培本清利通络方治疗慢性肾脏病3~5期伴CKD-MBD脾肾两虚兼湿瘀证的临床研究*

【摘要】 目的：观察基于吴门医派“络病理论”创立的培本清利通络方联合骨化三醇胶丸治疗慢性肾脏病（CKD）3～5期伴CKD-矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）脾肾两虚兼湿瘀证患者的效果。方法：选择2022年7月—2023年6月于南京中医药大学附属苏州市中医医院就诊的脾肾两虚兼湿瘀证CKD 3～5期合并有CKD-MBD的患者60例，随机分为治疗组和对照组，每组30例。对照组予控制血压、控制血糖、改善贫血等基础治疗，同时口服骨化三醇胶丸；治疗组在对照组治疗基础上加服培本清利通络方，两组疗程均为12周。比较两组患者治疗前后肾功能[血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、尿酸（UA）]、矿物质及骨代谢[钙（Ca）、磷（P）、全段甲状旁腺激素（iPTH）、碱性磷酸酶（ALP）]、中医症候积分、生活质量评分，并评估临床疗效；治疗前后检测两组血常规、肝功能、血钾，以评估用药安全性。结果：两组治疗后中医症候积分均较治疗前降低，且治疗组低于对照组（P<0.05）；治疗组总有效率为93.33%，明显高于对照组的73.33%（P<0.05）；治疗后，治疗组BUN、UA均明显低于治疗前，且Scr、BUN均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，治疗组P、iPTH均明显低于治疗前，Ca明显高于治疗前，且治疗组Ca高于对照组，iPTH低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，治疗组生活质量评分较治疗前明显下降，且治疗组低于对照组（P<0.05）；两组治疗后安全性指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：培本清利通络方可改善CKD 3～5期合并CKD-MBD脾肾两虚兼湿瘀证患者Ca、P、iPTH指标，延缓肾功能减退，减轻患者腰脊酸痛、皮肤瘙痒、倦怠乏力等症状，并可提高患者生活质量。

【关键词】 吴门医派 络病理论 培本清利通络方 慢性肾脏病3～5期 慢性肾脏病-矿物质及骨代谢紊乱 脾肾两虚兼湿瘀证

Clinical Study of Peiben Qingli Tongluo Formula in the Treatment of Chronic Kidney Disease Stage 3-5 Complicated with CKD-MBD with Spleen-Kidney Deficiency and Dampness-Stasis Syndrome/GUO Jianhong， REN Yan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（18）： 0-098

[Abstract] Objective： To observe the effect of Peiben Qingli Tongluo Formula based on Wumen medicine school's "collateral pathology theory" combined with Calcitriol Capsules in the treatment of patients with chronic kidney disease （CKD） stage 3-5 complicated with CKD-mineral and bone disorder （CKD-MBD） with spleen-kidney deficiency and dampness-stasis syndrome. Method： A total of 60 patients with CKD stage 3-5 complicated with CKD-MBD with spleen-kidney deficiency and dampness-stasis syndrome who were treated in Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine from July 2022 to June 2023 were selected and randomly divided into treatment group and control group， with 30 cases in each group. The control group was treated with blood pressure control， blood glucose control， anemia improvement and other basic treatments， along with oral Calcitriol Capsules. The treatment group was supplemented with Peiben Qingli Tongluo Formula on the basis of the control group. The treatment duration for both groups was 12 weeks. Renal function [serum creatinine （Scr）， blood urea nitrogen （BUN）， uric acid （UA）]， mineral and bone metabolism [calcium （Ca）， phosphorus （P）， intact parathyroid hormone （iPTH）， alkaline phosphatase （ALP）]， traditional Chinese medicine syndrome scores and quality of life scores of the two groups were compared before and after treatment， and clinical efficacy was evaluated. Blood routine， liver function and blood potassium were measured before and after treatment to evaluate the medication safety. Result： After treatment， traditional Chinese medicine syndrome scores of both groups were lower than those before treatment， and that in the treatment group was lower than that in the control group （P<0.05）. The total effective rate of the treatment group was 93.33%， which was significantly higher than 73.33% of the control group （P<0.05）. After treatment， BUN and UA in treatment group were significantly lower than those before treatment， and Scr and BUN were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， P and iPTH in treatment group were significantly lower than those before treatment， Ca was significantly higher than that before treatment， and Ca in treatment group was higher than that in control group， iPTH was lower than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the life quality score of the treatment group significantly was significantly lower than that before treatment， and that in the treatment group was lower than that in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in safety indexes between the two groups after treatment （P>0.05）. Conclusion： Peiben Qingli Tongluo Formula can improve Ca， P and iPTH indexes in patients with CKD stage 3-5 complicated with CKD-MBD with spleen-kidney deficiency and dampness-stasis syndrome， delay renal function decline， relieve symptoms such as lumbar sour pain， pruritus， burnout and fatigue， and improve patients' quality of life.

