结论腹腔镜下妊娠物切除联合宫腔镜探查治疗Ⅲ型CSP患者的效果确切，对子宫内膜容受性损伤小，有利于满足患者后期再孕需求。

[关键词]腹腔镜下妊娠物切除；宫腔镜探查；剖宫产；瘢痕妊娠；子宫内膜容受性

[中图分类号]R713[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.21.012

EffectoflaparoscopicpregnancyobjectresectioncombinedwithhysteroscopyexplorationontheendometrialreceptivityofCSPpatients

XUWei，DINGHuan

DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine，&nbsp;HuzhouCentralHospital，HuzhouNormalUniversityAffiliatedCentralHospital，Huzhou313000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToanalyzetheeffectoflaparoscopicpregnancyobjectresectioncombinedwithhysteroscopyexplorationonendometrialreceptivityinpatientswithtypeⅢcesareanscarpregnancy（CSP）.MethodsTheclinicaldataof95patientswithtypeⅢCSPadmittedtoHuzhouCentralHospitalfromJanuary2020toJanuary2022werecollected.Accordingtodifferenttreatmentmethods，theyweredividedintocontrolgroup（47casesofvaginalsurgical&nbsp;localresection）andobservationgroup（48casesoflaparoscopicpregnancymaterialresectioncombinedwithhysteroscopyexploration）.Comparedwithtwogroupsofpostoperativeindicators，physiologicalstressindicators，endometrialreceptivityindicators，endometrialbloodflowandendometrialechoclassification.ResultsThevaginalbleedingtime，humanchorionicgonadotropindroptonormaltime，menstruationreturntonormaltimeinobservationgroupwereshorterthanthoseincontrolgroup（P<0.05）.Thetotalincidenceofcomplicationsinobservationgroupwas2.08%，whichwaslowerthan12.76%incontrolgroup（P<0.05）.Afteroperation，thelevelsofcortisolandC-reactiveproteinintwogroupsincreased，endometrialvolume，vascularindexandvascularflowindexvaluesdecreased，andthechangesofeachindexinobservationgroupweregreaterthanthoseincontrolgroup（P<0.05）.Aftertreatment，thereweredifferencesinendometrialbloodflowtypeandendometrialechotypebetweentwogroups（P<0.05）.TheendometrialechowasmainlytypeⅢinobservationgroup（52.08%）andtypeⅡincontrolgroup（38.30%）.TheendometrialechoofobservationgroupwasmainlytypeA（54.17%），whilecontrolgroupwasmainlytypeB（40.43%）.ConclusionLaparoscopicpregnancyobjectresectioncombinedwithhysteroscopyexplorationiseffectiveinthetreatmentoftypeⅢCSPpatients，withlessdamagetoendometrialreceptivity，whichisconducivetotheneedsofpatientsforlaterpregnancy.

[Keywords]Laparoscopicpregnancyobjectresection;Hysteroscopyexploration;Cesareansection;Scarpregnancy;Endometrialreceptivity

相较于正常子宫内妊娠，剖宫产术后瘢痕妊娠（caeasreanscarpregnancy，CSP）存在一定的潜在风险，如引发子宫破裂、影响母婴结局[1-2]。CSP分型中Ⅰ型、Ⅱ型较为简单，手术清除难度低，而Ⅲ型则是指孕囊植入子宫肌层中，严重者甚至可穿透浆膜层，对此类患者须及时给予治疗[3]。随着医学技术的发展，微创技术逐渐应用于临床，其中腹腔镜、宫腔镜在妇科手术应用广泛，两者在部分CSP病例治疗中获得良好的临床疗效。基于对Ⅲ型CSP患者治疗的现状和需求，本研究旨在探讨腹腔镜下妊娠物切除联合宫腔镜探查治疗Ⅲ型CSP患者的效果，以期为临床医生提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2020年1月至2022年1月湖州市中心医院收治的95例Ⅲ型CSP患者。纳入标准：①患者了解研究内容并签署同意书；②符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》[3]中的CSP诊断标准；③临床和影像学资料完整；④生命体征平稳。排除标准：①患有感染或滋养细胞疾病；②有手术禁忌证者；③CSP分型Ⅰ型、Ⅱ型者；④失访者。本研究经湖州市中心医院伦理委员会审批通过。

