彩色多普勒超声产前诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入的研究进展

【摘要】凶险性前置胎盘（PPP）合并胎盘植入对母婴健康构成严重威胁，二维、三维、经腹和经阴道检查方法均是彩色多普勒超声诊断PPP合并胎盘植入的主要手段。现介绍PPP合并胎盘植入的临床分型、发病机制，归纳PPP合并胎盘植入的彩色多普勒超声图像特征、血流特征和各种检查方法的诊断价值，并对彩色多普勒超声检查存在的问题进行讨论，以期为PPP合并胎盘植入的诊断提供参考。

【关键词】凶险性前置胎盘；胎盘植入；彩色多普勒超声；产前诊断

【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.13.0124.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.13.041

凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）是一种严重的妊娠并发症，是指孕妇具剖宫产史或子宫肌瘤剔除手术史，且本次妊娠诊断为前置胎盘，即胎盘附着在手术切口瘢痕部位，导致在妊娠晚期或分娩时大量出血，严重时危及母婴生命安全[1]。PPP发生率为0.31%～0.89%，其中53.3%的患者合并胎盘植入，且随着年龄的增长和生育次数的增加，PPP合并胎盘植入的发生率也随之升高[2]。PPP合并胎盘植入的主要临床表现为无痛性阴道出血，该表现在孕晚期加剧，尤其是在胎盘剥离或子宫收缩时，严重时会导致孕妇出现休克症状，甚至死亡[3]。目前，超声诊断是胎盘植入的首选诊断方法，具有较高的灵敏度和特异度。而核磁共振成像的检查时间较长，且成本较高，但在超声检查受限时，可作为补充的诊断方法。彩色多普勒超声是一种无创、安全的检查方法，通过超声波探测子宫壁、胎盘和胎儿的关系，观察胎盘的位置、形态、厚度及与子宫壁的连接情况，在PPP合并胎盘植入的诊断中具有较好的应用前景，有助于产科医生了解孕妇病情，制订合理的治疗方案[4]。基于此，本研究对彩色多普勒超声用于PPP合并胎盘植入的诊断进行研究分析，现报道如下。

1 PPP合并胎盘植入的临床分型

根据胎盘绒毛植入的深度和范围，PPP合并胎盘植入可分为粘连型胎盘植入、植入型胎盘植入和穿透型胎盘植入[5]。

粘连型胎盘植入占胎盘植入的75%～80%，是最常见的一种分型之一，胎盘绒毛仅部分侵入子宫肌层，且子宫肌层和胎盘之间有粘连。粘连型胎盘植入在分娩后容易剥离，通常不会引起严重的症状，但可能会因分娩过程子宫收缩不足导致难以剥离胎盘，引发大出血。

植入型胎盘植入约占胎盘植入的15%，是指在胎盘植入的情况下，胎盘绒毛侵入子宫肌层，但尚未穿透子宫壁。植入型胎盘植入也可能导致分娩时发生大出血，难以剥离胎盘，对母婴安全构成较大威胁。

穿透型胎盘植入占胎盘植入的5%～7%，是最严重的胎盘植入类型，胎盘绒毛不仅侵入子宫肌层，还可能穿透子宫壁，侵犯周围的组织和器官。穿透型胎盘植入容易导致分娩时子宫破裂，出血量较大，甚至需要紧急手术治疗，严重时危及母婴生命安全。

2 PPP合并胎盘植入的发病机制

PPP合并胎盘植入的发病机制尚未完全明确，其病因复杂，一般认为多次妊娠、分娩、人工流产、宫腔操作等均可导致子宫内膜损伤而形成瘢痕，当再次妊娠时，胎盘附着在子宫内膜瘢痕部位，导致胎盘与子宫的血流灌注不足，而胎盘滋养细胞为获取更多的营养，不断扩大胎盘面积，并向子宫纵深发展，侵入子宫肌层，发生胎盘植入[6]。此外，PPP合并胎盘植入的发生还可能与孕妇的体质、健康状况、年龄、遗传因素、胎盘发育异常、母体血液循环变化、免疫调节异常和吸烟、酗酒、滥用药物等不良生活习惯及环境污染、化学物质暴露等环境因素密切相关[7]。

3 PPP合并胎盘植入的病理解剖特点

胎盘植入的病理解剖特点为胎盘绒毛对子宫肌层的异常侵入。在正常情况下，胎盘绒毛应位于子宫内膜内，与子宫肌层保持一定的距离，但在胎盘植入的情况下，胎盘绒毛会穿入部分宫壁肌层，甚至可能深入肌层内部。这种异常侵入不仅会导致胎盘与子宫肌层之间的界限变得模糊，还可能导致胎盘在完成分娩后无法完整剥离，进而引发一系列严重的并发症[8]。PPP合并胎盘植入的病理解剖特点为子宫组织结构的变化和胎盘的异常侵入。从子宫组织结构来看，PPP会导致子宫肌层出现明显的瘢痕组织，该瘢痕组织通常较为薄弱，收缩力差，降低子宫应对胎盘植入等病理变化的应对能力。孕妇在PPP合并胎盘植入的情况下，上述病理变化可能会加剧。子宫肌层的瘢痕组织和收缩力差可能使胎盘更容易植入子宫肌层，而胎盘的植入又可能进一步破坏子宫肌层的结构，增加子宫破裂和出血的风险。

