老年社区获得性肺炎的特点

【摘要】社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括已在社区感染，尚在潜伏期内，又因其他原因住院后发病的肺炎。目前，普遍将年龄≥65岁人群发生的肺炎称为老年CAP。老年CAP起病隐匿，患病率高，住院率和死亡率高，且易感染耐药菌，与年轻人的社区获得性肺炎相比更危险且治理方式不完全相同。尽早发现和治疗老年CAP是获得良好治疗效果的关键。本文简要阐述了老年CAP的临床特点。

【关键词】社区获得性肺炎；老年人；临床特点

Characteristics of community-acquired pneumonia in the elderly

YANG Hairuo

Department of Medical， Xi’an Jiaotong University， Xi’an， Shaanxi 710061， China

【Abstract】Community-acquired pneumonia （CAP） is an infectious inflammation of the lung parenchyma that develops outside the hospital.This includes pneumonia that has been contracted in the community，still in the incubation period，and develops after hospitalization for other reasons.Currently，it is common to refer to pneumonia occurring in people aged ≥65 years as elderly CAP.With its hidden onset，high prevalence，hospitalization and mortality rates，and susceptibility to drug-resistant bacteria，elderly CAP is more dangerous and the management methods are not entirely the same as community-acquired pneumonia in younger people.Early diagnosis and treatment of elderly CAP is the key to obtaining good treatment results.This article briefly describes the clinical characteristics of CAP in the elderly.

【Key Words】Community-acquired pneumonia； Elderly； Clinical characteristics

1.概述

社区获得性肺炎（CAP）是一个主要的公共卫生问题，具有高发病率、高死亡率和后遗症[1]。大多数CAP是由肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒等引起的。新发现的病原体包括1993年的汉坦病毒、2001年的人类偏肺病毒、2002年与SARS相关的冠状病毒以及最近（2012年）的中东呼吸综合征病毒。社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）最近也成为CAP病原体[2]。

就年龄而言，社区获得性肺炎的发病率呈U形，常见于5岁以下儿童和65岁以上成人。男性和男孩的发病率也高于妇女和女孩。老年人身体机能衰退，免疫力较低，与正常成年人相比，老年人更容易患肺炎，且老年CAP患者的治疗费用更高，临床效果更差。在中国，下呼吸道感染是老年人死亡的第十大原因[3]。随着老年人口的增加，患者数量也会增加。因此，老年社区获得性肺炎更值得关注和预防。肺炎链球菌是老年人社区获得性肺炎的最重要病原体，其次是流感嗜血杆菌和流感病毒。与年轻人相比，老年人很少感染肺炎支原体，很少被发现[4]。

2.危险因素

2.1年龄

经研究，年龄是肺炎的独立危险因素。随着年龄的增长，患肺炎风险逐渐增加。呼吸系统随着年龄增长发生衰退，60岁后，明显呈退行性改变，结构和功能发生改变。肺部解剖结构和生理功能的改变是老年人肺部感染的基础[5]。

2.2吸入

口咽误吸是导致老年人肺炎的主要病因。脑血管疾病和神经退行性疾病的发病率随着年龄的增长而升高。这些疾病会导致吞咽困难和咳嗽反射受损，使得口咽误吸的风险增加[6]。对于有相关疾病或提示有吞咽困难的老年人群应注意误吸风险。

2.3长期卧床

老年人群可能因各种原因导致长期卧床，这会导致机体循环和呼吸系统功能下降。这类老年人如果不能得到良好的卧床护理或采取预防肺部感染的措施，很有可能患肺炎。

2.4基础疾病

患有慢性阻塞性肺病、高血压、糖尿病、心脑血管疾病、帕金森综合征、肿瘤等基础疾病的老人免疫力低下，也会影响肺功能，增加CAP的风险。

2.5全身因素

长期饮酒、吸烟、营养不良、全身器官功能差、服用免疫抑制剂或抗肿瘤药物等因素也可能影响患者免疫功能，使得免疫系统处于抑制状态，增加感染风险[7]。同时意味着感染肺炎后，自身免疫系统无法快速有效地清除病原体，导致疾病病情变化较快，易发展为危重，且病程迁延。

