神经内镜与显微镜手术治疗高血压基底节区脑出血的效果比较

【摘要】目的 比较神经内镜与显微镜手术治疗高血压基底节区脑出血的效果，为临床提供参考。方法 回顾性分析2020年8月至2023年7月于甘肃医学院附属医院接受治疗的100例高血压基底节区脑出血患者的临床资料，根据手术方式的不同分为对照组（显微镜开颅手术）和观察组（神经内镜手术），各50例。比较两组患者围术期指标和格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、再出血和血肿清除情况；比较两组患者日常生活活动能力评定量表（ADL）分级；比较两组患者术后并发症发生情况。结果 观察组患者手术时间和重症监护时间相较于对照组均更短，术中出血量相较于对照组更少，术后GCS评分和血肿清除率≥90%占比相较于对照组均更高（均P<0.05）；术后两组患者再出血发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者ADL分级相较于对照组更优（P<0.05）。术后观察组患者并发症总发生率相较于对照组更低（P<0.05）。结论 相较于显微开颅手术，神经内镜手术可更有效改善患者围术期指标，提高血肿清除率，降低并发症发生率。

【关键词】高血压基底节区脑出血；神经内镜手术；显微镜开颅手术；血肿清除率；并发症

【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.13.0039.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.13.013

高血压性脑出血具有起病急、进展快、病死率高和致残率高的特点，其中35%～44%的发病部位位于基底节区，且该类疾病的患者的病死率和致残率更高[1-2]。以往临床上针对该病主要采用开颅清除血肿手术治疗，虽有一定效果，但该术式对患者组织损伤较大，术后再出血发生率较高，具有一定的局限性[3]。医疗技术的发展使显微手术在临床上得到进一步改良，可降低患者的损伤，且效果明显。而近年来神经内镜手术越来越受临床青睐，其作为一种新型手术，具有微创和高效的优点[4]。故本研究分析两种手术治疗高血压基底节区脑出血的效果，以期为临床治疗方式的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年8月至2023年7月于甘肃医学院附属医院接受治疗的100例高血压基底节区脑出血患者的临床资料，根据手术方式的不同分为对照组和观察组，各50例。对照组患者中男性和女性分别为27例和23例；年龄50～74岁，平均年龄（65.83±7.14）岁；术前血肿量33～60 mL，平均术前血肿量（46.78±8.12）mL；发病至手术时间1～3.8 h，平均发病至手术时间（3.02±0.65）h；BMI 18～28.5 kg/m2，平均BMI （23.57±3.16）kg/m2；术前格拉斯哥昏迷量表[5]（GCS）评分1～12分，平均术前GCS评分（7.73±2.04）分。观察组患者中男性28例，女性22例；年龄52～77岁，平均年龄（66.13±7.88）岁；术前血肿量30～58 mL，平均术前血肿量（46.55±8.01）mL；发病至手术时间1～4 h，平均发病至手术时间（3.01±0.68）h；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI （23.18±3.01）kg/m2；术前GCS评分1～13分，平均术前GCS评分（8.01±2.11）分。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），组间具有可比性。本研究经甘肃医学院附属医院医学伦理委员会批准。纳入标准：⑴符合《中国脑出血诊治指南（2019）》[6]中高血压基底节区脑出血的诊断标准，并经颅脑CT证实；⑵年龄≥18岁；⑶有明确高血压史。排除标准：⑴因脑外伤、脑梗死和脑肿瘤等疾病所致脑出血者；⑵凝血功能存在障碍者，长期使用抗凝或抗血小板药物者；⑶入院时病情危重，不可耐受麻醉者；⑷合并其他重要脏器功能不全者。

1.2 手术方法 对照组：术前常规禁饮、禁食，备皮，抗生素皮肤过敏试验，在气管插管全身麻醉下行显微镜（镇江亿华光学仪器有限公司，苏械注准20202060872，型号：YH-X-4C）开颅手术，常规消毒、铺巾，依据术前CT在头皮颞叶标记血肿投影，经侧裂岛叶入路选扩大翼点作手术切口，逐层分离头皮、颞肌和骨膜；钻4个孔后铣刀铣下骨瓣，弧形剪开硬脑膜，仔细分离侧裂静脉后电凝岛叶皮层，经皮层造瘘后进入血肿腔，在显微镜下清除血肿及止血，放置引流管，还原骨瓣固定，骨蜡填充骨孔，逐层缝合头皮；术后密切监测其生命体征。观察组：术前常规禁饮禁食，备皮，抗生素皮肤过敏试验，在气管插管全身麻醉下行神经内镜手术，常规消毒、铺巾，依据术前头颅CT标记血肿部位，沿血肿腔长轴从额部或颞部选取直行头皮作切口（5 cm），尽可能避开血管和功能区；颅骨上钻孔后铣刀铣下骨瓣（2～3 cm），十字型切开硬脑膜；在无血管区皮层沿血肿长轴方向穿刺，抽出血凝块后沿穿刺针置入一次性使用内固定脑组织扩张器（海南海同顺医疗器械有限公司，琼械注准20212030019，型号：TS130870），固定鞘管后放置神经内镜（STORZ，型号：28164LA），使用吸引器、双极电凝配合清除血肿和止血，冲洗至无出血；留置引流管，其余操作同对照组。

