院前急救对高血压脑出血血肿扩大的影响

[摘要]目的探究高血压脑出血（hypertensivecerebralhemorrhage，HICH）患者院前救治过程血肿扩大的危险因素。方法回顾性分析2019年1月至2021年6月经连云港市急救中心转运救治的169例HICH患者的临床资料，根据院前救治期间患者前后两次CT出血量的比较分为血肿扩大组（42例）和血肿未扩大组（127例）。采用多因素Logistic回归分析患者血肿扩大的危险因素。结果血肿扩大组患者入院时的收缩压、血肿体积差均高于血肿未扩大组，降压药、脱水药的使用比例低于血肿未扩大组，转运时间长于未扩大组，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示未使用降压药（OR=48.526，95%CI：7.778～302.737，P=0.001）、未使用脱水药（OR=12.330，95%CI：3.084～49.296，P=0.001）、入院时收缩压（OR=1.157，95%CI：1.082～1.238，P=0.001）是HICH患者急救转运途中血肿扩大的危险因素；首次出血量（OR=0.893，95%CI：0.849～0.938，P=0.001）可能是血肿扩大的保护因素。结论HICH患者在院前急救过程中，未控制的高血压及较长的转运时间是血肿扩大的危险因素。

[关键词]高血压脑出血；血肿扩大；院前急救

[中图分类号]R743.34[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.18.019

Effectofpre-hospitalcareonhematomaexpansioninpatientswithhypertensivecerebralhemorrhage

WANGHu1，ZHANGLe2，ZHANGYutao1

1.DepartmentofEmergency，LianyungangEmergencyCenter，Lianyungang222002，Jiangsu，China;2.DepartmentofNeurosurgery，theFirstPeople’sHospitalofLianyungang，XuzhouMedicalUniversityAffiliatedLianyungangHospital，Lianyungang222002，Jiangsu，China

[Abstract]ObjectiveToanalyzethepossibleinfluencingfactorsofhematomaexpansioninpatientswithhypertensivecerebralhemorrhage（HICH）duringpre-hospitaltreatment.MethodsTheemergencyclinicaldataof169casespatientswithHICHtreatedinLianyungangEmergencyCenterfromJanuary2019toJune2021werecollectedretrospectively.AccordingtothecomparisonofthetwocranialCTbleedingvolumes，theyweredividedintohematomaexpansiongroup（42cases）andhematomanonexpansiongroup（127cases）.MultivariateLogisticregressionwereusedtoanalyzethepossibleinfluencingfactorsofhematomaexpansion.ResultsThechangeofsystolicbloodpressure，hematomavolumedifferenceinthehematomaexpansiongroupwerehigherthanthoseinthenonexpansiongroup.Theproportionofantihypertensivedrugs，dehydratingdrugsduringtransmissionwerelowerthanthoseinnonexpansiongroup.Thetransittimewashigherthanthatinthenonexpansiongroup（P<0.05）.MultivariateLogisticregressionanalysisshowedthatnonantihypertensivedrugs（OR=48.526，95%CI：7.778-302.737，P=0.001），nondehydratingdrugs（OR=12.330，95%CI：3.084-49.296，P=0.001），systolicbloodpressureatadmission（OR=1.157，95%CI：1.082-1.238，P=0.001）weretheriskfactorsofhematomaexpansioninpatientswithHICHduringpre-hospitalcare.Initialhematomavolumemaybeaprotectivefactor（OR=0.893，95%CI：0.849-0.938，P=0.001）.ConclusionUncontrolledhypertensionandlongertransittimearerelatedriskfactorsforhematomaenlargementinpatientswithHICHduringpre-hospitalcare.

[Keywords]Hypertensivecerebralhemorrhage;Hematomaenlargement;Pre-hospitalcare

高血压脑出血（hypertensivecerebralhemorrhage，HICH）作为出血性脑卒中的表现类型，严重危害人类的生命健康；患者常表现为突发的偏瘫、失语，意识丧失甚至死亡。研究显示，HICH患者发病1个月内的死亡率高达33%[1]；及时治疗后大部分患者仍合并不同程度的身体功能缺陷，且高复发率是HICH的一项显著特征。流行病学调查研究表明，我国18岁以上人群的高血压患病率近28%[2]；然而当前高血压的控制率只有6.7%[3]；表明我国高血压的治疗仍不理想。一项针对院前急救疾病类型的调查结果表明，心脑血管疾病占急救出诊疾病类型的第1位，达23.6%，其中男性患者比例明显高于女性[4]。

院前急救指在到达专业就诊机构前对危急重症患者的急救，广义上指在患者发病时目击者或医护人员现场紧急抢救，狭义上指专业急救机构在患者到达医院之前实施的现场抢救和途中监护。HICH发生后，院前急救作为急救人员的首要任务，为患者及时救治创造了条件，为挽救生命赢得了时间[5]。临床工作发现HICH患者在入院接受专科治疗前会发生颅内出血增多的情况，这进一步加重患者的临床症状。本研究回顾性分析HICH患者院前急救的临床资料，探究院前急救期间患者血肿扩大的相关危险因素。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2019年1月至2021年6月于连云港市急救中心收治并转医院治疗的HICH患者的临床资料。纳入标准：①患者经头颅CT诊断为脑出血；②既往高血压病史；③发病24h内完善首次CT及复查CT。排除标准：①经CT、CT血管造影诊断颅内出血病因为血管畸形或动脉瘤；②外伤引起的颅内出血。

