超声引导下联合右美托咪定竖脊肌平面阻滞对带状疱疹后神经痛的疗效观察

[摘要]目的评价超声引导下罗哌卡因、甲泼尼龙琥珀酸钠、甲钴胺联合右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）竖脊肌平面阻滞对带状疱疹后神经痛的治疗效果。方法选取2023年5月至2024年3月在绍兴市上虞人民医院接受竖脊肌平面阻滞治疗的带状疱疹后神经痛患者60例。采用随机数字表法分为对照组和Dex组，每组30例。除常规药物治疗外，两组患者均行超声引导下竖脊肌平面阻滞。对照组患者注射罗哌卡因、甲钴胺、甲泼尼龙琥珀酸钠混合稀释液，Dex组患者在对照组基础上增加Dex1μg/kg。比较两组患者的疼痛评分、抑郁与焦虑评分。结果在治疗第1周、治疗第2周及治疗结束后的2周，两组患者的疼痛评分均较治疗前下降；与对照组比较，Dex组患者的疼痛评分下降幅度更大，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的治疗后抑郁和焦虑评分均较治疗前下降，Dex组患者的抑郁和焦虑评分较对照组下降更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。结论超声引导下联合右美托咪定竖脊肌平面阻滞可有效减轻带状疱疹后神经痛患者的疼痛程度，同时可缓解患者的焦虑和抑郁状态。

[关键词]带状疱疹后神经痛；竖脊肌平面阻滞；神经病理性疼痛；焦虑；抑郁

[中图分类号]R752.1[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.21.008

Therapeuticeffectofultrasound-guidederectorspinaeplaneblockcombinedwithdexmedetomidineonpostherpeticneuralgia

YANYichao，XIELili

DepartmentofAnesthesiology，ShangyuPeople’sHospitalofShaoxingCity，Shaoxing312300，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveThisinvestigationevaluatestheeffectivenessofultrasound-guidederectorspinaeplaneblock，employingacombinationofropivacaine，methylprednisolonesodiumsuccinate，mecobalamin，andanadditionaladministrationofdexmedetomidine（Dex），inthetreatmentofpostherpeticneuralgia.MethodsAtatolof60postherpeticneuralgiapatientswhounderwenterectorspinaeplaneblockatShangyuPeople’sHospitalofShaoxingCityfromMay2023toMarch2024wereselected.TodividedpatientsintocontrolgroupandDexgroupusingrandomnumbertablemethod，30casesineachgroup.Besidesconventionalmedicationtherapy，bothgroupsreceivedtheultrasound-guidederectorspinaeplaneblock.Thepatientsincontrolgroupwereadministeredamixeddiluentofropivacaine，mecobalamin，andmethylprednisolonesodiumsuccinate，whilethepatientsinDexgroupreceivedanadditionaldosageofDexat1μg/kg.Thepain，depression，andanxietyscoreswerecomparedbetweentwogroups.ResultsBothgroupsreportedadecreaseinpainscoresattheendofthefirstweekandsecondweeksandtwoweeksafterthecompletionoftreatment，comparedtopre-treatmentlevels.ThedecreaseinpainscoresinDexgroupwassignificantlygreaterthanthatincontrolgroup，withastatisticallysignificantdifference（P<0.05）.Aftertreatment，thedepressionandanxietyscoresofbothgroupsofpatientsdecreasedcomparedtopre-treatment.ThescoresofthepatientsinDexgroupimprovedmoresignificantlycomparedtothepatientsincontrolgroup，andthedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.ConclusionTheultrasound-guidederectorspinaeplaneblock，augmentedwithdexmedetomidine，effectivelyreducestheintensityofpaininpostherpeticneuralgiapatientsandalleviatestheirsymptomsofanxietyanddepression.

[Keywords]Postherpeticneuralgia;Erectorspinaeplaneblock;Neuropathicpain;Anxiety;Depression

