比伐芦定联合冠脉内注射替罗非班预防ST段抬高型心肌梗死患者PCI术中无复流的效果*

【摘要】 目的：观察比伐芦定联合冠脉内注射替罗非班预防ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中无复流的效果。方法：选取2018年1月—2022年6月宜春市第二人民医院收治的95例STEMI患者，随机分成对照组（n=40）和观察组（n=45）。对照组预防性冠脉内注射替罗非班，观察组采用比伐芦定联合冠脉内注射替罗非班治疗，统计分析两组术中无复流发生率、心肌梗死溶栓治疗（TIMI）帧数、TIMI血流分级、心血管不良事件发生情况、并发症发生情况。结果：观察组术中无复流发生率、PCI术后，TIMI帧数低于对照组，TIMI血流分级优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组心血管不良事件总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组出血并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与预防性冠脉内注射替罗非班相比，比伐芦定联合冠脉内注射替罗非班更能对STEMI患者PCI术中无复流进行有效防治，有助于制订预防无复流个体化治疗方案，以获得较好的即刻靶血管血流及后期良好疗效。

【关键词】 ST段抬高型心肌梗死 经皮冠状动脉介入治疗 无复流 比伐芦定 冠脉内注射替罗非班 心血管不良事件 出血并发症

Effect of Bivalirudin Combined with Intra-Coronary Injection of Tirofiban on Preventing No-reflow during PCI in Patients with ST Segment Elevation Myocardial Infarction/FANG Yong， YANG Chengjun， LIU Qingping， TAN Qilin， ZOU Xiaoqiu， WU Yuting. //Medical Innovation of China， 2024， 21（18）： 0-027

[Abstract] Objective： To observe the effect of Bivalirudin combined with intra-coronary injection of Tirofiban on preventing of no-reflow during percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with ST segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Method： A total of 95 patients with STEMI admitted to Yichun Second People's Hospital from January 2018 to June 2022 were selected and randomly divided into control group （n=40） and observation group （n=45）. The control group was treated with preventive intra-coronarrNjs9F50dFMcXCTjITX5Yw==y injection of Tirofiban， while the observation group was treated with Bivalirudin combined with intra-coronary injection of Tirofiban. The incidence of intraoperative reflow， thrombolysis in myocardial infarction （TIMI） frame number， TIMI blood flow grade， occurrence of cardiovascular adverse events， and complications of the two groups were statistically analyzed. Result： The incidence of no-reflow and TIMI frame number after PCI in observation group were lower than those in control group， and TIMI blood flow grade after PCI was better than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of cardiovascular adverse events in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of bleeding complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with preventive intra-coronary injection of Tirofiban， Bivalirudin combined with intra-coronary injection of Tirofiban is more effective in preventing and treating no-reflow during PCI in STEMI patients， which is helpful for formulating individualized treatment plan for preventing no-reflow， so as to obtain better immediate target blood flow and good curative effect in later period.

[Key words] ST segment elevation myocardial infarction Percutaneous coronary intervention No-reflow Bivalirudin Intra-coronary injection of Tirofiban Cardiovascular adverse events Bleeding complications

First-author's address： Department of Cardiology， Yichun Second People's Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.18.006