[Key words] Wumen medicine school Collateral pathology theory Peiben Qingli Tongluo Formula Chronic kidney disease stage 3-5 Chronic kidney disease-mineral and bone disorder Spleen-kidney deficiency and dampness-stasis syndrome

First-author's address： Department of Nephrology， Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine， Suzhou 215009， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.18.022

慢性肾脏病-矿物质与骨代谢紊乱（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）早期阶段即开始显现的一种复杂的临床综合征，涉及生理生化变化、骨骼异常及血管和软组织转移性钙化，可导致CKD患者全因死亡率和心血管死亡率明显增加[1-2]。因此，有效预防和逆转CKD-MBD成为CKD研究领域的热点。中医典籍对CKD-MBD并无相应记载，根据其发病特点及临床表现可将其归属到“骨痹”“骨痿”等范畴，其病位在骨，兼有筋、肉损伤，病机多为本虚标实，尤以脾肾两虚兼湿瘀证最为常见。本研究观察了在口服骨化三醇胶丸的基础上加用培本清利通络方对CKD 3～5期合并CKD-MBD脾肾两虚兼湿瘀证患者肾功能、矿物质与骨代谢、生活质量等的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022年7月—2023年6月南京中医药大学附属苏州市中医医院肾内科门诊及住院部收治的脾肾两虚兼湿瘀证CKD 3～5期合并有CKD-MBD的患者60例。（1）诊断标准：西医诊断标准，CKD参照文献[3]，CKD 3～5期为肾小球滤过率（GFR）<60 mL/（min·1.73 m2）；CKD-MBD参照文献[4-6]，血清校正钙（Ca）<2.1 mmol/L，血清磷（P）>1.45 mmol/L，CKD 3期全段甲状旁腺激素（iPTH）>70 pg/mL，CKD 4期iPTH>110 pg/mL，CKD 5期iPTH>300 pg/mL。中医诊断标准：根据文献[7]《中药新药临床研究指导原则（试行）》、文献[8]《中医肾脏病学》结合慢性肾衰竭的中医分型标准[9-11]，制订CKD-MBD脾肾两虚兼湿瘀证的标准，主症为倦怠乏力，腰脊酸痛或刺痛，肢体困重，皮肤瘙痒，面色晦暗；次症为面肢浮肿，呕恶纳呆，肌肤甲错，大便稀溏，夜尿清长；舌脉为舌体胖大，舌质黯淡，或有瘀斑，舌下脉络色紫迂曲，苔薄白或白腻，脉沉细或细涩。具备主症、次症中各2项，结合舌脉即可诊断。（2）纳入标准：符合上述西医诊断标准和中医证候诊断标准的CKD 3～5期非透析CKD-MBD患者；年龄18～60岁；临床资料完整。（3）排除标准：已行甲状旁腺切除术；合并有严重器质性疾病，如恶性肿瘤等；其他原因所致的骨质疏松、佝偻病等代谢性骨病；妊娠、哺乳、流产；精神疾病，不能配合；服用其他中药制剂。按照随机对照原则将患者分为治疗组和对照组，每组30例。此次研究获得本院医学伦理委员会批准（批件号2019伦研批008），取得患者同意并签署知情同意书。

