MPCNL治疗嵌顿性输尿管结石的效果及对炎症反应、复发率的影响*

【摘要】 目的：探讨微创经皮肾镜碎石取石术（MPCNL）治疗嵌顿性输尿管结石的效果及对炎症反应、复发率的影响。方法：选取2021年1月—2022年12月九江市第一人民医院收治的95例嵌顿性输尿管结石患者，按照随机数字表法分为对照组（n=45，经尿道输尿管软镜碎石术）和研究组（n=50，MPCNL）。比较两组结石清除率、恢复效果（术中出血量、术后并发症、住院时间）、复发率、炎症反应指标[C反应蛋白（CRP）、白细胞介素（interleukin，IL）-1β、降钙素原（PCT）]及氧化应激指标[过氧化氢酶（CAT）、丙二醛（MDA）、晚期氧化蛋白产物（AOPP）]。结果：研究组术后3 d、1个月的结石清除率分别为98.00%、100%，均高于对照组的82.22%、86.67%，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组复发率为2.00%，低于对照组的17.95%，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组术中出血量多于对照组，住院时间长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组术后并发症发生率为8.00%，与对照组的4.44%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术前，两组CRP、IL-1β、PCT、CAT、MDA、AOPP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3 d，研究组CAT水平高于对照组，其余各指标水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：MPCNL治疗嵌顿性输尿管结石虽然会在一定程度上增加术中出血量，延长住院时间，但可提高结石清除率，降低复发率，减轻炎症反应及氧化应激，且不会增加术后并发症的发生。

【关键词】 微创经皮肾镜碎石取石术 嵌顿性输尿管结石 结石清除率 并发症 炎症反应 复发率

Effect of MPCNL in the Treatment of Impacted Ureteral Calculus and Its Influence on Inflammatory Reaction and Recurrence Rate/LE Zhiwen， ZHANG Wensheng， LI Xungang， ZENG Jia， WAN Bin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（18）： 00-005

[Abstract] Objective： To investigate the effect of minimally percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） in the treatment of impacted ureteral calculus and its influence on inflammatory reaction and recurrence rate. Method： A total of

95 patients with impacted ureteral calculus admitted to Jiujiang NO.1 People's Hospital from January 2021 to December 2022 were selected and divided into control group （n=45， transurethral ureteroscopic lithotripsy） and study group （n=50， MPCNL） according to random number table method. The stone clearance rate， recovery effect （intraoperative bleeding volume， postoperative complications， hospital stay）， recurrence rate， inflammatory reaction indexes

[C reactive protein （CRP）， interleukin （IL） -1β， procalcitonin （PCT）] and oxidative stress indexes [catalase （CAT）， malondialdehyde （MDA）， advanced oxidation protein products （AOPP）] were compared between the two groups. Result： The stone clearance rates of the study group were 98.00% and 100% at 3 days and 1 month after surgery， respectively， which were higher than 82.22% and 86.67% of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate of the study group was 2.00%， which was lower than 17.95% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The intraoperative bleeding volume in the study group was more than that in the control group， and the hospital stay was longer than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the study group was 8.00%， compared with 4.44% in the control group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Before surgery， there were no significant differences in the levels of CRP， IL-1β， PCT， CAT， MDA and AOPP between the two groups （P>0.05）. 3 days after surgery， the CAT level of the study group was higher than that of the control group， and the other indexes were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Although MPCNL in the treatment of impacted ureteral calculus can increase intraoperative bleeding volume and prolong hospital stay to a certain extent， it can improve the stone clearance rate， reduce the recurrence rate， reduce inflammatory reaction and oxidative stress， and does not increase the occurrence of postoperative complications.

[Key words] MPCNL Impacted ureteral calculus Stone clearance rate Complications Inflammatory reaction Recurrence rate

First-author's address： Department of Urology， Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiujiang 332001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.18.001

嵌顿性输尿管结石在临床泌尿外科较为常见，多数由肾结石或体外冲击波碎石术后结石碎块降落所致，且部分患者的结石有息肉包裹，致使本病的治疗难度增大，常规的药物保守治疗及体外冲击波碎石均耗时较长，且效果欠佳，因此需选择一种有效手术方式进行治疗，从而为本病的治疗提供参考。近年来，随着腔内设备的发展，结石的治疗已逐渐被微创治疗所取代。微创经皮肾镜碎石取石术（MPCNL）、经尿道输尿管软镜碎石术是临床上常用的微创术式，且各有优缺点，因此对于选择何种术式，尚有争议[1-2]。基于此，本研究就以上两种手术的结石清除率、恢复效果、炎症反应及复发率等情况进行分析对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年12月九江市第一人民医院收治的95例嵌顿性输尿管结石患者。纳入标准：（1）符合嵌顿性输尿管结石诊断标准[3]，经影像学检查确诊；（2）年龄>18岁；（3）结石位于L4水平以上；（4）结石最大直径≥1.0 cm；（5）可行手术治疗。排除标准：（1）合并肾结石；（2）存在严重输尿管狭窄；（3）存在心、肺、肝、肾功能不全；（4）髋关节异常；（5）合并代谢性疾病；（6）中途因其他原因退出研究。按照随机数字表法将所有患者分为对照组（n=45）、研究组（n=50）。本研究内容均经患者及其家属同意，并已通过本院医学伦理委员会审批，编号：JJSDYRMYY-YXLL-2023-192。

