丙泊酚或咪达唑仑联合瑞芬太尼用于ICU机械通气患者的效果及对其应激反应、血流动力学的影响

【摘要】目的 探讨丙泊酚或咪达唑仑联合瑞芬太尼用于ICU机械通气患者的效果及对其应激反应、血流动力学的影响，为临床提供参考。方法 选取2019年1月至2024年1月府谷县人民医院收治的120例ICU机械通气患者进行回顾性分析，根据不同镇痛镇静方案分为对照组和观察组，各60例。给予对照组患者丙泊酚联合瑞芬太尼，给予观察组患者咪达唑仑联合瑞芬太尼。比较两组患者镇静评分量表（Ramsay）、视觉模拟量表（VAS）疼痛评分，比较两组患者应激指标[肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）和皮质醇（Cor）]水平、血流动力学指标[平均动脉压（MAP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2）]水平。结果 与用药前比较，两组患者用药后6 h Ramsay评分升高，VAS疼痛评分降低，且观察组Ramsay评分更高， VAS 疼痛评分更低（均P<0.05）。与用药前比较，两组患者用药后6 h应激指标水平均降低，且观察组均低于对照组（均P<0.05）。两组患者MAP、HR和SpO2具有时间、组间和交互效应差异，两组患者用药后10 min、1 h、6 h的MAP、HR和SpO2低于用药前，用药后1、6 h低于用药后10 min，用药后6 h低于用药后1 h，但观察组均高于对照组（均P<0.05）。结论 ICU机械通气患者应用咪达唑仑联合瑞芬太尼镇痛、镇静效果较好，并能减轻患者应激反应，且对血流动力学影响较小。

【关键词】丙泊酚；咪达唑仑；瑞芬太尼；机械通气；镇痛；镇静；应激反应

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.13.0131.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.13.043

ICU机械通气患者普遍存在着病情危重、危险性高等特点，且由于患者受有创操作等因素影响，易导致应激反应。而应激反应较严重时可导致患者发生脑出血、心肌梗死和心力衰竭等并发症[1]。因此，为缓解ICU机械通气患者的应激反应并改善其预后，需给予镇痛、镇静措施。咪达唑仑、瑞芬太尼等为临床常用镇静、镇痛药物。其中咪达唑仑为短效苯二氮䓬类镇静催眠药，具有抗焦虑、镇静和安眠等作用，临床主要用于麻醉诱导及镇静[2]。而瑞芬太尼作为新型镇痛药，具有起效快、代谢不受肝、肾影响等优点[3]，常与丙泊酚联合应用，但临床针对咪达唑仑联合瑞芬太尼用于ICU机械通气患者镇痛、镇静的研究较少。基于此，本研究探讨丙泊酚或咪达唑仑联合瑞芬太尼应用于ICU机械通气患者的效果，并观察其对患者应激反应及血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2024年1月纳入府谷县人民医院收治的120例ICU机械通气患者进行回顾性分析，根据不同镇痛镇静方案分为对照组和观察组，各60例。对照组患者中男性和女性分别为33例和27例；年龄36～65岁，平均年龄（49.05±12.32）岁；BMI 20～25 kg/m2，平均BMI（22.03±1.54）kg/m2；美国麻醉师协会（ASA）分级[4]：Ⅰ级32例，Ⅱ级28例；疾病类型：重症肺部疾病、腹部手术、严重多发伤、其他疾病分别为25例、15例、13例、7例。观察组患者中男性和女性分别为32例和28例，年龄35～65岁，平均年龄（48.98±12.68）岁；BMI 20～25 kg/m2，平均BMI（21.92±1.76）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级29例；疾病类型：重症肺部疾病、腹部手术、严重多发伤、其他疾病分别为24例、16例、12例、8例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），组间具有可比性。本研究经府谷县人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：⑴符合机械通气治疗指征[5]；⑵机械通气治疗时间>24 h。排除标准：⑴存在意识、认知障碍者；⑵对本研究用药过敏者；⑶存在其他感染性疾病者；⑷存在肝、肾功能严重障碍者；⑸存在免疫缺陷及使用免疫抑制剂者；⑹存在凝血功能障碍者。

1.2 治疗方法 两组患者机械通气期间均给予镇痛、镇静药物干预。另外，治疗期间使用无线动态心电监护仪（宁波市美灵思医疗科技有限公司，浙械注准20152070070，型号：XD2000A）持续监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）等生命体征。给予对照组患者丙泊酚联合瑞芬太尼镇痛镇静，将5 mL丙泊酚乳状注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051843，规格：10 mL∶100 mg）与45 mL的0.9%氯化钠注射液混匀后，使用输液泵（河南通盛易达医用电子设备股份有限公司，豫械注准20202141524，型号：TS-101A）经中心静脉输液通路以0.4～2 mg/（kg·h）持续泵入。另外，将10 mL瑞芬太尼[江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315，规格：2 mg（按C20H28N2O5计）]与40 mL的0.9%氯化钠注射液混匀后，经另一中心静脉使用输液泵以1.0～2.0 µg/（kg·h）持续泵入。给予观察组患者咪达唑仑联合瑞芬太尼镇痛镇静。将10 mL咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067041，规格：2 mL∶10 mg）与40 mL的0.9%氯化钠注射液混匀后，使用输液泵以0.08～0.15 mg/（kg·h）经中心静脉输液通路持续泵入。在此基础上联合瑞芬太尼进行治疗，瑞芬太尼用法用量同对照组。停药指征：经临床评估决定指导患者呼吸肌锻炼、撤机准备。

