创伤性脑损伤相关精神障碍性疾病研究进展

【摘要】创伤性脑损伤（TBI）是常见的脑创伤类型，可导致人格改变、情感障碍和智力障碍等精神障碍性疾病的发生，影响病情的判断，降低患者治疗配合度。因此，需对TBI相关精神障碍性疾病的防治予以重视。现对TBI相关精神障碍性疾病的发生现状、常见类型、对TBI的影响和治疗进展等进行综述，以期为TBI相关精神障碍性疾病的诊治提供参考。

【关键词】创伤性脑损伤；精神障碍；疾病研究

【中图分类号】R749.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.13.0121.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.13.040

创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是指各种外在因素造成的脑部创伤性疾病，TBI的发生率在不断增加，最常见原因是跌伤，其次是钝性创伤和交通事故伤，常发生于老人与儿童。TBI的病理、生理过程较为复杂，除原发创伤产生的剪切力对细胞膜、神经元胞体、白质结构和血管床的损伤外，伤后脑缺血、脑水肿/脑肿胀和颅内压增高是加重损伤的重要原因，该病已成为日益严重的公共卫生问题[1]。

TBI可引发营养级联代谢过程，会导致细胞缺血坏死、氧化应激、能量衰竭、过度分泌谷氨酸，并引起兴奋性毒性、轴索损伤和其他反应，通过多种分子机制产生继发脑损伤，引发神经变性，甚至继发精神疾病。精神疾病是TBI患者常见的并发症，其思维、记忆、性格和行为都会受到不同程度的影响，给社会和家庭造成极大的精神与经济负担。即使TBI患者在创伤前无精神病理症状，但TBI后也常继发精神疾病，如创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）、多动症、人格改变和行为障碍、焦虑和抑郁等，不利于其社会功能恢复，且对长期的康复进程也存在负面影响[2]。随着临床对TBI相关精神障碍性疾病研究的不断深入与诊疗技术的不断发展，TBI相关精神障碍性疾病在目前临床已得到重视并获得早期诊疗。然而，其总体防治效果仍有待进一步提高。本研究从TBI相关精神障碍性疾病的现状、发生特点、疾病类型、评估方法及其治疗方式等维度进行综述，以进一步了解TBI相关精神障碍性疾病及其目前治疗现状，认识现有防治措施的优势和不足并为其更新提供参考，现报道如下。

1 TBI概述

TBI是指外力直接或间接作用造成的脑损伤，具有高发生率、高致残率和高致死率的特点[3]。交通事故、跌倒、运动损伤、娱乐损伤、高处坠落和重物砸伤等是导致TBI的主要原因，在全球范围内，TBI的发生率不断增加，可造成严重的卫生和社会经济问题[4]。情感障碍、人格改变、智能障碍、神经症样综合征和精神分裂症样精神病等精神障碍在TBI后较为常见，其致病原因可能是外伤器质性因素，也可能是创伤后的心理社会因素，外伤器质性因素占比较大。该病临床表现与损伤部位、损伤性质、损伤程度均有关系，患者初期症状不明显，可能存在较长的潜伏期，甚至长达1年，待症状愈发严重后，患者会有生人格改变、意识障碍和情感障碍等表现[5]。

2 TBI后常见精神障碍

2.1 急性应激障碍（acute stress disorder，ASD） TBI因其突发性和不可预测性会对患者生理和心理造成双重伤害。脑部损伤后精神刺激积累到一定程度且超出机体的承受阈值时可引发ASD，其心理创伤进一步发展至PTSD，会严重影响患者恢复。TBI可引发ASD，且ASD的严重程度、创伤后焦虑和经历损伤前的心理韧性等均是促进PTSD发生的重要因素。另由于PTSD、抑郁具有相似的影像学特征，即额叶与颞叶白质的钩突束和扣带回都存在异常，两种疾病均被认为与TBI具备较高的相关性[5]。

2.2 精神分裂症样精神病 TBI患者易出现精神分裂症样精神病，多发生于左侧颞叶损伤患者，多发精神分裂症样精神病且合并思维障碍，以幻听多见，思维障碍其次，其精神分裂症起病缓慢，主要症状为被害妄想、嫉妒妄想和被跟踪妄想，同时伴有思维形式的障碍[5]。

2.3 神经病样综合征 神经病样综合征是指单独或组合发生的神经性症状，可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，表现为注意力难以集中、易被激惹、头痛、焦虑、疲乏、嗜睡和失眠等症状。在TBI后神经病样综合征发生、发展的过程中，心理因素发挥着重要作用，患者的主观症状多而客观症状少，同时存在病程延迟的现象[5]。