纳入患者根据治疗方式不同分为对照组（n=47）和观察组（n=48）。对照组患者采用阴式手术局部切除，患者年龄23～38岁，平均（28.49±3.44）岁，距离上次剖宫产时间2～5年，平均（3.10±0.85）年，瘢痕厚度1.25～3.28mm，平均（1.87±0.12）mm；观察组患者采用腹腔镜下妊娠物切除联合宫腔镜探查，患者年龄22～38岁，平均（27.85±3.67）岁，距离上次剖宫产时间2～5年，平均（3.15±0.21）年，瘢痕厚度1.28～3.61mm，平均（1.74±0.33）mm。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组患者采用阴式手术局部切除术患者入院后完善术前准备（心电图、血常规、尿常规等），常规消毒，全身麻醉，取膀胱截石位，将患者膀胱内尿液排空，充分暴露阴道及宫颈，使用宫颈钳夹住宫颈上唇，暴露阴道前穹窿，分离膀胱宫颈间隙；在钳夹部位上方阴道横沟上0.2cm做横向切口，进入膀胱与宫颈间隙后推开膀胱，穿过腹膜置入阴道拉钩，随后确认病灶部位，将瘢痕组织横向切口，并夹住其边缘部位清除瘢痕组织；清除完毕后使用吸管清理宫腔，切除处于薄弱部位的瘢痕；根据探针指引，使用可吸收线进行缝合、止血，无活动性出血后缝合腹膜，阴道壁缝合使用连续间断缝合法并在患者阴道内留置3条碘油纱，术毕。

1.2.2观察组患者腹腔镜下妊娠物切除联合宫腔镜探查术前准备与对照组相同，于患者脐部下缘部位1cm处做横向切口，建立气腹，置入腹腔镜，于左右下腹建立手术器械通道，分离原手术瘢痕部位粘连处，膀胱下推，体内注入垂体后叶素6～12U，促进子宫收缩；于瘢痕包块最突出部位做切口清除妊娠组织，利用腹腔镜将子宫下段、切口邻近部位瘢痕组织清除，清除完毕后修整切口边缘，随后缝合下段切口，再利用宫腔镜观察妊娠物是否清除干净，确认清除干净后术毕。

术后两组患者均常规给予抗生素预防感染，动态检测患者人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，HCG），HCG>60%且无明显腹痛、阴道流血、体温异常等情况后可出院，并叮嘱患者需每周到院行HCG检测直至恢复正常值；月经复潮时到院复查，并随访月经周期及月经量情况。

1.3观察指标

1.3.1术后指标采用微信、电话、到院等随访，记录患者阴道流血时间、HCG降至正常时间、月经恢复正常时间、并发症（下腹疼痛、发热、膀胱损伤、切口液化等）总发生率。

1.3.2生理应激指标在术前及术后24h抽取患者静脉血3ml，离心后获取血清，用于皮质醇（cortisol，Cor）、C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）检测，使用放射免疫法检测，试剂购自南京建成生物工程研究所（批号：20200113）。

1.3.3子宫内膜血流及回声分型根据超声结果分别对两组患者的子宫血流和回声进行Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及A、B、C分型。

1.3.4子宫内膜容受性测量手术前、手术3个月后，使用GEVolusonE10彩色多普勒超声诊断仪测量患者的子宫内膜容积（endometrialvolume，EV）、子宫内膜血管指数（vascularindex，VI）、血流指数（flowindex，FI）和血管血流指数（vascularflowindex，VFI）指标。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用c2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的术后指标比较