1.3 观察指标 ⑴比较两组患者镇痛、镇静程度。应用视觉模拟量表（VAS）[6]疼痛评分评估两组患者用药前及用药后6 h疼痛情况。VAS疼痛评分总分为0～10分，评分越高表示疼痛越剧烈。应用镇静评分量表（Ramsay）[7]评估两组患者用药前及用药后6 h镇静程度。Ramsay评分最高分6分，镇静不足（1分）、镇静满意（2～4分）、镇静过度（5～6分）。⑵比较两组患者应激指标水平。抽取两组患者用药前及用药后6 h空腹静脉血3 mL，使用离心机（转速为3 000 r/min，离心半径为10 cm）离心10 min，分离上层血清，存于-20 ℃冰箱待检，应用全自动化学发光免疫分析仪（深圳市国赛生物技术有限公司，粤械注准20222220860，型号：Ellume-A）以酶联免疫吸附法测定肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）水平，以放射比浊法测定皮质醇（Cor）水平。⑶比较两组患者血流动力学指标水平。使用无线动态心电监护仪监测用药前、用药后10 min、用药后1 h、用药后6 h的MAP、HR和SpO2水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计量资料以（x）表示，采用t检验，多时间点结果比较采用重复测量方差分析，其两两比较采用LSD-t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Ramsay、VAS疼痛评分比较 用药前，两组患者Ramsay、VAS疼痛评分比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；与用药前比较，两组患者用药后6 h Ramsay评分升高，VAS疼痛评分降低，且观察组Ramsay评分更高， VAS 疼痛评分更低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 两组患者应激指标水平比较 用药前，两组患者应激指标水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；与用药前比较，两组患者用药后6 h应激指标水平均降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者血流动力学指标水平比较 两组患者MAP、HR和SpO2具有时间、组间和交互效应差异，两组患者用药后10 min、1 h、6 h的MAP、HR和SpO2低于用药前，用药后1、6 h低于用药后10 min，用药后6 h低于用药后1 h，但观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

3 讨论

ICU患者病情普遍较为严重，常会出现不同程度的疼痛，加上机械通气等各种侵入性操作的影响，疼痛症状更加明显，不仅影响患者睡眠质量，还会使血流动力学出现较大波动，导致产生应激反应[8]。咪达唑仑结合苯二氮䓬受体，可发挥镇静效果，并因其半衰期短等优点被广泛用于镇静治疗中，且可协同阿片类镇痛药联合镇静、镇痛[9]。而瑞芬太尼作为阿片受体激动剂，具有起效快、不易在患者体内蓄积等优点[10]。

本研究结果显示，与用药前比较，两组患者用药后6 h Ramsay评分升高，VAS疼痛评分降低，且观察组Ramsay评分更高， VAS 疼痛评分更低，提示ICU机械通气患者应用咪达唑仑联合瑞芬太尼镇痛、镇静效果较好。分析原因为，咪达唑仑能直接结合γ-氨基丁酸受体，发挥镇静效果。而瑞芬太尼作为一种强效的阿片类镇痛药物，主要通过与μ-阿片受体结合以发挥快速、强烈的镇痛作用，可迅速缓解ICU机械通气患者的疼痛症状，上述两种药物联合可发挥协同增效作用，不仅能明显提高患者在机械通气治疗中的耐受性，还能提高该治疗方式的临床效果[11]。有研究指出，有创操作、麻醉及疼痛等刺激均能够导致患者出现应激反应[12]。E、NE和Cor均是临床用于反映机体应激反应的常用指标，其中E、NE由肾上腺素能神经元释放，可起到调节心血管系统、提高心率、血压等作用。Cor由肾上腺皮质分泌，可反映机体对应激反应的应答程度。本研究结果显示，与用药前比较，两组患者用药后6 h应激指标水平均更低，且观察组均低于对照组，提示ICU机械通气患者应用咪达唑仑联合瑞芬太尼镇痛镇静可减轻其应激反应。分析原因为，咪达唑仑通过增强患者γ-氨基丁酸神经递质功能，抑制中枢神经系统的兴奋性，有利于患者进入轻度睡眠状态，使其更加放松和平静。而瑞芬太尼在ICU机械通气过程中可有效镇痛，帮助患者减轻因机械通气引起的不适。上述两种药物联合可以通过镇静、镇痛和抗焦虑作用，减轻ICU机械通气患者应激反应[13]。

本研究结果还显示，两组患者MAP、HR和SpO2具有时间、组间和交互效应差异，两组患者用药后10 min、1 h、6 h的MAP、HR和SpO2低于用药前，用药后1、6 h低于用药后10 min，用药后6 h低于用药后1 h，但观察组均高于对照组，提示ICU机械通气患者应用咪达唑仑联合瑞芬太尼对血流动力学影响较小。分析原因为，咪达唑仑的镇静作用及其不良反应均与剂量密切相关，随着咪达唑仑剂量的增加，其镇静效果逐步增强，但抑制心血管系统的作用也相应增强，并可增加过度抑制循环系统风险[14]。而瑞芬太尼在给药后1 min内即可迅速达到有效浓度，并维持5～10 min，且该药物代谢过程不受抗胆碱酯酶等多种因素影响，因此不会在体内蓄积，代谢速度较快。当其与咪达唑仑联合使用时，能够在一定程度上减少咪达唑仑的药物剂量，从而有助于维持血流动力学的稳定状态[15]。

综上所述，ICU机械通气患者应用咪达唑仑联合瑞芬太尼镇痛、镇静效果较好，同时可减轻患者的应激反应，且对血流动力学影响较小。

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作者简介：郝彩宁，大学本科，主治医师，研究方向：重症医学。

通信作者：郭璟，大学本科，主治医师，研究方向：重症医学。E-mail：QWE938_258@163.com