活性维生素D3对维持性血液透析患者钙磷代谢、衰弱和疲乏状态的影响

【摘要】 目的：探究活性维生素D3对维持性血液透析（MHD）患者的钙磷代谢、衰弱和疲乏状态的影响。方法：选取2021年3月—2023年3月景德镇市第三人民医院收治的82例MHD患者作为研究对象，随机分成对照组和观察组，各41例。对照组给予基础治疗，观察组在对照组的基础上加用活性维生素D3治疗，治疗期3个月。观察两组治疗前后血清磷（P）、钙（Ca）、炎症因子[超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]、心功能指标[左心室质量（LVM）、左心室质量指数（LVMI）]、Tilburg衰弱指数（TFI）和疲劳量表（FS-14）评分。结果：治疗后，观察组血清Ca水平高于对照组，血清P、hs-CRP、IL-6、TNF-α、LVM和LVMI水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组TFI评分、FS-14评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：活性维生素D3用于MHD患者可有效改善钙磷代谢，改善微炎症状态，逆转左心室肥厚，缓解机体的衰弱和疲乏的症状。

【关键词】 活性维生素D3 维持性血液透析患者 钙磷代谢 衰弱 疲乏

Effects of Active Vitamin D3 on Calcium-phosphorus Metabolism， Frailty and Fatigue in Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis/TU Qiang， TANG Xiaofei， ZHANG Xianglan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（19）： 0-025

[Abstract] Objective： To investigate the effects of active vitamin D3 on calcium-phosphorus metabolism， frailty and fatigue in maintenanc6EMEbwnuzT24kLtGpcES3ODIjDcaaiKn+L49B/j7Tzk=e hemodialysis （MHD） patients. Method： A total of 82 MHD patients admitted to Jingdezhen Third People's Hospital from March 2021 to March 2023 were selected as the study objects and randomly divided into control group and observation group， with 41 cases in each group. The control group was given basic treatment， and the observation group was treated with active vitamin D3 on the basis of the control group. The treatment period was 3 months. Serum phosphorus （P）， calcium （Ca）， inflammatory factors [hypersensitive

C reactive protein （hs-CRP）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）]， cardiac function indexes [left ventricular mass （LVM）， left ventricular mass index （LVMI）] and Tilburg frailty index （TFI） and fatigue scale-14 （FS-14） score before and after treatment between the two groups were observed. Result： After treatment， the serum Ca level of observation group was higher than that of control group， and the serum P， hs-CRP， IL-6， TNF-α， LVM and LVMI levels were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the TFI score and FS-14 score of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Active vitamin D3 can effectively improve calcium-phosphorus metabolism and micro-inflammatory state， reverse left ventricular hypertrophy， relieve frailty and fatigue in MHD patients.

[Key words] Active vitamin D3 Patient undergoing maintenance hemodialysis Calcium-phosphorus metabolism Frailty Fatigue

First-author's address： Department of Nephrology， Jingdezhen Third People's Hospital， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.19.005