带状疱疹后神经痛（postherpeticneuralgia，PHN）[1]指带状疱疹引起的皮肤病变恢复后，部分患者仍要承受超过1个月的疼痛。作为一种顽固的神经病理性疼痛，PHN常导致患者抑郁、焦虑和失眠等，约2%的患者疼痛持续时间甚至超过5年[2]。由于很多基层医院疼痛门诊缺少专门的技术和设备，无法开展带状疱疹的责任神经射频和脊髓电刺激等治疗，加之PHN产生的深层原因目前尚未明确，因此很多患者的治疗并未达到预期的疗效[3]。超声引导下竖脊肌平面阻滞治疗PHN，因其可实现对软组织、针尖及药物的实时可视化操作，方法简单、安全，适合基层医院开展[4]。研究表明联合右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）行椎旁阻滞对急性带状疱疹疼痛具有显著的缓解作用[5]。本研究旨在探讨超声引导下罗哌卡因、甲泼尼龙琥珀酸钠、甲钴胺联合Dex行竖脊肌平面阻滞对PHN的治疗效果，为PHN患者的临床治疗提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2023年5月至2024年3月绍兴市上虞人民医院接诊的60例胸背部PHN患者，采用随机数字表法分为对照组和Dex组，每组30例。对照组中男15例，女15例；病程1～3个月，平均（2.3±0.6）个月；年龄52～71岁，平均（60.6±8.1）岁。Dex组中男16例，女14例；病程1～3个月，平均（2.2±0.6）个月；年龄51～72岁，平均（62.4±5.8）岁。两组患者的年龄、性别及病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者均知情同意并签署知情同意书。本研究经绍兴市上虞人民医院医学伦理委员会审批通过（伦理审批号：SRY-20230320-0003）。

1.1.1纳入标准①有带状疱疹感染史，发病1个月内接受抗病毒治疗且皮损愈合，病期总时长未超过90d；②发病后未接受神经阻滞疗法，疼痛位于第3至第12胸椎单侧神经支配区域，且受累脊髓节段数量≤3节；③数字评分量表（numericalratingscale，NRS）评分≥5分；④患者年龄≥50岁，无其他急慢性疼痛病史；⑤患者自愿参加本研究。

1.1.2排除标准①心和肺功能损伤严重者；②患有心理疾病或智力受损；③存在难以控制的高血压或糖尿病并发症；④局部皮肤感染或患其他传染病者；⑤血液系统疾病或凝血功能异常者。

1.2治疗方法

1.2.1常规药物治疗两组患者均采用口服药物治疗。初始给予普瑞巴林（批准文号：国药准字H20203550，生产单位：华润双鹤药业股份有限公司，规格：75mg）75mg，2次/d，口服，3d后根据患者乏力、头晕等不良反应程度及疼痛控制情况调整剂量，疼痛控制不佳者可逐渐增加剂量，每次调整剂量3d后再次评估，剂量不超过150mg；并给予甲钴胺片（批准文号：国药准字H20041229，生产单位：四川德峰药业股份有限公司，规格：0.5mg）0.5mg维持治疗，3次/d。

1.2.2竖脊肌平面阻滞治疗在常规药物治疗的基础上应用超声引导下竖脊肌平面阻滞，以疼痛最显著的皮肤区域对应的神经节段为目标穿刺节段。实施细节：患者采取俯卧位，在心电监护下建立静脉输液通道，局部皮肤消毒和覆盖消毒巾后，使用超声影像仪配合低频线阵探头，并用超薄型无菌内窥膜进行封装隔离，通过横截面超声成像确定干预的节段。在患者脊柱中线旁3cm处进行皮肤及浅层组织阻滞麻醉后，在超声引导下将穿刺针推进至目标椎骨的横突后，抽回确认无血液或脑脊液渗出，随后注入镇痛复合液。两组患者的药液剂量均根据受累脊髓节段数配制（每节段10ml）。对照组药液配制：1%罗哌卡因（批准文号：国药准字H20052716，生产单位：齐鲁制药有限公司，规格：10ml：100mg）每个受累节段1.5ml+甲钴胺[批准文号：国药准字H20174048，生产单位：卫材（中国）药业有限公司，规格：1ml：0.5mg]0.5mg+甲泼尼龙琥珀酸钠（批准文号：国药准字HJ20170197，生产单位：PfizerManufacturingBelgiumNV，规格：40mg）40mg+0.9%氯化钠注射液；Dex组在对照组的基础上增加Dex（批准文号：国药准字H20090248，生产单位：江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：2ml：200μg）1μg/kg。疗程为1次/周，持续2周。

1.3观察指标

①疼痛强度：采用NRS评估患者治疗前、治疗第1周、治疗第2周及治疗结束后2周的疼痛情况，满分10分，0分表示无痛，10分表示剧痛。②焦虑、抑郁程度：采用抑郁自评量表（self-ratingdepressionscale，SDS）和焦虑自评量表（self-ratinganxietyscale，SAS）评估患者治疗结束后2周的抑郁及焦虑情况。SDS包括20个问题，分数越高表示抑郁程度越严重。评分>53分为存在抑郁表现，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。SAS包括20项指标，根据得分分为4个等级：50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>70分为重度焦虑。

1.4统计学方法

采用SPSS27.0统计学软件对数据进行处理分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验和方差分析，组间比较采用LSD-t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用c2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后的NRS评分比较