2.4 双相情感障碍 双相情感障碍是一种既有躁狂症发作又有抑郁症发作的常见精神障碍。在TBI后其发病一般较晚，多数由轻度TBI后神经元受损引发。TBI后双相情感障碍的预后较TBI后认知障碍好，但躁狂症、抑郁症患者发病时可使患者产生精神障碍和行为缺陷，从而陷入负性情绪。

2.5 抑郁症 目前，临床普遍认为抑郁症是TBI后残障的主要原因，也是轻度TBI患者恢复不良的独立危险因素[6]。在TBI后易引发各种精神疾病，抑郁症是常见的TBI并发症之一。TBI疾病本身和诊疗期间的痛苦均可能导致患者情绪低落、意志活动减退和快感缺乏，造成患者的食欲降低、体质量降低，部分人群出现失眠或嗜睡，且可伴有躁动、乏力等症状，严重者甚至出现自杀倾向。有研究发现，患者在TBI后更易发生抑郁，然而抑郁的发病率与TBI的损伤程度并非呈正相关，反而是轻度TBI更易引发抑郁[7]。但当前TBI后引发抑郁的详细机制尚不明确，主要涉及以下方面：医学影像学证实诱发抑郁取决于调节情绪的特定脑区受损情况。与正常人相比，抑郁症患者弥散张量成像（DTI）检查可见额叶、颞叶白质中的钩突束与扣带回结构发生变化，CT、MRI扫描发现左侧背外侧额叶病变。有研究认为，发生抑郁症的TBI患者有更明显的左、右侧额叶、顶叶体积差，其脑容量的不平衡也与抑郁症发病有关[6]。

2.6 智能损害和记忆障碍 TBI患者额叶损伤后多存在记忆损害，其中左侧额叶损伤可导致认知功能障碍，而右侧额叶损伤则可引发记忆障碍[5]。TBI导致记忆损害的主要特征包括注意力难以集中、记忆功能降低、语言表达水平差，严重情况可导致思维迟缓、生活无法自理。出现上述症状的主要原因是TBI引发患者脑皮质萎缩、脑室扩大、脑沟加宽、形成瘢痕和粘连等情况导致脑结构完整性被破坏，提高患者不良预后发生风险。TBI后患者的记忆功能损伤与其创伤的部位有较大关系，而创伤范围、昏迷时间等则与记忆功能损伤关系不大，且TBI后患者记忆损害又同时受心理状态、神经功能和社会因素的影响[8]。

2.7 人格改变和攻击行为 人格改变作为TBI的后遗症之一，是指患者的行为模式和人际关系明显且持久地发生改变，至少持续2个月，可由强烈或持久的应激因素引起，也可继发于严重的精神或躯体疾病，多发生在额叶损伤后。TBI后多数患者均有不同程度的人格改变情况，尤其是受到较严重创伤后更明显，患者的人格改变主要特征是易激动、急躁、暴戾、执着、强词夺理和不修边幅等，且由于脑损伤区域、神经生化改变、精神分裂症样精神病等多种因素的影响，TBI后人格改变的患者往往预后不佳，且因其具有不可预测性，需予以重视。TBI后的人格改变还可导致突发的攻击行为，患者可对自身或他人进行攻击。TBI后患者的脑实质改变，若受到外界刺激其攻击行为难以控制且症状严重，可严重威胁患者自身与周围医护人员、家属和病友的人身安全，应及时评估TBI后人格改变患者的危险行为，尽快发现和控制患者的攻击行为[9]。

3 TBI后精神障碍的评估

精神障碍作为TBI的后遗症之一，对患者的长期康复起着至关重要的作用。人格改变、智能损伤等精神障碍发生的机制多在于TBI后大脑遭受的严重损伤，同时，人的情绪状态会影响机体免疫功能，精神障碍患者病态的情绪状态也会干扰疾病痊愈的进程，其预后较差。除患者本身外，由于受外界刺激及外伤后脑实质改变的影响，TBI所致攻击行为更为严重且难以控制，对家庭、社会也有不可忽视的影响。因此，重视脑外伤后精神障碍对患者社会功能的影响，正确评定其伤残程度仍是医学的重要研究课题。

对TBI所致的精神损伤需要系统的检测方法和评估标准，更要注重心理干预在精神障碍评估和治疗中的作用[10]。对TBI后精神障碍评估的目的是帮助医生了解患者精神障碍的类型和严重程度，进一步指导康复治疗方案开展。

首先，应充分了解患者的脑外伤相关病史并完善全面的神经检查。其次，磁共振成像、血氧水平依赖功能磁共振成像、磁共振扩散张量成像、磁共振波谱成像均是较为有效的诊断技术，这些技术对TBI后精神障碍病理损伤基础研究以大脑网络连接度、网络属性、物质代谢等方面为主[11]。最后，TBI后患者若出现昏迷、脑震荡、抑郁、PTSD、认知功能障碍、人格改变和攻击行为等，也可通过国内和国际权威评价量表进行相应病情评估。