心肌梗死（MI）患者采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通梗死相关动脉，绝大多数患者可达到心肌梗死溶栓治疗（TIMI）3级血流水平[1]。有研究表明，PCI是MI患者重建血运、恢复心肌灌注最为有效的措施，已成为MI再灌注治疗的首选处理策略[2]。在PCI并发症中，冠状动脉无复流最为常见且严重[3]。无复流现象是指在冠状动脉无明显持续性机械性病变情况下发生完全无血流（TIMI分级≤1级）或向前血流明显减慢（TIMI分级≤2级）的现象，严重影响患者的临床疗效及预后[4-5]。这可能与介入操作、冠状动脉病变、患者自身情况有关。该现象会对患者预后造成严重影响[6]。主要预测因素与发病时间>4 h、术中低血压（收缩压<90 mmHg）、>20 mm长度的病变、梗死面积大等相关。有经验的术者对巨大的右侧冠状动脉、扩张而不规则的血管、需要后扩张或者植入多个支架的病变等也有容易发生无复流的预感[7]。因此，PCI术中无复流的防治是MI治疗的关键之一。本研究统计分析了2018年1月—2022年6月宜春市第二人民医院收治的95例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的临床资料，观察比伐芦定联合冠脉内注射替罗非班预防STEMI患者PCI术中无复流的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2022年6月本院收治的95例STEMI患者。纳入标准：（1）均符合2018年血运重建指南中STEMI的诊断标准[8]；（2）均有PCI治疗指征；（3）经广义估计方程（GEE）模型评估，评分4～9分，为无复流高危风险[9]。排除标准：（1）合并血液系统疾病；（2）近3个月内发生过脑血管意外或接受过大手术治疗。随机分成对照组（n=40）和观察组（n=45）。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 PCI基础治疗 术中要保证操作轻柔，球囊慢起慢收，最忌突然负压。预扩张球囊尽量选小直径（通常为2.0 mm），预扩张后切忌暴力推注造影剂，否则容易因壁内血肿或大夹层形成导致治疗失败。植入支架后建议将指引导管内造影剂及血液抽出7～10 mL丢弃，如血压允许，可冠脉内给硝酸甘油后轻轻冒烟确认血流尚可后造影。低血压状态时尽量不要造影。如果无复流没有发生，造影前完成抽吸、弃去、注射硝酸甘油不会增加太多时间，也不会延迟灌注。

1.2.2 对照组 给予替罗非班冠脉内注射，术前由冠脉微导管或血栓抽吸导管从冠脉内注射注射用盐酸替罗非班（生产厂家：山东新时代药业有限公司，批准文号：国药准字H20090227，规格：12.5 mg）10 μg/kg，共1次。

1.2.3 观察组 给予比伐芦定联合冠脉内注射替罗非班，术前以负荷剂量静脉注射注射用比伐芦定（生产厂家：海南普利制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20203510，规格：250 mg）0.75 mg/kg，继以1.75 mg/（kg·h）的剂量术中静脉泵入直至手术结束，共1次。由血栓抽吸导管或冠脉微导管一次性冠脉内注射替罗非班10 μg/kg，共1次。

1.3 观察指标及评价标准

（1）冠脉血流情况：统计支架植入完成后即刻冠脉血流情况，即TIMI血流及校正的TIMI帧数；根据PCI术中无复流标准[10]，记录无复流的发生率。（2）TIMI血流分级：分为０～3级，表示无灌注～完全灌注[11]。（3）心血管不良事件：观察两组治疗后1年内再次心肌梗死、靶血管血运重建、心力衰竭、脑血管意外、复发心绞痛等发生情况。（4）出血并发症：分为重度出血、轻度出血、无显著意义出血3项[12]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

观察组女20例，男25例；年龄34～83岁，平均（56.23±7.35）岁；梗死部位：前降支18例，回旋支12例，右冠15例；病变数量：单支22例，双支13例，三支10例；合并症：高血压18例，高脂血症15例，2型糖尿病14例；吸烟史：有24例，无21例。对照组女18例，男22例；年龄35～84岁，平均（56.68±7.47）岁；梗死部位：前降支18例，回旋支10例，右冠12例；病变数量：单支20例，双支11例，三支9例；合并症：高血压16例，高脂血症14例，2型糖尿病12例；吸烟史：有23例，无17例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组术中无复流发生率、TIMI帧数比较

观察组术中无复流发生率低于对照组，PCI术后TIMI帧数低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组TIMI血流分级比较

PCI术前，两组TIMI血流分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）；PCI术后，观察组TIMI血流分级优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组心血管不良事件发生情况比较

观察组心血管不良事件总发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.320，P=0.038），见表3。