观察组患者的阴道流血时间、HCG降至正常时间、月经恢复正常时间均短于对照组，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的并发症以下腹疼痛、发热为主，经对症处理后均好转，两组均未出现严重并发症，见表1。

2.2两组患者的内分泌指标比较

术后观察组患者的Cor及CRP水平低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3两组患者的子宫内膜血流分型比较

观察组患者的子宫内膜血流分型以Ⅲ型为主，占比为52.08%，对照组以Ⅱ型为主，占比为38.30%，两组患者治疗后的子宫内膜血流分型比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4两组患者的子宫内膜回声分型比较

观察组以A型为主，占比54.17%，对照组以B型为主，占比40.43%；两组患者的子宫内膜回声分型比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5两组患者的子宫内膜容受性比较

观察组患者的术后EV、VI、VFI、FI高于对照组（P<0.05），观察组患者术前和术后的FI水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3讨论

随着医疗技术的进步和剖宫产手术的普及，越来越多的女性接受剖宫产手术，导致CSP的发生风险增加；此外随着“三孩”政策的出台，高龄产妇再次生育时子宫瘢痕更易出现薄弱和缺陷，更易发生CSP。因此，如何选择合适的治疗方式，改善患者预后，降低妊娠物破裂出血风险、避免大出血转子宫切除概率，是亟待解决的问题[4]。

Ⅲ型CSP患者以手术治疗为主，可有效清除病灶、修复瘢痕，手术治疗方式包括阴式手术、开腹手术、腹腔镜手术等[5]。术中应用腹腔镜、宫腔镜可使医生在术中获得良好视野，减少对宫腔的损伤，降低大出血发生率[6]。本研究显示腹腔镜下妊娠物切除联合宫腔镜探查方案更具有优势，与以往研究结果相似[7]。同时手术视野良好，对瘢痕部位妊娠组织清除更彻底，通过宫腔镜可观察治疗后是否还有残余组织存在，进而及时修复子宫瘢痕局部的缺陷，改善其预后[8]。Cor、CRP是临床评估生理应激状态的参考指标之一，其表达水平与机体应激反应程度呈正相关[9]。在术后24h时，观察组患者的Cor、CRP水平低于对照组，提示无论何种术式对机体均存在一定刺激性，而观察组术式创伤较小，对降低患者生理应激有积极意义，具有一定的安全性[10]。

临床在治疗CSP患者切除病灶的基础上，需采取对应措施保护患者的生殖器官及生育能力。子宫内膜容受性是指子宫内膜可接受成功培育胚胎并承受其发育的能力，与患者受孕成功率密切相关[11]。以往研究显示，EV、VI、VFI、FI值是评估子宫内膜容受性的有效参考指标[12]。本研究结果显示术后两组患者的EV、VI、VFI值均降低，而观察组患者的术后EV、VI、VFI、FI值明显高于对照组，提示观察组治疗方案的优势体现在改善患者子宫内膜血管和子宫内膜容受性方面，值得注意的是术前、术后FI无明显变化，与以往学者结论类似[13]。这为临床医生提供更有针对性的治疗方案，分析原因与观察组手术以腹腔镜直接清除病灶、避免子宫内膜直接损伤有关。超声结果进一步证实观察组患者的子宫内膜状态与相关指标的关联性，子宫内膜回声分型A型通常表明子宫内膜厚度适中，组织结构较为均匀，而子宫内膜血流分型Ⅲ型则表明子宫内膜的血流较为丰富，可对子宫内膜的发育和功能产生一定影响，分析原因是观察组术式可将病灶最大限度清除，且对子宫内膜影响小，进而改善患者的血流状况。以往研究也表明腹腔镜下妊娠物切除治疗可减小对子宫内膜的损伤[14]。

综上所述，腹腔镜下妊娠物切除联合宫腔镜探查治疗Ⅲ型CSP患者效果确切，对子宫内膜容受性损伤小，有利于满足患者再孕的需求。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–01–17）

（修回日期：2024–07–12）