非结核分枝杆菌肺病患者的临床特征及治疗转归相关因素分析

[摘要]目的分析台州市非结核分枝杆菌肺病（nontuberculousmycobacterialpulmonarydisease，NTM-PD）患者的临床特征及治疗转归相关因素，为NTM-PD的管理和诊治提供参考依据。方法回顾性分析于2016年1月至2021年12月在浙江省台州医院确诊的167例NTM-PD患者的临床特征。比较分析83例鸟分枝杆菌复合群肺病（Mycobacteriumaviumcomplexpulmonarydisease，MAC-PD）患者治愈组和失败组在临床特征上的差异。结果167例NTM-PD患者中检测到的主要为MAC-PD，占94.6%，其中88例得到治疗，治愈率47.7%。与治愈组比较，失败组患者在体质量指数（bodymassindex，BMI）≤18.5kg/m2、抗酸涂片阳性、合并结核病史、有纤维空洞和未规范治疗等方面差异有统计学意义（P<0.05）。结论台州市NTM-PD患者以MAC-PD最为常见，BMI≤18.5kg/m2、抗酸涂片阳性、合并结核病史、有纤维空洞和未规范治疗的MAC-PD患者的治疗难度更大。

[关键词]非结核分枝杆菌；非结核分枝杆菌肺病；鸟分枝杆菌复合群肺病；治疗转归；不良反应

[中图分类号]R446[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.21.004

Analysesonclinicalcharacteristicsandrelatedfactorsoftreatmentoutcomesinpatientswithnontuberculousmycobacterialpulmonarydisease

ZHOUQiuju，HUANGXiaofen，CAIYingying

DepartmentofClinicalLaboratory，TaizhouHospitalofZhejiangProvince，Taizhou318050，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveByanalyzingtheclinicalcharacteristicsandrelatedfactorsoftreatmentoutcomesinpatientswithnontuberculousmycobacterialpulmonarydisease（NTM-PD）inTaizhou，thisstudyprovidedreferenceforthemanagement，diagnosisandtreatmentofNTM-PD.MethodsClinicalcharacteristicsof167patientswithNTM-PDisolatedinTaizhouHospitalofZhejiangProvincefromJanuary2016toDecember2021wereretrospectivelyanalyzed.Thedifferencesinclinicalcharacteristicswerecomparedbetweencuredgroupandfailedgroupof83caseswithMycobacteriumaviumcomplexpulmonarydisease（MAC-PD）.ResultsMAC-PDwasthemostcommonspeciesamongthe167casesofNTM-PD，accountingfor94.6%，88patientsweretreated.Thecureratewas47.7%.Comparedwithcuredgroup，thepatientsinfailedgrouphadstatisticaldifferencesinbodymassindex（BMI）≤18.5kg/m2，acid-fastbacillismear-positive，combinedwithpreviouspulmonarytuberculosis，imagingwithfibrous-cavernoustypeandunstandardizedmedication（P<0.05）.ConclusionMAC-PDisthemostcommonamongNTM-PDpatientsinTaizhou.BMI≤18.5kg/m2，acid-fastbacillismear-positive，combinedwithpreviouspulmonarytuberculosis，imagingwithfibrous-cavernoustypeandunstandardizedmedicationofMAC-PDweremoredifficulttotreat.

[Keywords]Nontuberculousmycobacteria;Nontuberculousmycobacterialpulmonarydisease;Mycobacteriumaviumcomplexpulmonarydisease;Treatmentoutcomes;Adversereaction