4 PPP合并胎盘植入的彩色多普勒超声特征

4.1 彩色多普勒超声图像特征 彩色多普勒超声是现有超声检查手段中最常用的一种，PPP合并胎盘植入超声特征主要有以下几点[9]：⑴胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄、不规则或消失。正常情况下，胎盘后方子宫壁肌层回声均匀；而发生胎盘植入时，肌层回声减弱或消失，提示胎盘绒毛已侵入肌层。⑵胎盘内血窦，胎盘内出现多个大小不等、形态不规则的无回声区；或可见紊乱的血流，呈“泥沙样”“沸水征”声像，个别患者甚至胎盘陷窝，主要表现为累及子宫肌层。⑶膀胱浆膜层的强回声带消失，当胎盘植入发生于子宫前壁膀胱后方时，超声图像上可见膀胱浆膜层强回声带消失，且有不规则的无回声结构突向膀胱。⑷植入性胎盘穿透肌层，达到浆膜层，在超声图像上，若观察到胎盘与子宫浆膜层紧密相连，甚至胎盘绒毛穿透浆膜层。⑸子宫前壁下段胎盘增厚，正常胎盘厚度为2～3 cm，而胎盘植入的胎盘厚度可超过5 cm，甚至达到8～10 cm。⑹子宫下段肌层变薄，胎盘附着处子宫下段肌层厚度小于1 mm，或者其子宫下段肌层连续性中断，则提示胎盘植入。

4.2 彩色多普勒血流特征 彩色多普勒超声诊断PPP合并胎盘植入的血流特征[10]：⑴胎盘内血流信号增多，胎盘植入时，胎盘内的血流信号增多，在超声图像上，可以观察到胎盘内部出现丰富的血流信号，色彩鲜艳，分布不均；⑵胎盘基底部血流信号分布紊乱，呈五彩血流，提示血管扭曲、混叠；⑶胎盘与子宫肌壁之间出现“架桥”血管，血管从胎盘延伸，穿过子宫肌层，延伸至子宫浆膜外，到达膀胱或其他器官，常垂直于子宫肌层；⑷胎盘植入位置发现高速血流频谱，由子宫肌层进入胎盘内腔隙，在胎盘实质内形成“涡流”“湍流”征象。需要注意的是，彩色多普勒血流一般对高速血流具有较高敏感性，因此，在诊断胎盘植入时还需结合临床表现和其他辅助检查结果，以提高诊断的准确性。

5 彩色多普勒超声检查方法

5.1 二维彩色多普勒超声检查 二维彩色多普勒超声检查是一种常用的非侵入性诊断方法，该技术利用超声波在人体内部的反射原理，通过二维图像显示胎盘的位置、形态和胎盘与子宫壁的关系，利用多普勒效应检测胎盘血流量，从而判断是否发生PPP合并胎盘植入。在检查过程中，医生会在孕妇的腹部涂抹超声耦合剂，然后将超声探头放在腹部上，通过探头向内部发送超声波，接收反射回来的声波信号并形成图像。在二维图像中，正常的胎盘应该位于子宫壁的内侧，如果胎盘位于子宫口处或者覆盖子宫口，则可能是前置胎盘，如胎盘的绒毛穿透子宫壁，与子宫壁紧密相连则判断存在胎盘植入[11]。韩磊等[12]的研究认为，二维彩色多普勒超声与临床诊断标准对PPP合并胎盘植入诊断效能比较，差异无统计学意义，两者一致性较好，具有重要的临床价值。

5.2 三维彩色多普勒超声检查 三维彩色多普勒超声检查通过高频声波在机体内的反射和散射，构建出胎儿和胎盘的三维图像，获得的图像更加立体和直观，且比传统二维超声更为精确和详尽，从而帮助临床更好地评估胎盘的位置、胎盘与子宫壁的关系、胎盘植入的深度和范围。该种检查方法不仅可以清晰显示子宫壁、胎盘和胎儿的位置关系，还可通过立体成像精确判断胎盘边缘是否接近或覆盖宫颈内口，并显示子宫动脉的走向和血流情况，有助于评估胎盘植入的深度和范围，从而制订合适的治疗方案[13]。医生会在检查过程中仔细观察超声图像，寻找胎盘与子宫壁之间的界限，评估胎盘植入的情况，同时还会观察胎儿的情况，有助于降低分娩并发症的风险，保障母婴安全。姜川等[14]的研究将三维彩色多普勒超声用于PPP合并胎盘植入的诊断，发现常规彩超检查诊断PPP合并胎盘植入符合率为65.00%（13/20），实时三维多普勒超声诊断PPP合并胎盘植入符合率为95.00%（19/20），这也证实三维彩色多普勒超声检查对PPP合并胎盘植入的产前诊断的重要作用。