1.2 方法

两组均予口服骨化三醇胶丸（生产厂家：上海罗氏制药有限公司，批准文号：国药准字J20150011，规格：0.25 μg/粒），每次1、2片，每日1次。同时进行低盐低脂优质低蛋白饮食、补充必需氨基酸、控制血压、控制血糖、纠正酸碱失衡、纠正贫血等对症支持治疗。治疗组在上述治疗的基础上，加用培本清利通络方口服，药方组成如下：熟地黄、白术、川芎、制地龙各10 g，生黄芪、党参、炒僵蚕各15 g，茯苓、生米仁各20 g，丹参、六月雪、土茯苓、积雪草各30 g。中药饮片由本院中药房提供并统一煎制，每日1剂，水煎500 mL，分早晚餐后温服各250 mL。两组均治疗12周。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 中医症候积分 参照文献[7]中慢性肾功能衰竭中医症状分级量化表制定，分为轻、中、重3个等级，轻度1分、中度2分、重度3分，无症状0分。分别于治疗前及治疗12周后评估患者脾肾两虚兼湿瘀证症状（倦怠乏力、腰脊酸痛或刺痛、肢体困重、皮肤瘙痒、面色晦暗、面肢浮肿、呕恶纳呆、肌肤甲错、大便稀溏、夜尿清长）等级。计算各单项积分之和。

1.3.2 肾功能、矿物质与骨代谢指标 治疗前后采集两组患者清晨空腹血，测定肾功能[血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、尿酸（UA）]、矿物质及骨代谢[Ca、P、iPTH、碱性磷酸酶（ALP）]各项指标水平。

1.3.3 生活质量评分 采用国际上通用的肾脏疾病生活质量表（KDQOLTM-SF36），治疗前后分别对两组患者进行问卷调查，测定内容涉及10个维度：症状影响、肾病影响、肾病负担、疼痛度、身体功能、社会角色、情感状况、社会情感、社会功能、精力体力，共36个问题，前4个维度为反向积分，分值越高表明生活质量越差，其余6个维度为正向积分，分值越高表明生活质量越好[9]。

1.3.4 安全性指标 治疗前后采集两组患者清晨空腹血，测定血常规[血红蛋白（Hb）]、肝功能[丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）]、电解质[钾（K）]各项指标水平。

1.3.5 疗效判定标准 参照文献[7-8]，显效：临床症状、体征显著改善，中医症候积分降低≥60%；有效：临床症状、体征均有好转，中医症候积分降低≥30%；稳定：临床症状、体征有所改善，中医症候积分降低<30%；无效：临床症状、体征均无改善，甚或加重。总有效率=（显效+有效+稳定）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）描述，采用字2检验。P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者性别、年龄、GFR等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者治疗前后中医症候积分、疗效比较

治疗前，两组患者中医症候积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者中医症候积分均较治疗前降低，且治疗组低于对照组（P<0.05）；治疗组总有效率为93.33%，明显高于对照组的73.33%（字2=5.091，P<0.05）。见表2、表3。

2.3 两组患者治疗前后肾功能比较

治疗前，两组患者肾功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，治疗组Scr、BUN均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，治疗组BUN、UA均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组UA比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4 两组患者治疗前后矿物质与骨代谢指标比较

治疗前，两组患者矿物质与骨代谢指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，治疗组P、iPTH均明显低于治疗前，Ca明显高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，治疗组Ca高于对照组，iPTH低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组P、ALP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.5 两组患者治疗前后生活质量评分比较

治疗前，两组患者生活质量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，治疗组生活质量评分明显降低，且低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.6 两组患者治疗前后安全性指标比较