3.临床特征及诊断

老年社区获得性肺炎起病隐匿，临床表现并不典型。老年人往往合并其他慢性疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等，这些疾病影响机体免疫力和恢复能力。使得老年人易被感染，且各个疾病间相互影响，往往治疗困难，迁延不愈。患有肺炎的年轻人通常表现为发热、寒战、咳嗽咳痰、白细胞增多和胸部X线显示浸润影。老年CAP患者通常没有这些表现，常肺外表现突出，有可能首先表现为其他系统症状，如消化道症状，或心血管症状，或神经精神病学症状，意识模糊可能是唯一的首发症状[8]。这给老年CAP的早期识别带来困难。

老年人的呼吸系统组织和功能已经发生退行性改变，因此感染肺炎后病情往往进展迅速，很快出现严重并发症，甚至危及生命。同时，因为老年人免疫力相对较弱，感染后症状往往更严重。

老年CAP的实验室检查结果也不一定典型，因免疫应答产生不灵敏，白细胞不一定增多，且增高的白细胞不是老年人肺炎特异性变化。影像学检查较为明确，大部分老年人能听见肺部湿啰音，X胸片上有浸润影，因此，胸部X线检查在诊断老年人肺炎中较为重要[9]。有研究团队对比分析了几种影像学检查，得出结论肺部超声对老年CAP的诊断效能优于X线胸片，可作为首选检查。且对于活动不便的老年人，床旁超声更为便捷[10]。若出现咳嗽咳痰，可根据痰液的量和颜色是否含血液等来初步判断病原菌，以指导早期经验性用药。因此，在老年人CAP诊断时有怀疑肺炎的意识很重要。尽可能早期识别，早期治疗，注意与其他系统疾病相鉴别。

4.治疗

4.1抗菌治疗

老年CAP一经诊断应立即给予抗菌治疗。可根据患者临床表现、是否合并基础疾病、既往感染等经验性选用抗生素进行治疗。对于轻症患者，推荐使用广谱抗生素，如青霉素或联合大环内酯类药物、二、三代头孢或联合大环内酯类药物、左氧氟沙星、莫西沙星等。对于重症需要监测护理的患者，除了考虑常见病原体外，抗菌药物还需覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等[7-11]，如碳青霉烯类、喹诺酮类、β-内酰胺类抗生素。同时应留存标本进行药敏试验，若经验性治疗效果不佳，需及时更换敏感抗生素。有团队研究表明莫西沙星序贯治疗可用于老年CAP患者，可以降低血清炎性因子水平，改善肺功能，且其安全性已得到证实[12]。

4.2中医药

近年来，中西医结合治疗越来越被重视，利用中医辨证来诊断和治疗老年CAP也得到了进一步研究。有临床研究证明宣白承气汤联合西药、清金化痰汤合玉屏风可用于治疗老年CAP[13-14]。另有团队研究证明了芪麦芩蒌饮治疗老年CAP（非重症）气阴两虚、痰热阻肺证患者可以减轻炎症，改善临床症状，增强免疫力[15]。少商穴、商阳穴放血有助于提高CAP的临床治疗效果，降低老年患者28d死亡率。且有一项随机对照多中心临床试验证明基于中医证候的CAP治疗具有使临床病情稳定的时间更短，改善症状，提高生活质量的优点，并且相对安全。

4.3正确护理

老年人CAP发生并发症的风险较年轻人高，并发症易导致死亡，且老年人身体机能恢复较慢。正确的护理能帮助患者尽快恢复，减少并发症的发生，同时提高生活质量。一项随机试验显示住院康复计划后能改善患者呼吸功能，在功能能力、外周肌肉力量、呼吸困难和生活质量方面带来了更大的益处。