治疗前两组患者的NRS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗第1周、治疗第2周及治疗结束后2周的NRS评分均低于治疗前（P<0.05），且与对照组比较，Dex组下降更明显（P<0.05），见表1。

2.2两组患者治疗前后的SDS及SAS评分比较

治疗前两组患者的SDS及SAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗结束后2周两组患者的SDS及SAS评分与治疗前比较，均显著改善（P<0.05）；与对照组比较，Dex组患者的SDS及SAS评分下降更显著，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组患者的并发症及失访情况

两组患者均于治疗结束后2周进行随访，无失访患者。两组患者均未出现恶心、嗜睡、头晕、气胸、出血、神经损伤等并发症。

3讨论

PHN是一种顽固性神经病理性疼痛，是最常见的带状疱疹并发症[6]。PHN在60岁及70岁以上的带状疱疹病毒感染者中的发生率分别为65%和75%[7]。PHN的发生机制目前尚未明确，有研究发现外周神经的损伤、外周和中枢敏化的形成及神经元重塑性改变可能与PHN的发生与发展有关[8]。因PHN病理变化的复杂性，单一的治疗手段效果并不理想，目前主要采用以药物治疗为核心的多模式联合治疗[9]。近年来责任神经射频和脊髓电刺激等微创技术治疗PHN取得较为理想的效果，但因其风险较高且并发症（如神经或血管伤害、气胸等）较多，加之这些治疗手段需要专业的技术和设备支持，限制了其在基层医疗机构的推广和应用[10]。Abdelwahab等[11]研究发现竖脊肌平面阻滞可更安全有效地控制带状疱疹急性疼痛。但对PHN患者使用传统药物（如局部麻醉药、糖皮质激素类药物等）行竖脊肌平面阻滞未能获得满意的疗效，特别是对疱疹区域伴痛觉超敏的患者[12]。

Dex是一种高特异性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有显著的镇静和止痛作用，可迅速缓解抑郁、焦虑、狂躁等状态，同时对呼吸系统和心血管系统的干扰极小[13-14]。有研究表明以1μg/kg剂量的Dex与罗哌卡因联合使用进行神经阻滞，可显著减轻术后患者的疼痛指数，且可延长阻滞性止痛的作用时间[15-16]。本研究结果显示，治疗第1周和第2周，Dex组患者的NRS评分显著低于对照组。可归因于Dex通过激活α2肾上腺素受体，进一步抑制炎性反应及氧化应激等，同时减少儿茶酚胺的释放，降低神经元损伤，从而产生镇痛作用，改善神经病理性疼痛[17]。多项动物实验研究也表明Dex可显著缓解神经病理性疼痛，减轻炎症反应[18-20]。本研究中Dex组治疗结束后2周的NRS评分仍低于对照组，可归因于Dex改善患者的睡眠质量并提高其免疫功能，同时抑制A初级、C初级传入纤维介导的突触传递，阻断因痛觉超敏加重的疼痛恶性循环[21]。Dex可激活中枢突触前膜的α2肾上腺素受体，降低蓝斑-去甲肾上腺素能神经元活性，改善患者的焦虑状态[22]。此外，Dex还可通过调节5-羟色胺和多巴胺能神经系统改善抑郁状态[23]。本研究中Dex组患者在治疗结束后2周时焦虑和抑郁症状明显改善可能与上述机制有关。Hoeger等[22]研究发现抑郁、焦虑情绪可通过降低患者的痛阈和增加疼痛敏感度而加重疼痛。本研究中Dex组患者治疗结束后2周焦虑和抑郁状态的改善可能也是促进其疼痛缓解的原因。

综上，超声引导下联合右美托咪定行竖脊肌平面阻滞可明显缓解PHN患者的疼痛，同时减轻患者的焦虑和抑郁状态，且并未出现相关不良反应，证明其安全性相对较高。由于本研究样本量较小，且未对患者进行长期随访，后期需扩大样本量并延长随访时间，以进一步验证本研究的结论。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 刘波涛，薛珂，樊碧发，等.《带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识》解读[J].中华医学杂志，2022，102（40）：3156–3159.

[2] 张文娜，施丽燕，赵珏，等.不同脉冲射频温度对带状疱疹后神经痛患者疼痛与抑郁焦虑情绪影响的临床研究[J].中华疼痛学杂志，2021，17（2）：153–159.

[3] 杨玉凤，李艳红，王雨辉，等.电刺激和重复经颅磁刺激在带状疱疹后神经痛中的应用现状[J].中华皮肤科杂志，2023，56（1）：86–89.