1.2研究方法

所有患者发病后行首次颅脑CT确诊为HICH，经连云港市急救中心z/klV28KqnuGi4JVFRQFMw==院前急救并于24h内转送至就诊单位行头颅CT复查；根据血肿体积=1/2×[血肿最大层面长径（mm）×短径（mm）×血肿层数]估计血肿容量，并检测患者复查CT时的即时血压。血肿体积扩大定义为复查CT血肿量较首次CT血肿量增加超过12.5ml或33%。

静脉降压急救车常用硝普钠（批准文号：国药准字H11021635，生产单位：华润双鹤药业股份有限公司，规格：50mg）泵内注射控制，根据《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》[6]，患者收缩压控制在140mmHg（1mmHg=0.133kPa）内，若患者初始血压>200mmHg，可将血压控制在160mmHg内。颅内脱水药采用250ml甘露醇（批准文号：国药准字H32022586，生产单位：江苏正大丰海制药有限公司，规格：250ml/50g）注射液静滴。

1.3统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用c2检验。采用多因素Logistic回归分析确定转运途中HICH患者血肿扩大的危险因素；采用受试者操作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲线）分析危险因素对血肿扩大的预测值。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的临床资料比较

本研究共纳入169例患者。血肿扩大组42例，平均年龄（59.90±13.01）岁，入院时收缩压（197.52±15.00）mmHg，首次出血量（22.33±13.41）ml，合并血肿破入脑室22例，静脉降压药及颅内脱水药的使用比例均为16.7%。血肿未扩大组127例，平均年龄（62.67±13.19）岁，入院时收缩压（187.75±8.46）mmHg，首次出血量（35.69±11.09）ml，合并血肿破入脑室60例，静脉降压药及颅内脱水药的使用比例为45.7%和44.9%。

血肿扩大组入院时收缩压、血肿体积差、转运时间均高于血肿未扩大组；转运途中使用降压药、脱水药的比例低于血肿未扩大组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示未使用降压药、未使用脱水药、入院时收缩压是HICH患者院前急救血肿扩大的危险因素，首次出血量可能是血肿扩大的保护因素，见表2。

2.3ROC曲线分析

未使用静脉降压药、未使用脱水药及未联合用药的曲线下面积分别是0.919（95%CI：0.868～0.970）、0.753（95%CI：0.660～0.846）、0.928（95%CI：0.880～0.975）。

3讨论

脑出血不仅产生原发性颅脑损伤，还可因继发性脑水肿对大脑产生二次损害。由于HICH首发症状与急性缺血性脑卒中症状相似，所以在急救识别中存在一定的难度，确诊仍需完善头颅CT检查[6]。本研究结果发现，HICH患者血肿扩大与院前急救中使用静脉降压药、脱水药相关，且联合使用降压及脱水药可更好地预防血肿的扩大。

HICH最常见的责任血管是豆纹动脉及其分支血管，这可能与豆纹动脉和大脑中动脉的走形方向垂直、血管壁承受的压力较大相关。研究认为血压的波动可引起脑梗死后颅内微出血及静脉溶栓后的出血转化的发生，这也提示脑卒中患者治疗过程中需保持血压的稳定[7-8]。

院前急救的工作内容是评估患者的生命体征、采集相关的病史信息，并予以维持呼吸道通畅、血压平稳等治疗措施。研究表明相比家属自行转运患者，院前急救不仅可缩短患者的转运时间，还可提高疾病治疗有效率，使气道阻塞、呼吸心跳骤停及脑疝的发生率降低近70%、中枢性高热降低约63%[9-11]。目前针对HICH后血肿再扩大的研究较多，影像学研究认为CT影像存在渗漏征可预测早期血肿的增大，而混合征、小岛征联合渗漏征预测早期血肿增大的敏感度、特异性分别为94.29%、97.22%[6，12]。

本研究结果显示未使用静脉降压药与脱水药为血肿扩大的危险因素，在院前急救转运中，对已明确为HICH的患者采取脱水、降压治疗可预防血肿扩大的发生。皮质醇增多症是颅内出血的代偿反应，为保证颅内的血液供应，血压可反应性升高，因此过度降压可引起脑缺血、梗死的发生，不可盲目降压。目前HICH后患者的血压控制水平并无统一定论，《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》[6]认为HICH患者收缩压150～220mmHg且无急性降压治疗禁忌证，将收缩压降至140mmHg是安全的（Ⅰ级推荐，A级证据），血压<130mmHg可增加颅外缺血风险（Ⅲ级推荐，A级证据），且有研究显示强化降压治疗24h后，强化降压组血肿体积明显小于未强化降压组[13]。本研究结果表明未控制的高血压可进一步加重出血的程度。此外，有研究表明入院时低格拉斯哥昏迷评分、高血糖及血肿形态不规则、脑深部的出血及合并脑室内出血是血肿扩大的高危风险因素[14-16]。

本研究病例均来自连云港市急救中心，并对患者入院时的血肿体积进行随访比较。由于HICH患者在早期识别及药物治疗限制等原因，指南推荐的静脉降压药如乌拉地尔并不能及时配备，转运过程中硝普钠的使用是否对血肿造成影响仍需进一步探究。总之，在HICH患者初步确诊后，未控制的高血压及较长的转运时间是血肿扩大的相关危险因素，这提示院前急救应积极关注患者的血压及初始血肿量，并采取相应的措施为患者争取更好的临床效果。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

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