1.2 方法

对照组：采取经尿道输尿管软镜碎石术，步骤：插管全身麻醉，截石位，经尿道置入硬性输尿管镜，在超滑导丝引导下将输尿管镜送入患侧输尿管中，寻找并观察结石情况，尽可能将结石推至肾盂口，保留导丝，退出硬性输尿管镜，沿着导丝置入输尿管软镜鞘及输尿管软镜，再进行激光碎石，取出结石，留置F6双J管1根引流，术毕。

研究组：采取MPCNL，步骤：插管全身麻醉后，取俯卧位，垫高腹部，抬高腰部，使其与背部在同一平面，在B超引导的辅助下，用导向针和导丝进行肾穿刺，穿刺点的选择为第11、12肋间或第12肋下与腋后线、肩胛下角线之间的区域，穿刺成功后逐渐扩张皮肤和组织，置入F18穿刺鞘，将经皮肾镜送入肾盏，顺着进入输尿管，找到结石并进行激光碎石，用取石篮或吸引器等取出碎裂的结石，生理盐水冲洗肾脏，确保结石碎片被清除，检查肾脏内部，无其他问题后移除经皮肾镜，顺行留置F6双J管1根引流、F16肾造瘘管1根，缝合切口，术毕。两组均于术后1个月返院，复查尿路平片，拔除双J管。

1.3 观察指标及判定标准

（1）术后3 d、1个月的结石清除率：B超、CT等影像学检查评估患者是否有结石残余，结石清除率=无结石残余例数/总例数×100%。（2）恢复效果：以术中出血量、术后并发症、住院时间评估，并发症包括输尿管穿孔、继发性输尿管狭窄、血尿、发热、腰痛。（3）复发率：术后随访6个月，出现腰背部疼痛、尿频、尿急、尿痛症状，行影像学检查显示原先无结石的输尿管再次发现新的结石即为复发。（4）炎症反应：术前、术后3 d，抽取外周静脉血，运用免疫荧光干式定量法测定血清C反应蛋白（C reactive protein，CRP），酶联免疫吸附试验检测血清白细胞介素（interleukin，IL）-1β、降钙素原（procalcitonin，PCT）水平。（5）氧化应激：术前、术后3 d，抽取外周静脉血，离心后分离血清，用全自动化学发光免疫分析仪（贝克曼库尔特，国械注进20173406577，型号：UniCel DxI 800 Access）测定血清过氧化氢酶（catalase，CAT）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，比色法检测血清晚期氧化蛋白产物（advanced oxidation protein products，AOPP）水平。

1.4 统计学处理

用SPSS 23.0软件分析处理数据。用率（%）描述计数资料，行字2检验；符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

对照组男25例、女20例；年龄21～79岁，平均（49.56±4.84）岁；结石部位：左侧16例、右侧29例；

结石直径1.23～1.97 cm，平均（1.58±0.13）cm。研究组男28例、女22例；年龄20～78岁，平均（49.10±5.04）岁；结石部位：左侧18例、右侧32例；结石直径1.15～1.96 cm，平均（1.61±0.16）cm。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组结石清除率及复发率比较

术后3 d及术后1个月，研究组结石清除率均更高，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。研究组1例复发，复发率为2.00%（1/50），对照组7例复发，复发率为17.95%（7/39），研究组复发率低于对照组（字2=5.002，P=0.025）。

2.3 两组术中出血量及住院时间比较

研究组术中出血量多于对照组，住院时间长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组术后并发症发生率比较

两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.084，P=0.773），见表3。

2.5 两组炎症反应指标比较

术前，两组CRP、IL-1β、PCT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3 d，研究组各指标水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 两组氧化应激指标比较

术前，两组CAT、MDA、AOPP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3 d，研究组MDA、AOPP水平均低于对照组，CAT水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

嵌顿性输尿管结石是指结石卡在输尿管狭窄部位，致使尿液无法正常引流，本病以输尿管上段多见。结石对机体来说是一种异物，如不能及时清除结石，可在其刺激下产生免疫反应、继发感染，甚至可刺激附近的输尿管壁，使嵌顿部位出现狭窄或炎性息肉，发生息肉包裹结石的情况，进而增加输尿管狭窄风险。目前治疗本病的手术方式较多，诸如经尿道输尿管镜碎石术、MPCNL术等，各术式各有优劣。