5.3 经腹彩色多普勒超声检查 经腹彩色多普勒超声是一种常用的医学诊断技术，通过超声波探头在腹部进行扫描，可以观察到子宫壁、胎盘和胎儿的情况，并获取机体内部器官的实时图像[15]。经腹彩色多普勒超声具有高分辨率和清晰度，超声波探头能够显示出PPP患者子宫下段有胎盘组织，并且可观察胎盘与子宫壁之间的血流情况；在胎盘植入的情况下，超声波探头能够显示出胎盘绒毛侵入子宫肌层的情况，甚至能够观察到子宫肌层中的胎盘组织[16]。但由于经腹超声易受胎儿体位、孕妇腹壁脂肪、膀胱充盈度等影响，使结果出现假阳性，因此，在诊断时通常联合血清学检查进行进一步的诊断[17]。李西腊等[18]的研究指出，诊断凶险型前置胎盘合并胎盘植入采用经腹彩色多普勒超声联合血清HCG、AFP检查诊断凶险型前置胎盘合并胎盘植入的曲线下面积（AUC）、敏感度、特异度均高于单一检查，经腹彩色多普勒超声联合血清对凶险型前置胎盘合并胎盘植入有较高的诊断价值。

5.4 经阴道彩色多普勒超声检查 经阴道彩色多普勒超声检查是通过阴道对女性盆腔器官进行超声检查，适用于观察子宫、卵巢、输卵管等盆腔器官，能够清晰显lVMQ6IfXVutkEkv21oO/hA==示子宫壁、胎盘及胎儿情况，通过观察胎盘边缘与子宫肌层的关系，评估前置胎盘的类型和程度[19]。经阴道彩色多普勒超声检查可以显示胎盘与子宫壁之间的界面，如果发现胎盘绒毛侵入子宫肌层，则提示胎盘植入；经阴道彩色多普勒超声检查也可以观察到胎儿的生长发育情况、胎盘血流情况，从而评估胎儿的健康状况[20]。该诊断方法能够为临床提供关于胎儿和胎盘的详细信息，帮助医师更好地评估妊娠的风险，并制订合适的治疗方案。曾庆花等[21]采用阴道超声对胎盘植入进行预测，结果发现经阴道超声测量瘢痕子宫再次妊娠早期子宫肌层厚度对胎盘植入的预测价值较高。

5.5 经腹联合经阴道彩超联合检测 经腹彩超检查能够直观地显示腹部内的情况，特别是胎盘和子宫的位置关系，通过测量胎盘厚度、观察胎盘血流情况等指标，可以初步判断是否存在胎盘植入的可能。但由于腹部结构复杂，单纯的经腹彩超可能会受到一些干扰和限制。经阴道彩超可以减少因腹部结构产生的干扰，提高准确率，但该种检测方法受阴道空间限制，不利于显示较深部位和低置或边缘胎盘的图像，易发生漏诊、误诊[22]。故多使用经腹、经阴道彩色多普勒超声联合能有效弥补各自存在的不足，提高诊断的准确性和可靠性，减少漏诊和误诊的可能性，这对于保障母婴安全、降低并发症发生率具有重要意义。

5.6 二维和三维彩超联合检查 首先，二维彩超作为基础的超声检查方法，通过灰阶图像展示内部结构，如脏器、血管等，能够提供较清晰的解剖结构信息，帮助识别是否存在异常或病变，然而，二维彩超在展示空间结构和立体感方面存在一定的局限性，对于某些复杂的解剖结构或病变，可能难以准确判断；而三维彩超则能够在二维彩超的基础上，通过计算机重建技术，生成更为逼真的三维立体图像[23]。上述影像学图像能够更直观地展示空间结构和形态，有利于临床更好地观察和理解复杂的解剖结构。此外，三维彩超还可以进行多角度、多平面的观察。二维和三维彩超联合使用可以相互补充，提高诊断的准确率和可靠性。二维彩超提供基础的解剖结构信息，而三维彩超则能够进一步展示空间结构和立体感[24]。两者结合，可为临床提供更全面的疾病信息，及时发现并处理潜在的问题。

6 彩色多普勒超声检查存在的问题

尽管彩色多普勒超声技术已经取得了显著的进步，但在实际应用过程中仍缺乏对孕妇病情评估的标准操作方案，且对胎盘植入所出现的超声征象机制尚未明确，目前所表现出的超声征象灵敏度和特异度较低，容易受胎盘位置、羊水量、子宫肌层的厚度等多种因素的影响，影响诊断的准确性[25]。

7 小结与展望

综上所述，PPP合并胎盘植入作为我国最常见的临床危急重症之一，发生率越来越高，产前诊断显得尤为重要，彩色多普勒超声检查方法包括二维、三维、经腹、经阴道检查，在诊断PPP合并胎盘植入具有较高的应用价值，但受其他因素影响较大，彩色多普勒超声用于PPP合并胎盘植入产前诊断仍需深入探索。因此，其应用价值还需采用标准的术语描述超声征象，扩大样本量随机对照试验进一步证实。

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基金项目：广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目（编号：S2021082）

作者简介：李金禧，大学本科，副主任医师，研究方向：妇产超声、腹部超声。

通信作者：李秀明，大学本科，主任医师，研究方向：妇产超声。E-mail：634532957@qq.com