5.预防

老年人因各种原因易导致免疫力低下，从而易被感染。日常预防非常重要，预防措施包括戒烟限酒，保持口腔卫生及良好的卫生习惯。有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时，可戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻，有助于减少呼吸道感染病原体播散。注意手卫生，降低传染风险。适度的运动、保证充足的休息和规律作息是增强体质的有力措施。还有重要的预防措施为流感和肺炎球菌疫苗接种。一项前瞻性研究证明接种13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）和23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）对预防65～74岁老年人肺炎球菌CAP有效[16]。除此之外，在出现临床症状后及时干预，及早治疗并在治疗过程中遵医嘱规律服药有助于获得更好的治疗效果和预后。

6.小结

社区获得性肺炎发病率高、死亡率高、并发症风险高，是重要的公共问题。CAP在老年人群中发病率较高，临床症状较重，住院和死亡风险高，严重影响老年人生活质量，并威胁生命。由于社会人口老龄化导致老年人口不断增多，老年CAP患者势必会增多，因此老年CAP值得关注和重视。老年人群易合并基础疾病，免疫功能和机体恢复功能较差。且老年CAP起病隐匿，症状不典型，早期识别和早期治疗非常重要。根据患者情况，综合考虑，及时给予个体化治疗，减少并发症，重视疾病护理是治疗老年CAP的关键。

参考文献

[1] CILLóNIZ C，DOMINEDò C，PERICàS J M，et al.Community-acquired pneumonia in critically ill very old patients：a growing problem [J].Eur Respir Rev，2020，29（155）：190126.

[2] MANDELL L A.Community-acquired pneumonia： An overview [J].Postgrad Med，2015，127（6）：607-615.

[3] GUO R N，DAN Z，FAN Z，et al.Clinical character istics and pathogen analysis of bronchoalveolar lavage fluid in elderly patients with comm unity-acquired pneumonia[J].Immun Inflamm Dis，2023，11（4）：813.

[4] WOODHEAD M.Pneumonia in the elderly[J].J Antimicrob Chemother，1994，34（8）：85-92.

[5] 王春喜，张纳新，陶丝煦，等.老年社区获得性肺炎病情评估系统和预后的相关性研究及药物治疗新进展[J].天津药学，2018，30（6）：57-63.

[6] MARIK P E，KAPLAN D.Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly[J].Chest，2003，124（1）： 328-336.

[7] 龚翼焕，郭文萍.老年社区获得性肺炎的临床特点与治疗进展[J].临床研究，2020，28（2）：115-116.

[8] MUSGRAVE T，VERGHESE A.Clinical features of pneumonia in the elderly[J].Semin Respir Infect，1990，5（4）：269.

[9] CUNHA B A.Pneumonia in the elderly[J].Clin Microbiol Infect，2001，7（11）：581-588.

[10] 陈冬，孙佩佩.肺部超声与床旁胸部X线在老年社区获得性肺炎中的诊断价值比较[J].临床医学研究与实践，2023，8（7）：109-112.

[11] PETROSILLO N，CATALDO M A，PEA F.Treatment options for community-acquired pneumonia in the elderly people [J].Expert Rev Anti Infect Ther， 2015，13（4）：473-485.

[12] 王珊珊，欧利军.莫西沙星序贯治疗老年社区获得性肺炎的临床效果[J].临床合理用药，2023，16（13）：51-54.

[13] 黄衍杨，肖婷婷，叶玲，等.清金化痰汤合玉屏风散定向透药治疗痰热郁肺兼肺气虚证老年社区获得性肺炎临床疗效研究[J].亚太传统医药，2023，19（2）： 68-71.

[14] 苏标堃.宣白承气汤联合西药治疗老年社区获得性肺炎临床观察[J].光明中医，2023，38（6）：1132-1135.

[15] 刘亿淑，黄秋月，朱欢，等.芪麦芩蒌饮治疗老年社区获得性肺炎（非重症）气阴两虚、痰热阻肺证的临床疗效[J].中国实验方剂学杂志，2023，29（15）：88-95.

[16] HEO J Y，SEO Y B，CHOI W S，et al.Effectiveness of Pneumococcal Vaccination Against Pneumococcal Pneumonia Hospitalization in Older Adults：A Prospective，Test-Negative Study[J].J Infect Dis，2022，225（5）：836-845.