维持性血液透析（MHD）是利用血液透析或腹膜透析挽救终末期肾病患者生命的治疗方式之一，可以有效延长患者的生存周期[1]。MHD患者常常有损害多个器官和系统的临床并发症，常见的并发症有钙磷代谢紊乱引发的继发性甲状旁腺功能亢进[2]。异常的钙、磷及甲状旁腺素（iPTH）水平易引发骨折、骨痛等骨相关事件和心血管疾病，增加临床死亡率[3]。维生素D3通过与维生素D受体结合，促进小肠黏膜和肾小球近球小管对钙、磷的吸收，影响骨组织对钙、磷的吸收，从而调节钙磷代谢平衡，临床上可用于治疗炎症、骨质疏松和免疫疾病等。有研究表明，活性维生素D3的使用可以降低慢性肾衰竭患者的心血管疾病死亡率[4-5]。然而关于活性维生素D3对钙磷代谢的具体影响及对于MHD患者衰弱和疲乏的影响尚处于研究阶段。本研究给予MHD患者活性维生素D3联合基础治疗，同时监测钙磷代谢的水平变化，观察活性维生素D3的使用对患者钙磷代谢的影响和患者躯体衰弱和疲乏的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月—2023年3月景德镇市第三人民医院收治的82例MHD患者。纳入标准：（1）维持性行血液透析治疗≥3个月；（2）基线期iPTH水平>300 pg/mL。排除标准：（1）血钙水平<1.9 mmol/L；（2）合并有恶性肿瘤、自身免疫疾病、严重感染及心血管疾病；（3）iPTH水平>800 pg/mL、具有严重骨痛及药物无法控制的高钙血症等手术治疗指征；（4）合并有精神或神经疾病。随机分为对照组与观察组，各41例。本研究经景德镇市第三人民医院医学伦理委员会同意；患者均同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组血管通路采用动静脉内瘘或长期静脉置管，透析血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，3次/周，4 h/次，透析频度依患者尿量进行调整，疗程为3个月。

观察组在对照组基础上加用活性维生素D3治疗：口服骨化三醇胶丸（商品名：罗盖全，生产厂家：上海罗氏制药有限公司，批准文号：国药准字J20150011，规格：0.25 μg）治疗，2.5 μg/次，2次/周，透析后服用，疗程为3个月。

1.3 观察指标及评价标准

（1）钙磷代谢：分别于两组治疗前后安静状态下取空腹静脉血3 mL，采用酶法测定血清中磷（P）、钙（Ca）水平。（2）炎症因子水平：分别于治疗前后取两组安静状态下空腹静脉血3 mL，采用免疫比浊法测定血清中超敏C反应蛋白（hs-CRP），使用ELISA试剂盒（碧云天生物技术有限公司，产品编号PI330）测定白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。（3）心功能指标：治疗前后记录两组的超声心动图左心室肥厚指标，包括左心室质量（LVM）、左心室质量指数（LVMI）。（4）衰弱情况及疲乏状态评估：治疗前后，采用Tilburg衰弱指数（TFI）对患者衰弱情况进行评分，该量表共有3个维度，15个条目，包括躯体维度（8个条目）、心理维度（4个条目）和社会维度（3个条目），有评1分，无评0分，总分0～15分，>5分为存在衰弱，分数越高表示衰弱程度越严重[6]；采用疲劳量表（FS-14）对患者疲乏情况进行评分，FS-14由2大类共14个条目组成，一类反映躯体疲劳，包括第1～8条目；一类反映脑力疲劳，包括第9～14条目。每个条目按回答“是”或“否”计分。除第10、13、14条为回答“是”计“0”分，回答“否”计“1”分外，其他11个条目均为回答“是”计“1”分，回答“否”计“0”分，满分为14分，其中躯体疲劳为8分，脑力疲劳为6分，得分越高代表疲劳程度越重[7]。（5）不良反应：统计两组治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组钙磷代谢比较

治疗前，两组Ca、P水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组Ca水平高于治疗前，P水平低于治疗前，且观察组Ca水平高于对照组，P水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组炎症因子比较

治疗前，两组炎症因子水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组hs-CRP、IL-6、TNF-α低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组心功能指标比较

治疗前，两组心功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组LVM和LVMI低于治疗前及对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组衰弱和疲乏状态比较

治疗前，两组TFI和FS-14比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组TFI评分、FS-14评分均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.6 两组不良反应发生率比较

两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.213，P=0.644），见表6。

3 讨论

MHD患者常常出现高磷血症，高血磷可持续刺激甲状腺旁腺分泌iPTH，引起甲状腺旁腺功能亢进、维生素D代谢障碍、钙磷代谢失衡甚至更严重的问题[8]。由于高磷血症使钙吸收减少，易发生转移性钙化，故钙磷代谢失衡易引起钙磷沉积，常沉积于MHD患者的心血管、肾等软组织，引发颈动脉、冠状动脉及心脏瓣等系列病变，从而增加MHD患者心血管疾病的发生率[9]。临床上常应用药物或加强血液透析等方法来调节钙磷水平。

