三种术式治疗急性原发性闭角型青光眼合并白内障的效果观察

【摘要】 目的：对比急性原发性闭角型青光眼（PACG）合并白内障三种术式的效果。方法：筛选2020年2月—2023年2月南昌普瑞眼科医院接受手术治疗急性PACG合并白内障患者96例，按随机数字表法将其分成复合切除组（34例）、小梁切除组（32例）、房角分离组（30例）。比较三组眼科相关参数、并发症与远期生活质量。结果：复合切除组患者的最佳矫正视力（BCVA）、中央前房深度（CAC）、房角开放距离500（AOD500）、小梁虹膜角（TIA）、生活质量评分均高于小梁切除组、房角分离组（P<0.05），眼压（IOP）、房角形态分级、小梁睫状体距离（TCPD）、房角粘连范围（PAS）均低于小梁切除组、房角分离组（P<0.05），三组周边前房深度分级（PAC）、晶状体厚度（TL）、眼轴长度（AL）之间，差异均无统计学意义（P>0.05）；小梁切除组、房角分离组BCVA、IOP、CAC、PAC、房角形态分级、TL、AL、AOD500、TIA、TCPD、PAS、生活质量评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。复合切除组总有效率为94.12%（32/34），高于小梁切除组、房角分离组的71.88%（23/32）、66.67%（20/30），差异均有统计学意义（P<0.05）；小梁切除组、房角分离组总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。复合切除组并发症发生率为5.88%（2/34），低于小梁切除组、房角分离组的28.13%（9/32）、26.67%（8/30），差异均有统计学意义（P<0.05）；小梁切除组、房角分离组并发症发生率之间，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：急性PACG合并白内障超声乳化联合复合小梁切除术的效果较显著。

【关键词】 白内障 急性原发性闭角型青光眼 超声乳化 房角分离术 小梁切除术 复合小梁切除术

Observation on the Efficacy of Three Surgical Methods in the Treatment of Acute Primary Angle-closure Glaucoma with Cataract/ZHOU Xinhong， DENG Weina， WAN Yangyan， WANG Weixing， TU Xuehua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（19）： 00-010

[Abstract] Objective： To compare of the therapeutic effects of three surgical methods for acute primary angle-closure glaucoma （PACG） with cataract. Method： A total of 96 patients with acute PACG with cataract who underwent surgical treatment in Nanchang Bright Eye Hospital from February 2020 to February 2023 were selected， and were divided into three groups by random number table method， compound resection group （34 cases）， trabeculectomy group （32 cases）， and angle separation group （30 cases）. Three groups of ophthalmic related parameters， complications， and long-term quality of life were compared. Result： The best corrected visual acuity （BCVA）， central anterior chamber depth （CAC）， angle open distance 500 （AOD500）， trabecular iris angle （TIA）， quality of life score of patients in the compound resection group were higher than those in the trabeculectomy group and angle separation group （P<0.05）; while intraocular pressure （IOP）， angle morphology grading， trabecular ciliary processes distance （TCPD） and peripheral anterior synechia （PAS） were lower than those in the trabeculectomy group and angle separation group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were no statistically significant differences in peripheral anterior chamber depth grading （PAC）， lens thickness （TL）， and axial length （AL） among the three groups （P>0.05）. There were no statistically significant differences in BCVA， IOP， CAC， PAC， angle morphology grading， TL， AL， AOD500， TIA， TCPD， PAS， and quality of life scores among the trabeculectomy group and angle separation group patients （P>0.05）. The total effective rate of patients in the compound resection group was 94.12% （32/34）， which was higher than 71.88% （23/32） in the trabeculectomy group and 66.67% （20/30） in the angle separation group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there was no statistically significant difference in the total effective rate between the trabeculectomy group and angle separation group （P>0.05）. The incidence of complications in the compound resection group was 5.88% （2/34）， which was lower than 28.13% （9/32） in the trabeculectomy group and 26.67% （8/30） in the angle separation group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there was no statistically significant difference in the incidence of complications between the trabeculectomy group and angle separation group （P>0.05）. Conclusion： The therapeutic effect of acute PACG with cataract phacoemulsification combined with compound trabeculectomy is significant.

[Key words] Cataract Acute primary angle-closure glaucoma Ultrasonic emulsification Angle separation surgery Trabeculectomy Compound trabeculectomy

First-author's address： Cataract Department， Nanchang Bright Eye Hospital， Nanchang 330029， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.19.002