治疗前后两组患者ALT、AST、K、Hb水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表7。

3 讨论

我国CKD发病率逐年升高[10]，当GFR下降至正常的50%时，约50%的患者出现CKD-MBD，当进入终末期肾病时，CKD-MBD发病率高达100%[11-12]。CKD-MBD临床以矿物质代谢及骨转化、骨矿化、骨量异常为主[13]，并影响心血管和骨骼系统，成为CKD最致命的并发症之一。患者一旦出现血管和/或软组织钙化，即呈现渐进性、快速性恶化的趋势，很难逆转。现代医学通过降低过高血磷、维持正常血钙、纠正iPTH等代谢紊乱来控制病情，但存在费用昂贵、疗效不佳、副反应多等难点[14-16]。祖国医学从整体观出发，通过四诊合参，因人、因时、因地制宜，对CKD-MBD患者病因病机进行精准辨析，拟定治则及方药，调整人体阴阳平衡，可有效地减轻或消除症状，减少西药副作用，延缓病情进展。

吴门医派以苏州为中心发展起来，代表医家叶天士提出“久病入络”“久痛入络”等千古论述，完善了“络病理论”的证治体系[17]。肾脏的肾小球以丰富的毛细血管网为主，属于经脉系统中最末端、最细小的络脉，故称之为“肾络”。肾脏以微血管病变为主，CKD属“肾络病”[18-19]，系本虚标实之证，先天禀赋不足、后天失于调养，气血不充，肾络空虚，无以濡养，气机运行不利，血脉壅滞为患；内外之邪侵犯，正气无以御邪，寒、痰、湿等久羁，影响血运，肾络瘀塞不畅为患[20-21]。CKD病程冗长，脏腑虚损愈发深重，从经累络，络脉失养难复，再者邪气渐入血络，络脉失和难调，四肢、筋骨、肌肉、皮肤等处散布之络脉失养、失畅，入络、生瘀，瘀血阻滞，故唇舌色紫暗、舌下脉络曲张；湿瘀留滞筋骨、关节，痹阻经脉，则见关节变形、骨痛，周身气血不充则皮肤干燥、瘙痒，合“久病入络、久痛入络”之机，呈现治疗棘手、病情反复的特点[22-23]。金伟民主任医师是吴门医派传承人之一，参古而不拘泥，灵活运用“络病理论”，立培本补虚通络、祛风搜邪通络、活血化瘀通络、除湿涤痰通络等法，结合吴地多湿，创培本清利通络方治疗CKD-MBD。

培本清利通络方主要药物组成为：熟地黄、生黄芪、党参、白术、茯苓、生米仁、六月雪、土茯苓、积雪草、丹参、川芎、制地龙、炒僵蚕。熟地黄能补五脏之真阴，滋肾水、填骨髓、利血脉，为壮水之主药，生黄芪、党参、白术培补脾土，以充肾精，共奏培本补虚通络；茯苓、生米仁淡渗利湿，六月雪、土茯苓、积雪草三者可化浊解毒、通利关节、祛湿涤痰通络；制地龙、炒僵蚕两药为“搜剔经隧之瘀”的虫类药，发挥祛风温经通络之功；丹参、川芎能行气活血、化瘀通络；诸药合用，攻补兼施，通行各络脉，减轻患者倦怠乏力、骨关节疼痛、肢体困重、皮肤瘙痒、面色晦暗、呕恶纳呆、大便稀溏，夜尿清长等症状。

本研究结果显示，在骨化三醇胶丸基础上加用中药汤剂培本清利通络方治疗CKD 3～5期合并CKD-MBD患者效果显著，能有效改善中医证候，调节钙磷及PTH代谢，延缓肾功能减退，提高生活质量，且无明显肝损、高钾、恶心呕吐等不良事件发生。但本研究存在样本量小，药理作用机制不明确等缺点，后期将开展多中心大规模临床试验研究及动物实验研究。

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（收稿日期：2024-01-05） （本文编辑：陈韵）