骨化三醇由其前体1α，25-二羟维生素D3在肾脏合成，通过与维生素D受体（VDR）结合在体内发挥作用，可促进小肠黏膜对Ca的吸收、调节钙磷代谢及影响骨组织对钙、磷的吸收等[10]。既往研究结果显示，治疗中为MHD患者增加外源性骨化三醇，可以有效治疗钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进症等[11-12]。本次研究结果发现，采用活性维生素D3联合基础性治疗的观察组血清中Ca水平高于对照组，P水平低于对照组，提示活性维生素D3可以有效调节Ca、P水平，预防钙磷代谢失衡。维生素D3可促进肠道对Ca的吸收，作用于甲状旁腺并增加其受体数量，间接提高Ca水平，促使Ca向骨转移，从而调节钙磷代谢平衡。

微炎症状态是MHD患者长期透析过程中易产生的一种免疫性炎症，机体的单核巨噬细胞系统被激活，释放炎症因子，引起机体产生轻微炎症反应[13]。hs-CRP、IL-6、TNF-α是MHD患者临床常用的炎症状态指标。MDH患者微炎症状态可引起贫血、营养不良等并发症，也会增加MHD患者发生心血管疾病和死亡率的风险[14]。因此，微炎症状态的干预与治疗是临床上重要的环节。本研究结果显示，观察组血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于对照组，提示活性维生素D3可以在一定程度上缓解微炎症反应。活性维生素D3通过结合维生素D受体，可以抑制单核细胞、巨噬细胞的活化，减少炎症介质的释放，从而达到抗微炎症的效果[15-16]。左心室肥厚（LVH）是MDH患者在长期透析过程中患者的继发性甲状旁腺功能亢进引起的并发症，主要发病机制是PTH与心肌细胞和间质成纤维细胞表面的受体进行结合，造成细胞内Ca离子水平上升，形成钙磷沉积，引起心肌细胞肥大和心肌纤维化[17]。本研究中观察组的心功能指标低于对照组，提示活性维生素D3可以预防和改善LVH的发生，保护MHD患者的心血管功能。

MDH患者由于经历长期透析治疗和微炎症状态，衰弱和疲乏的风险高于普通人群[18]。衰弱主要会降低患者的维稳能力，减弱应激反应能力，增加患病及死亡的风险[19]。本研究采用TFI量表和FS-14量表对MDH患者的衰弱程度和疲乏程度进行分析，观察组的衰弱和疲乏评分低于对照组，提示活性维生素D3可以有效降低MDH患者的衰弱程度和疲乏程度。VDR分布于包括肌肉细胞的各个组织细胞，对肌肉的作用机制主要是与1α，25-二羟维生素D3结合，促使肌纤维增殖分化。另外活性维生素D3可以改善MDH患者的微炎症状态，降低蛋白质能量消耗，继而可预防MDH患者贫血和营养不良的发生[20]，因而患者不易出现衰弱和疲劳。两组的不良反应发生率比较差异无统计学意义，说明活性维生素D3辅助治疗具有较高安全性，不会增加患者不良反应发生风险。

综上所述，将活性维生素D3用于MDH辅助治疗，可有效改善钙磷代谢，同时改善MDH患者的微炎症反应，缓解衰弱和疲劳，且具有较好的安全性。

参考文献

[1] NAGY E，MAHMOUD M，EL-KANNISHY G，et al.Impact of malnutrition on health-related quality of life in patients on maintenance hemodialysis[J].Ther Apher Dial，2021，25（4）：467-474.

[2]张莹，贾慧霞.维持性血液透析患者钙磷代谢、PTH调查及与心血管病变发生的关系分析[J].中国血液流变学杂志，2023，33（1）：136-140.