4 TBI后精神障碍治疗

TBI后精神障碍的治疗研究相对匮乏，截至目前，临床未见明确批准用于治疗TBI后精神障碍的药物，所以TBI后精神障碍的临床实践往往遵循治疗其他类似症状疾病的指南。

4.1 神经系统兴奋剂 神经系统兴奋剂包括去甲肾上腺素激动剂、多巴胺激动剂和乙酰胆碱激动剂，可提高中枢神经系统多巴胺的水平，被广泛用于改善TBI后的觉醒、注意力和相关神经行为困难等症状[12]。如哌醋甲酯可通过抑制多巴胺、去甲肾上腺素再摄取，激活脑干唤醒系统、皮层和皮层下结构产生其刺激效应，改善患者注意力、记忆力、认知处理和言语[13]。

4.2 抗精神病药物 氯丙嗪、氟哌啶醇是典型的抗精神病药物。氯丙嗪具有较强的多巴胺受体阻滞作用，可快速有效控制多种精神障碍病情，应用于颅脑额叶损伤后引起的精神躁狂发作可取得较高的有效率，且相对于单纯大剂量氯丙嗪治疗，小剂量氯丙嗪与中药汤剂取得更高疗效的同时不良反应也相对较少，是患者TBI后人格改变的更合理选择[14]。氟哌啶醇作为丁酰苯类抗精神病药物，可阻断脑内多巴胺受体和促进多巴胺转化而发挥抗妄想、幻觉、兴奋躁动等作用，其应用于颅脑损伤后兴奋性精神障碍起效迅速且在多数患者中应用有效，但也存在口干、流涎和视物模糊等不良反应问题[15]。也可将利培酮、奥氮平、氯氮平和喹硫平等临床耐受性好的非典型抗精神病药物作为治疗TBI所致精神病患者的一线用药，可有效改善患者阳性、阴性症状并快速有效缓解急性精神症状[16]。

4.3 抗癫痫药物 丙戊酸钠、卡马西平和拉莫三嗪等是TBI后患者癫痫发作的主要治疗药物[17]。抗癫痫药物曾被用于预防TBI后癫痫的发生，有研究证实，颅脑创伤患者预防性使用抗癫痫药物丙戊酸钠缓释片有助于降低癫痫发生率，且该药物应用的安全性良好[18]。拉莫三嗪的潜在不良反应更少，可能对脑损伤患者的觉醒和认知有积极的影响，可用于耐药灶性癫痫辅助治疗中[19]。

4.4 抗抑郁药物 三环类、5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、单胺类抗抑郁药物等常用于TBI后抑郁症治疗。其中，SSRIs可选择性抑制中枢神经系统对5-羟色胺的再摄取，从而使突触间隙中5-羟色胺浓度增高，进而发挥抗抑郁作用；三环类抗抑郁药则通过对思考缓慢、行为迟缓和食欲不振等症状的显著改善而发挥情绪提高效果。舍曲林和其他选择性SSRIs具有改善情绪和认知的作用，且不会增加体质量[20]。阿米替林的效果与其他抗抑郁药类似，但其耐受性可能不如SSRIs，临床应用频率也相对较低[21]。哌醋甲酯也可用于治疗TBI后抑郁症，改善抑郁症状方面的效果可能与SSRIs相当[22]。

4.5 非药物干预 TBI后精神障碍除了药物治疗外，其他非药物疗法也被证明有效。如经颅磁刺激可增加脑血流量和脑血管反应性，可促进脑功能恢复，并可缓解抑郁症状，且在抽象思维、视空间与执行能力、注意和记忆等方面改善效果显著[23-24]。也可通过音乐治疗或催眠干预降低患者痛苦程度，缓解压抑、紧张情绪，同时降低肌张力，从而减少行为障碍。高压氧疗法是促进脑损伤后患者负性情绪恢复的重要方法之一，其应用可提高血脑屏障通透性和脑组织血液氧气运送能力，提高血氧水平的同时改善患者精神障碍[25]。

5 小结与展望

TBI 后可精神障碍的发生可影响患者病情和痊愈过程，目前的治疗方案主要采用其他类似症状疾病治疗方法，且取得一定成效。且TBI后精神障碍的发病机制、疾病诊疗等多个方面均存在争议，今后将对TBI后精神障碍相关方面不断深入研究，有效促进疾病认识和提高疾病治疗水平。

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作者简介：李佳，大学本科，主治医师，研究方向：神经康复方向。