1.3 观察指标 ⑴比较两组患者围术期指标和GCS评分、再出血和血肿清除情况。术中出血量采取称重法测量。在术后24～48 h内行CT检查，观察再出血情况。采用3D-Slicer软件测量残余血肿体积，并计算血肿清除率。术后7 d采用GCS评估患者意识状态，GCS包括睁眼反应、语言反应及肢体反应3项，评分范围 3～15分，得分越低代表患者昏迷程度越严重。⑵比较两组患者日常生活活动能力评定量表（ADL）分级。术后6个月时采用ADL评估两组患者日常生活能力[7]，Ⅰ级：体征、活动能力正常；Ⅱ级：体征、活动能力基本正常；Ⅲ级：体征大部分恢复，日常活动需旁人协助；Ⅳ级：卧床但意识清醒，日常活动需旁人完成；Ⅴ级：植物人状态。⑶比较术后两组患者并发症发生情况。并发症包括肺部感染、 颅内血肿、 颅内感染和下肢静脉血栓。并发症总发生率=各项并发症发生例数之和/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（x）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标、GCS评分、再出血和血肿清除情况比较 观察组患者手术时间和重症监护时间相较于对照组均更短，术中出血量相较于对照组更少，术后GCS评分和血肿清除率≥90%占比相较于对照组均更高，差异均有统计学意义（均P<0.05）；术后两组患者再出血发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者ADL分级比较 观察组患者ADL分级相较于对照组更优，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组患者术后并发症总发生率相较于对照组更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

有研究显示，高血压基底节区脑出血致残率高达50%[8]。血肿可在短时间内引起患者神经功能严重缺失，目前手术主要是清除血肿、降低颅内压、改善血供和减少继发损伤，提高患者生存质量。显微开颅手术是治疗该病的经典方法，但创伤较大，操作时易对周围组织造成二次损伤，同时还难以针对出血点进行有效止血，且可能会导致继发出血[9]。近年来神经内镜手术成为高血压基底节区脑出血的一项重要治疗措施，具有成像质量好，术野清晰的优势，但能否替代传统显微开颅手术成为高血压基底节区脑出血患者首要治疗手段目前还尚无定论。

本研究结果显示，观察组患者手术时间短于对照组，提示神经内镜手术可明显缩短手术时间，这是因为神经内镜手术清除血肿时几乎是一次性的，少有反复穿刺的情况，并且内镜术视野开阔且清晰，可更好地观察解剖结构，精准定位，便于清除血肿和缩短手术时间；而显微开颅手术视野受限，部分出血部位难以找到，在实施过程中为尽量清除更多的血肿，术中需要多次牵拉组织以获得更广的视野，延长手术时间[9]。本研究结果显示，观察组患者术中出血量少于对照组，提示神经内镜手术可减少患者的出血量，这可能是因为显微开颅手术电凝止血对大血管的止血效果虽然较好，但对微小血管出血的止血效果较差，而神经内镜可显示微小血管出血并使其得到良好处理。另外，由于患者血管脆性增加，在反复牵拉过程中容易导致出血，同时开颅清除血肿后会存在再出血情况，反复出血-止血会过多损伤脑组织，增加术中失血量，神经内镜手术利用内在光源照明，可清晰显示术区情况，利于及时清除血肿和发现、定位出血点，并且手术时间的缩短也利于减少术中出血量[10]。本研究结果显示，观察组患者手术时间和重症监护时间相较于对照组均更短，术中出血量相较于对照组更少，术后GCS评分和血肿清除率≥90%占比相较于对照组均更高，提示神经内镜手术可提高血肿清除率，改善患者神经功能，与郑杨睿等[11]研究结果一致。分析原因为，神经内镜手术精准定位后创伤小，并可避开重要功能区神经传导束，且可缩短手术时间，减少术中出血量，有利于患者术后康复，从而缩短观察组患者重症监护时间，术后GCS评分更高；同时0°或30°内镜可多视角观察术区，能够及时发现和清除残余血肿，进而提高血肿清除率[12]。

本研究结果显示，观察组患者ADL分级优于对照组，提示相较于显微开颅手术，神经内镜手术对神经损伤较小，患者术后恢复更快，预后更好，与王立忠等[13]研究结果相似。神经内镜手术相较于显微开颅手术能够减少重要神经和血管的损伤，对神经功能损伤较小，由于对照组手术视野限制，为了尽量清除血肿，需扩大视野牵拉周围组织，不可避免地损伤脑组织，神经内镜手术可清晰显示术区解剖结构，能够有效清除血肿，减少出血，从而对患者神经功能的损伤较小，患者术后恢复快，预后良好[14]。本研究结果显示，术后观察组患者并发症总发生率相较于对照组更低，提示神经内镜手术可减少手术创伤，降低术后并发症发生率。可能是因为神经内镜手术根据头颅CT定位，选择血肿距头皮最近位置作切口，对肌肉和颅骨等颅外组织损伤较少，并且作一小骨窗，脑组织暴露少，对内部结构干扰小，内镜套筒可让局部压力均匀分解，减轻脑损伤，保护重要区域及血肿周围血流灌注，进而可减少脑组织损伤，减少术后并发症的发生[15]。

综上所述，与显微开颅手术相比，神经内镜手术的手术时间和重症监护时间更短，术中出血量更少，血肿清除率更高，术后并发症发生率更低，患者神经功能和预后更优。

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作者简介：田化宁，大学本科，主治医师，研究方向：神经外科相关疾病的诊疗。