[3]吴静，何平红，唐昕，等.透析前注射左卡尼汀对透析耐受性差维持性血液透析患者蛋白质能量消耗及钙磷代谢的改善状况分析[J].中同实用内科杂志，20l8，38（11）：1090-1093.

[4]孟文文，徐伟豪，郑伟，等.老年人群维生素D3与心血管疾病发病风险的队列研究[J].中华老年医学杂志，2020，39（12）：1468-1471.

[5]冯希伟.活性维生素D及磷结合剂加用盐酸西那卡塞治疗慢性肾衰竭透析患者继发甲状旁腺功能亢进的临床疗效[J].临床合理用药杂志，2016，9（6）：91-92.

[6] CHALDER T， BERELOWITZ G，PAWLIKOWSKA T，et al.

Development of a fatigue scale[J].Journal of Psychosomatic Research，1993，37（2）：147-153.

[7] GOBBENS R J，VAN ASSEN M A，LUIJKX K G，et al.The predictive validity of the tilburg frailty indicator： disability， health care utilization， and quality of life in a population at risk[J].Gerontologist，2012，52（5）：619-631.

[8]张晓玲，白久旭，郝峻烽，等.维持性血液透析患者血清甲状旁腺激素水平与心功能评价的相关性研究[J].中国血液净化，2014，3（7）：506-509.

[9]邹杨，洪大情，夏菊花，等.老年维持性血液透析患者心血管钙化危险因素分析[J].心肺血管病杂志，2019，38（1）：64-68.

[10] WEI D，WANG L，LIU Y，et al.Activation of vitamin D/VDR signaling reverses gemcitabine resistance of pancreatic cancer cells through inhibition of MUC1 expression[J].Digestive Diseases and Sciences，2023，68（7）：3043-3058.

[11]王立娟，王军升，尹忠诚.帕立骨化醇辅助西那卡塞对维持性血液透析SHPT患者FGF-23、血管钙化的影响[J].中南医学科学杂志，2020，48（4）：374-377.

[12]蒙东梅，潘玲，黎伟.腹膜透析患者钙磷代谢紊乱调查及不达标影响因素分析[J].山东医药，2019，59（4）：61-64.

[13] ABDELRASOUL A，WESTPHALEN H，SAADATI S，et al.

Hemodialysis biocompatibility mathematical models to predict the inflammatory biomarkers released in dialysis patients based on hemodialysis membrane characteristics and clinical practices[J].Scientific Reports，2021，11（1）：1-16.

[14]姚娬斌，沈燕，黄华星，等.维持性血液透析患者营养不良、微炎症状态和钙磷代谢异常对心血管的影响[J].世界最新医学信息文摘，2021，21（89）：394-395.

[15] GEYSSON J F，JULIETA M R，SILVIO U.Vitamin D boosts immune response of macrophages through a regulatory network of microRNAs and mRNAs[J].Journal of Nutritional Biochemistry，2022，109：1-13.

[16]徐艳秋，陈卫刚.维生素D通过影响PBMC炎症相关基因对IBD的机制研究[J].安徽医科大学学报，2023，58（6）：941-947.

[17]陈蕴，汤静，陈安珉，等.接受血液透析、腹膜透析治疗的终末期肾病患者左心结构和功能对比观察及左心室肥厚危险因素分析[J].山东医药，2023，63（15）：69-72.

[18]郑浩天，陈林，陈辉.老年血液透析患者衰弱综合征的研究现状[J].国际老年医学杂志，2022，43（5）：620-622.

[19]陈管洁，张海林.维持性血液透析病人衰弱影响因素及干预研究进展[J].护理研究，2021，35（4）：669-672.

[20] ZHAO M Y，DAHLEN A，RAMIREZ N J，et al.Effect of vitamin D supplementation on cerebral blood flow in male patients with adrenoleukodystrophy[J].Journal of Neuroscience Research，2023，101（7）：1086-1097.

（收稿日期：2024-01-09） （本文编辑：马娇）