[4] 王小平，胡中华，黄雪花，等.竖脊肌平面阻滞中国疼痛学与麻醉学专家共识（2023版）[J].中华疼痛学杂志，2023，19（3）：373–384.

[5] YANGF，LIAOP，YOUY，etal.Theeffectivenessofrepetitiveparavertebralblockwithropivacaineanddexmedetomidineforthepreventionofpostherpeticneuralgiainpatientswithacuteherpeszoster[J].PostepyDermatolAlergol，2022，39（1）：116–120.

[6] 于生元，万有，万琪，等.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志，2016，22（3）：161–167.

[7] 赵庆祥，王德强，高勇，等.皮内注射药物治疗带状疱疹后神经痛的研究进展[J].中国疼痛医学杂志，2018，24（11）：855–858.

[8] 吴松斌，杨少敏，黄佳彬，等.带状疱疹后神经痛动物模型及其机制研究新进展[J].中国疼痛医学杂志，2023，29（2）：84–91.

[9] 张姗姗，王静.银质针联合脊髓电刺激治疗带状疱疹后遗神经痛的效果分析[J].中国实用医刊，2023，50（8）：112–115.

[10] 宋丽萍，郝利军，郭寅南，等.超声引导下责任神经阻滞联合局部皮下注射局麻药治疗带状疱疹后神经痛的临床分析[J].中华疼痛学杂志，2023，19（2）：263–267.

[11] ABDELWAHABEH，HODEIBA&nbsp;A，MAROFHM，etal.Ultrasound-guidederectorspinaeblockversusultrasound-guidedthoracicparavertebralblockforpainreliefinpatientswithacutethoracicherpeszoster：Arandomizedcontrolledtrial[J].PainPhysician，2022，25（7）：977–985.

[12] 陈臣，代云霞，白金阳，等.臭氧皮下注射对椎旁神经阻滞治疗胸背部带状疱疹后神经痛患者疗效的影响[J].中华疼痛学杂志，2024，20（1）：78–83.

[13] 周红玉，李羽，右美托咪定在儿童患者麻醉中的应用[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2021，17（4）：482–487.

[14] PRESKORNSH，ZELLERS，CITROMEL，etal.Effectofsublingualdexmedetomidinevs.placeboonacuteagitationassociatedwithbipolardisorder：Arandomizedclinicaltrial[J].JAMA，2022，327（8）：727–736.

[15] 张洋，齐莹莹，岳明明，等.右美托咪定对罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞复合全身麻醉下股骨骨折切开复位内固定术患儿镇痛效果的影响[J].中华疼痛学杂志，2023，19（5）：816–821.

[16] 李东明，杨鋆，王宇凡，等.右美托咪定复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞在胃肠外科有效性及安全性：Meta分析[J].中华疼痛学杂志，2023，19（5）：796–808.

[17] 钟轼，李斌飞，温君琳，等.右美托咪定缓解神经病理性疼痛作用机制的研究进展[J].中华普通外科学文献（电子版），2023，17（3）：237–240.

[18] WANGX，LIUQ.DexmedetomidinerelievedneuropathicpainandinflammationresponseinducedbyCCIthroughHMGB1/TLR4/NF-κBsignalpathway[J].BiolPharmBull，2021，8（20）：1347–1355.

[19] JEONS，BAIKJ，KIMJ，etal.Intrathecaldexmedetomidineattenuatesmechanicalallodyniathroughthedownregulationofbrain-derivedneurotrophicfactorinamildtraumaticbraininjuryratmodel[J].KoreanJAnesthesiol，2023，76（1）：56–66.

[20] 刘泽远，孟祥雷，郭金鼎，等.NLRP3炎性小体在右美托咪定减轻大鼠臂丛神经损伤后神经病理性疼痛的作用[J].中华手外科杂志，2022，38（1）：66–70.

[21] XUS，ZHAOX，ZHUZ，etal.Anewpotentialantidepressant：Dexmedetomidinealleviatesneuropathicpaininduceddepressionbyincreasingneurogenesisinthehippocampus[J].Pharmacology，2022，107（5）：317–329.

[22] HOEGERBEMENTM，WEYERA，KELLERM，etal.Anxietyandstresscanpredictpainperceptionfollowingacognitivestress[J].PhysiolBehav，2010，101（1）：87–92.

[23] 赵戈，李秋荣，李宏峰.椎旁阻滞联合右美托咪定治疗带状疱疹后神经痛的临床疗效分析[J].山西医药杂志，2017，46（19）：2290–2292.

（收稿日期：2024–05–16）

（修回日期：2024–06–26）