非结核分枝杆菌（nontuberculousmycobacteria，NTM）指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌外的其他分枝杆菌，大部分为寄生菌，仅少部分对人体致病，属条件致病菌[1]。临床上致病的常以鸟分枝杆菌复合群（Mycobacteriumaviumcomplex，MAC）、堪萨斯分枝杆菌和脓肿分枝杆菌复合群为主[1]。MAC主要由胞内分枝杆菌和鸟分枝杆菌组成。NTM可引起肺部和肺外感染，以肺部感染最常见，占80%左右[1-2]。NTM感染肺部所致疾病称非结核分枝杆菌肺病（nontuberculousmycobacterialpulmonarydisease，NTM-PD），MAC感染肺部所致疾病称鸟分枝杆菌复合群肺病（Mycobacteriumaviumcomplexpulmonarydisease，MAC-PD）。2007年美国胸科学会/美国传染病学会（AmericanThoracicSociety/InfectiousDiseaseSocietyofAmerica，ATS/IDSA）提供的NTM-PD诊断标准需要同时满足临床、影像学和微生物学标准[3]。符合NTM-PD的诊断标准并不一定意味着需要进行治疗，治疗与否是基于对患者的潜在风险和益处进行评估后再作出决定。当抗酸杆菌涂片阳性和（或）影像学有空洞的情况下，建议开启治疗而不是观察等待[4]。体质量指数、年龄、空洞、红细胞沉降率、性别（bodymassindex，age，cavity，erythrocytesedimentationrate，sex，BACES）评分4～5分的患者应立即启动治疗[5]。对大环内酯类敏感的MAC-PD患者推荐使用利福平、乙胺丁醇和克拉霉素或阿奇霉素组成的联合用药，治疗周期应在痰培养转阴后至少持续12个月[3-4]。NTM-PD的治疗周期长，多药联合使用药物不良反应大，患者依从性差，给NTM-PD的治疗带来巨大挑战。本研究回顾性分析2016年1月至2021年12月在浙江省台州医院确诊的NTM-PD患者的临床特征及治疗转归相关因素，为NTM-PD的管理和诊治提供参考依据。

1资料与方法

1.1研究对象

回顾分析浙江省台州医院2016年1月至2021年12月分离培养检测到的697株NTM，排除重复分离、混合感染、临床数据缺失的菌株，剩余215株NTM临床分离株，根据2007年ATS/IDSA提供的NTM-PD诊断标准[3]确定167例NTM-PD患者，并对首次确诊为NTM-PD患者的临床特征及治疗转归相关因素进行分析，见图1。

1.2试剂和仪器

结核分枝杆菌培养所需的BACTECMGIT960全自动分枝杆菌培养监测仪和试剂均购自于美国BD公司。分枝杆菌核酸检测试剂盒和配套仪器购自博奥生物有限公司。

1.3方法

按说明书进行NTM培养鉴定，分离株报告阳性后，首先进行抗酸染色，抗酸染色阳性的用DNA微阵列芯片法进行分枝杆菌菌种鉴定。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理分析。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用c2检验。将χ2检验中P<0.05的变量纳入多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1NTM-PD的临床特征

本研究纳入的167例NTM-PD患者男女构成比相近，年龄>60岁占比78.4%。菌种分布为胞内分枝杆菌（85.0%）、鸟分枝杆菌（9.6%）、脓肿分枝杆菌复合群（2.4%）、堪萨斯分枝杆菌（2.4%）和蟾蜍分枝杆菌（0.6%），其中以胞内分枝杆菌为主，占85.0%，MAC最为常见，占94.6%。抗酸涂片阳性占比69.5%。临床症状常表现为咳嗽/咳痰、呼吸困难和咯血，其中咳嗽/咳痰占比89.8%。NTM-PD常合并有结核病史、支气管扩张和慢性阻塞性肺疾病。影像学特征分为两大类：纤维空洞型和结节性支气管扩张型。本研究中88例患者得到治疗，其中55例得到规范治疗，29例出现不良反应，治愈率47.7%，治疗失败主要因为患者出现不良反应而中断用药或不规律用药，见表1。