原发性闭角型青光眼（PACG）是一种致盲眼病，在我国较为常见，但它的发病存在地域差异性及个体差异性，有证据表明，中国发病率高于世界各地[1]。急性PACG因周边虹膜使小梁网堵塞或小梁网粘连，房水无法正常外流，造成以高眼压、视力损害为表现。急性PACG具有房角狭窄、周边虹膜易与小梁网接触等特征，多见于老年人，女性发病多于男性。长时间阅读、眼部疲劳、情绪波动、抗胆碱药物等均可能导致瞳孔散大、周边虹膜松弛而诱发急性PACG。高眼压是导致急性PACG视力损害的主要原因。急性PACG治疗方式的选择也存在多样性，随着病程的进展，视神经萎缩导致视力损害，甚至失明。现临床主要有三种手术方式。有证据显示复合式小梁切除术术后眼压的远期控制优于传统小梁切除术，但仍然存在争议，故本研究有一定临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选2020年2月—2023年2月南昌普瑞眼科医院接受手术治疗急性PACG患者96例。纳入标准：符合《2014年原发性青光眼诊断和治疗专家共识》及2005年美国眼科临床指南对PACG诊断的相关规定[2]；均为单眼。排除标准：合并严重心肺疾病；手术禁忌证；既往眼科手术史。依据随机数字表法分成三组，分为复合切除组（34例）、小梁切除组（32例）、房角分离组（30例）。本研究通过本院医学伦理委员会批准，患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 房角分离组 麻醉后在角膜缘3点位30°作侧切口，在前房注射玻璃酸钠（生产厂家：华熙生物科技股份有限公司，批准文号：国药准字H20143093，规格：2.5 mL︰20 mg），经板层切口上方角膜缘向囊袋刺入超声针头给予患者超声乳化吸除术，将玻璃酸钠再次注射其中，对切口进行扩张，将折叠型人工晶体植入，在囊袋中放置，并向正位调整。沿着房角将玻璃酸钠注入，分离后超声乳化吸除，在侧切口注入复方氯化钠，将前房恢复，将妥布霉素地塞米松眼膏（生产厂家：SIEGFRIED EL MASNOU s.a.，注册证号：国药准字HJ20181126，规格：3.5 g）涂抹在结膜囊，常规敷料。

1.2.2 小梁切除组 麻醉后给予患者超声乳化术。缝线对上直肌进行牵引，在角膜缘12～2点范围对球筋膜进行分离，基底为穹隆，止血后做倒梯形巩膜瓣，厚度、面积分别为1/2、12 mm2。将3 mm2小梁切除，并切除周围虹膜1/3，缝合并冲洗巩膜瓣，将复方氯化钠注入侧切口，将妥布霉素地塞米松眼膏涂抹在结膜囊，敷料后加压包扎。

1.2.3 复合切除组 用盐酸丙美卡因（生产厂家：苏州工业园区天龙制药有限公司，批准文号：国药准字H20080626，规格：5 mL︰5 mg）对患者进行表面麻醉，并用利多卡因（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021071，规格：20 mL︰0.4 g）浸润麻醉局部球结膜，同时给予超声乳化固定上直肌，将球结膜剪开，方向为沿着角巩膜缘，基底为穹隆部，将手术区巩膜面充分暴露出来，适当烧灼止血后作4 mm×5 mm大小巩膜瓣、以角膜缘为基底，基底部从角巩膜缘越过1 mm左右，巩膜瓣厚度为巩膜厚度的1/2左右，依据患者病情，必要的情况下应用抗代谢药物。对前房进行穿刺，将房水适量放出来，将眼内压降低，将

2 mm×2.5 mm大小的组织从巩膜瓣下角巩膜缘交界处咬除，将巩膜组织适量切除，用手术缝线将巩膜瓣顶角缝合起来，对缝线松紧程度进行调整，使眼压升高时从瓣下引流出房水得到有效保证，将平衡盐溶液（生产厂家：济民健康管理股份有限公司，批准文号：国药准字H20233285，规格：500 mL）注入侧切口，保持前房稳定性，缝合Tenon囊和结膜瓣。

1.3 观察指标与评价指标

随访6个月。（1）手术前、术后6个月11项疾病相关参数包括：最佳矫正视力（BCVA）、眼压（IOP）、中央前房深度（CAC）、周边前房深度分级（PAC）、房角形态分级、晶状体厚度（TL）、眼轴长度（AL）、房角开放距离500（AOD500）、小梁虹膜角（TIA）、小梁睫状体距离（TCPD）、与房角粘连范围（PAS）。（2）采用疗效判定标准观察术后患者病情改善情况。显效：治疗后患者具有明显较好的视力，视力提升80%～100%，无相关并发症发生；有效：治疗后患者具有较好的视力，视力提升50%～79%，有效控制了相关并发症；无效：治疗后患者的视力没有好转或恶化，视力提升0%～49%或降低，伴一系列并发症，病情恶化[3]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（3）并发症发生情况：前房渗血、虹膜发炎、角膜水肿、后囊膜破裂等。（4）生活质量。自制生活质量量表，总分0～100分，分值越高生活质量越好。

1.4 统计学处理

计量资料以（x±s）表示，三组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较用LSD-t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验。采用SPSS 20.0检验。设P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料比较