2.5 两组并发症发生情况比较

观察组并发症总发生率低于对照组，但两组间比较，差异无统计学意义（字2=0.311，P=0.577），见表4。

3 讨论

刘婷等[13-14]总结无复流现象发生的预测因素包括：个体特征、血清炎症标记物、血小板指标、斑块特征、血栓负荷、D-二聚体、合并肾功能损害等。但这些指标预测起来相当复杂，临床应用难以统一。2018年，徐晗[9]建立了简便易用的无复流风险的评分系统：通过广义估计方程（GEE）模型，将GEE评分模型评价结果进行风险划分：0～3为无复流低危风险，4～9分为无复流高危风险；研究结果表明：该评分模型有98.5%的把握度能够区分出发生无复流的高危及低危人群，显示了此无复流评分模型良好的实际预测能力。本研究将引入该GEE评分模型进行STEMI患者PCI术中无复流的风险评估。

目前，临床上多种药物和介入措施联合应用防治冠脉无复流的发生。冠脉闭塞时间越长，心肌及心脏血管的损伤会越重，无复流现象发生概率会大幅度提高。疾病早期进行冠脉重建，最大程度缩短再灌注时间，可有效减少无复流现象发生[15-16]。药物预防无复流是另一条重要途径，药物防治包括[17]：（1）血管扩张剂如钙通道阻滞剂、硝酸甘油等；（2）血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：也是目前可静脉使用且效果最强的抗血小板聚集药物；（3）钾离子通道开放剂：尼可地尔还具有多种心脏保护效应，如降低心脏交感神经损伤等；（4）他汀类药物：他汀类药物一方面具有调脂作用，另一方面还具有抗血栓、改善内皮功能、抗动脉粥样硬化、稳定斑块、抗氧化、抗炎等作用，即他汀的多效性；（5）溶栓药：PCI与脉冲式静脉注入尿激酶联合治疗可以将TIMI血流提高，将无复流的发生减少；（6）其他药物：降钙素基因相关肽、内源性阿片肽、抗氧化剂、血管紧张素转换酶抑制剂、缓激肽、蛋白激酶等在改善无复流患者的微循环障碍中均有不错的作用。

梁振洋等[18]研究表明，应用静脉标准剂量比伐芦定的情况下，给予冠脉内注射替罗非班，其结果显示：观察组支架植入完成后靶血管即刻出现的无复流[TIMI血流≤2级或校正的TIMI帧数（CTFC）≥40]的发生率显著低于常规组，提示联合用药对术中冠脉无复流预防的有效性。比伐芦定是一种新型直接凝血酶抑制剂，由水蛙素提炼而出，利用其有效控制凝血酶正常机能的特性发挥作用，国际上通过抗凝药物与其做对比试验，发现其能够取代一般肝素用于手中的抗凝治疗所起到的效果[19]。张辉锋等[20]对比普通肝素与比伐芦定应用于心肌梗死患者PCI的疗效及安全性。结果显示：在行PCI的心肌梗死患者中，与应用普通肝素相比，使用比伐芦定可获得良好的抗凝效果，且出血发生率低，不增加心血管不良事件的发生。

本研究对比分析单独冠脉内注射替罗非班与比伐芦定联合冠脉内注射替罗非班预防PCI术中无复流的作用效果。经过GEE评分模型筛选无复流高危风险STEMI患者，对照组预防性冠脉内注射替罗非班；观察组采用比伐芦定联合冠脉内注射替罗非班，结果表明，观察组术中无复流发生率低于对照组，TIMI帧数低于对照组，TIMI血流分级优于对照组，心血管不良事件发生率低于对照组。两组出血并发症发生率比较无统计学差异。该研究结果有助于制订预防无复流个体化治疗方案，以获得较好的即刻靶血管血流及后期良好疗效。经过文献检索，省内报道极少，具有一定先进性和创新性，比伐芦定是一种由水蛙素提炼的新型直接凝血酶抑制剂，在上述文献的支持下，引进预防PCI术中无复流，安全有效，具有临床观察的可行性。在防治PCI术中和术后无复流方面积累宝贵经验，极大地减少并发症，提高临床正面作用，具有重要的临床意义和社会效益。

综上所述，与预防性冠脉内注射替罗非班相比，比伐芦定联合冠脉内注射替罗非班更能对STEMI患者PCI术中无复流进行有效防治，有助于制订预防无复流个体化治疗方案，以获得较好的即刻靶血管血流及后期良好疗效。

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（收稿日期：2024-01-10） （本文编辑：马娇）