2.2MAC-PD患者治疗转归相关因素分析

88例得到治疗的NTM-PD患者中，胞内分枝杆菌72例，鸟分枝杆菌11例，堪萨斯分枝杆菌3例，脓肿分枝杆菌复合群1例，蟾蜍分枝杆菌1例；MAC共83例。在83例MAC-PD患者中，治愈组39例，失败组44例，治愈率47.0%。与治愈组相比较，失败组患者在男性、体质量指数（bodymassindex，BMI）≤18.5kg/m2、年龄>60岁、有吸烟或吸烟史、红细胞沉降率>50mm/h、白蛋白≤35g/L、抗酸涂片阳性、合并有结核病史、合并肺曲霉菌病、影像学有纤维空洞、未规范用药和未使用阿米卡星注射等方面差异有统计学意义，见表2。将χ2检验中P<0.05的变量纳入多因素Logistic回归分析，发现BMI≤18.5kg/m2、抗酸涂片阳性、合并肺结核、有纤维空洞和未规范治疗是MAC-PD治疗失败的危险因素，见表3。

3讨论

NTM的致病性因菌种而异，临床样本中分离出的MAC、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌和蟾蜍分枝杆菌等致病的可能性大，而戈登分枝杆菌、偶发分枝杆菌和土分枝杆菌等一般不致病或致病性弱，分离出的菌株可能为污染或短暂的定植[4]。本研究中菌种分布依次为胞内分枝杆菌142株、鸟分枝杆菌16株，脓肿分枝杆菌复合群4株，堪萨斯分枝杆菌4株和蟾蜍分枝杆菌1株，而9株戈登分枝杆菌、5株土分枝杆菌、3株偶发分枝杆菌因不符合ATS/IDSA的诊断标准而被排除，这也与浙江省疾病预防控制中心[6]、台州市疾病预防控制中心[7]所报告的菌种分布基本一致。NTM-PD患者的临床症状主要表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难和咯血，常合并有既往肺结核病史、支气管扩张和慢性阻塞性肺疾病，与其他学者的研究结果基本一致[8-9]。

NTM肺病治愈是指完成抗NTM治疗疗程，且同时满足细菌学治愈和临床治愈的标准。治疗失败是指抗分枝杆菌治疗≥12个月、细菌学阴转后又出现培养同一种NTM2次及以上阳性或培养一直不能阴转者[1]。一项系统回顾分析报告，MAC-PD的5年全因死亡率为27%（95%CI：21.3%～37.8%），伴有纤维空洞或严重合并症的患者预测死亡风险更高[10]。另一项为期10年的队列研究中，NTM-PD患者在31个月的平均随访期间，37.6%的患者发生不良反应，35.3%的患者治疗结果不成功，主要原因是药物不耐受[11]。一项超过3500例NTM-PD患者的调查发现，只有9.2%的欧洲国家患者和41.9%的日本患者接受6个月以上的治疗[12]。由于治疗周期长，药物不良反应大，患者依从性差，NTM-PD患者的治疗结果并不理想，治愈率为60%～82%[13]。本研究中MAC-PD的治愈率只有47.0%，主要原因是患者发生不良反应而中断用药或不规范用药，次要原因是2019年前临床医生对NTM-PD的认识不深，造成误诊或漏诊，延误治疗。本研究中治愈组和失败组患者在男性、BMI≤18.5kg/m2、年龄>60岁、有吸烟或吸烟史、红细胞沉降率>50mm/h、白蛋白≤35g/L、抗酸涂片阳性、合并既往结核病史、合并肺曲霉菌病、影像学有纤维空洞、未规范用药和未使用阿米卡星注射等方面差异有统计学意义，BMI≤18.5kg/m2、抗酸涂片阳性、合并结核病史、有纤维空洞和未规范治疗的MAC-PD在治疗上更为困难，这与其他学者的研究结果部分相符[14-15]。在确诊MAC-PD的治疗初期2～3个月，注射阿米卡星有利于治疗转归[16]。

本研究具有一定的局限性。首先，只分析一家医院的数据；其次，本研究为回顾性分析，临床数据缺失较多，研究结果可能存在偏倚。本研究发现BMI≤18.5kg/m2、抗酸涂片阳性、合并结核病史、有纤维空洞和未规范治疗是MAC-PD治疗失败的危险因素，临床医生在决策治疗前要综合评估以作出准确判断。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–02–02）

（修回日期：2024–07–20）