复合切除组34例，年龄46～83岁，平均（62.12±6.47）岁；女16例，男18例；疾病部位：左眼22例，右眼12例。小梁切除组32例，年龄47～84岁，平均（62.56±6.55）岁；女17例，男15例；疾病部位：左眼19例，右眼13例。房角分离组30例，年龄46～84岁，平均（62.20±6.89）岁；女18例，男12例；疾病部位：左眼16例，右眼14例。三组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组疾病相关参数及生活质量比较

手术前，三组BCVA、IOP、CAC、PAC、房角形态分级、TL、AL、AOD500、TIA、TCPD、PAS、生活质量评分之间，差异均无统计学意义（P>0.05）；手术后，三组BCVA、CAC、PAC、AOD500、TIA、TCPD、生活质量评分均高于手术前，差异均有统计学意义（P<0.05）；IOP、房角形态分级、TL、PAS均低于手术前，差异均有统计学意义（P<0.05）；手术前后的AL之间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；复合切除组BCVA、CAC、AOD500、TIA、生活质量评分均高于小梁切除组、房角分离组，差异均有统计学意义（P<0.05）；IOP、TCPD、房角形态分级、PAS均低于小梁切除组、房角分离组，差异均有统计学意义（P<0.05）；三组PAC、TL、AL之间，差异均无统计学意义（P>0.05）；小梁切除组、房角分离组BCVA、IOP、CAC、PAC、房角形态分级、TL、AL、AOD500、TIA、TCPD、PAS、生活质量评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 三组临床疗效比较

三组临床效果比较，差异有统计学意义

（字2=12.930，P=0.000）；复合切除组总有效率为94.12%（32/34），高于小梁切除组、房角分离组的71.88%（23/32）、66.67%（20/30），差异均有统计学意义（P<0.05）；小梁切除组、房角分离组患者的总有效率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 三组并发症发生情况比较

三组并发症发生情况比较，差异有统计学意义（字2=11.140，P=0.000）；复合切除组并发症发生率为5.88%（2/34），低于小梁切除组、房角分离组的28.13%（9/32）、26.67%（8/30），差异均有统计学意义（P<0.05）；小梁切除组、房角分离组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

如果白内障合并PACG，房角的功能尚可，房角粘连没有超过180°，眼压控制较好可进行白内障摘除手术加上房角分离手术，如果房角粘连程度已经超过了一半，眼压控制较差，除了白内障摘除以外，还要进行青光眼的小梁切除或做外引流手术，术后眼压继续高要联合药物降压或二次手术[4-6]。

常规急性PAGG药物治疗方案见文献[7-10]。（1）止痛：4%普鲁卡因2 mL球后注射；（2）高渗剂：口服30%甘油合剂或静滴20%甘露醇，1～1.5 g/kg；

（3）眼压降至正常后2～3 d，局部应用2%毛果芸香碱滴眼，4～6 次/d，继续口服醋氮酰胺230 mg/次，2～3 次/d；（4）局部点药：全身应用降眼压后30 min，给予2%～4%毛果芸香碱滴眼，每10分钟1 次，共点2 h，以后每2小时1次；（5）口服减少房水生成的药物：首次口服醋氮酰胺300 mg，以后3 次/d，230 mg/次[11]。手术治疗包括：小梁切除术、青光眼白内障联合手术等[12-13]。

国内，蒋鹏飞等[14]运用Meta分析方法系统评价近年来传统小梁切除术、复合式小梁切除术的效果。纳入2013年1月—2017年1月中的7个对照研究，结果表明：复合式小梁切除术术后眼压的远期控制较优，且原发性闭角型青光眼患者的并发症发生率较低。相关文献[15-18]，绝大多数学者或医师支持“复合式小梁切除术治疗PACG的优越性”。本研究结果表明，复合切除组患者的BCVA、CAC、AOD500、TIA、生活质量评分均高于小梁切除组、房角分离组，IOP、PAS、TCPD、房角形态分级均低于小梁切除组、房角分离组（P<0.05）；三组PAC、TL、AL之间，差异均无统计学意义（P>0.05），小梁切除组、房角分离组患者的BCVA、IOP、CAC、PAC、房角形态分级、TL、AL、AOD500、TIA、TCPD、PAS、生活质量评分，差异均无统计学意义（P>0.05）。复合切除组患者的总有效率94.12%（32/34）高于小梁切除组、房角分离组的71.88%（23/32）、66.67%（20/30），但小梁切除组、房角分离组患者的总有效率之间的差异无统计学意义（P>0.05）。复合切除组患者的并发症发生率5.88%（2/34）低于小梁切除组、房角分离组的28.13%（9/32）、26.67%（8/30），但小梁切除组、房角分离组患者的并发症发生率之间，差异无统计学意义（P>0.05），和相关医学研究结果一致[19-20]。

综上所述，急性PACG合并白内障超声乳化联合复合小梁切除术的疗效较显著，值得推广。

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（收稿日期：2024-01-03） （本文编辑：白雅茹）