经尿道输尿管镜碎石术可利用人体自然通道进入输尿管，具有创伤小、恢复快、同时处理双侧结石的优点，但对于输尿管上段结石，可能因冲击等因素，将结石推入肾脏，无法完全清除结石，且手术过程中可能存在术野不清的问题，需加大流水提高术野的清晰度，此项操作也可能导致结石移位，进入肾脏，降低结石清除率[4-5]。因此本院在使用经尿道输尿管软镜碎石术时，是将结石推入肾盂，再用软镜碎石，尽可能使结石粉末化，以减少周围的热损伤，降低后期输尿管狭窄的风险。MPCNL是通过穿刺肾脏的方式到达输尿管，不仅能够清除输尿管结石，还可清除肾盏内的结石，且本术式是自上而下进行，避免了结石上行的情况，提高了结石清除率，但存在操作复杂、穿刺定位要求高的缺点，在穿刺过程中可能增加出血量，尤其是对于肾皮质较厚者，增加了手术风险；或可因穿刺通道角度受限/肾脏重度积水等原因，出现结石残留的现象[6-7]。以往也有学者就这两种手术方式进行对比，但在两种术式对患者炎症反应及氧化应激方面的影响存在争议。牛嘉威等[8]认为与输尿管镜碎石术相比，超声引导微通道经皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性输尿管上段结石可改善术后应激反应及炎症反应；而李剑梅等[9]则认为，与输尿管镜气压弹道碎石取石术相比，MPCNL患者的氧化应激反应、炎症反应均较大。为了进一步验证MPCNL对患者的影响，本研究以嵌顿性输尿管结石为研究对象，比较了经尿道输尿管软镜碎石术与MPCNL炎症反应、氧化应激等情况，以期为本病的手术方案选择提供参考。

在本次研究中，以影像学检查结果为标准观察患者是否存在结石残余，统计结石清除率，结果显示，与对照组相比，研究组的结石清除率均更高，这一结果提示：MPCNL对结石的清除效果更佳。杨波等[10]研究中，MPCNL的结石清除率为91.7%，显著高于输尿管镜碎石取石术的78.3%，本研究结果与这一结果一致。这是由于经尿道输尿管软镜碎石术是通过人体自然通道行碎石、取出操作，但在实际的操作过程中可能因术野不清而使用流水冲洗，如部分患者的结石直径较小，嵌顿程度较轻，在冲洗时可能将结石冲入肾脏，造成结石残留现象，还可能因输尿管下段狭窄、扭曲，使管镜无法到达结石部位，致使结石无法清理；而MPCNL自上至下进行操作，避免了结石上行的可能，可更彻底的清除结石，故MPCNL的结石清除率更高。术中出血量及术后并发症均可影响术后恢复，术中出血量较大者，可能出现贫血的现象，进而影响凝血功能，甚至延长切口的愈合时间，对术后恢复造成不利影响；而术后并发症也会影响患者的预后，因此在本次研究中，笔者以术中出血量、术后并发症及住院时间评估恢复情况，研究结果显示：与对照组相比，研究组的术中出血量更多、住院时间更长，差异均有统计学意义（P<0.05），并发症虽然稍有增高，但差异无统计学意义（P>0.05），提示MPCNL的出血量较多，住院时间延长，这可能与该术式需进行肾脏穿刺有关。本研究就术后6个月两组的复发率进行了统计，结果显示：研究组的复发率更低，这可能是由于MPCNL是自肾脏穿刺进行碎石、取石或冲出，这一操作能够对肾脏等部位的结石进行彻底清理，避免其在术后随尿液转移到输尿管而造成复发。

手术对机体来说就是一种应激源，在操作过程中患者会产生应激反应，使得机体氧化产物增加、抗氧化物质被大量消耗，两者的平衡被打破。MDA为氧化产物，其水平可反映机体氧化应激情况，CAT为临床常见的抗氧化物质，AOPP是氧化应激过程中蛋白质的最终氧化产物，可作为一种新型氧化应激标志物，间接反映机体氧化应激状态，且与其他氧化应激标志物相比，其敏感度更高[11-13]。张明城[14]的研究中认为在炎症反应早期CAT含量即可反应性增加，但徐小涵等[15]就氧化应激指标与炎症因子指标的关系进行相关性分析，结果显示CAT与促炎因子呈负相关，而MDA与促炎因子成正相关。国外学者也表明AOPP可参与炎症反应的发生，以上观点均可证实氧化应激与炎症因子密切相关[16-17]。因此本研究就两组患者的氧化应激指标（MDA、CAT、AOPP）与炎症因子（CRP、IL-1β、PCT）水平进行分析，结果显示，术后3 d，

研究组CAT水平高于对照组，其余各指标水平均低于对照组，表明MPCNL引起的氧化应激反应更小，更利于患者的恢复，这可能是由于：输尿管结石嵌顿后，会导致输尿管在蠕动的过程中，与结石发生摩擦，导致输尿管平滑肌痉挛，使结石无法下行，且结石在摩擦输尿管黏膜后，可能会造成炎症的发生，引起粘连，进而诱发输尿管狭窄或炎性息肉的形成[18-20]，而此类患者在行经尿道输尿管软镜碎石术时，软镜管腔在进入输尿管时，可能因输尿管狭窄等情况增加难度，从而加重对患者的创伤，造成氧化应激及炎症反应较重；而MPCNL可经超声定位、引导，能够避免上述问题，减少对患者的创伤，使患者的氧化应激及炎症反应均较轻微。

综上所述，MPCNL治疗嵌顿性输尿管结石，虽然术中出血量较大、术后恢复较慢，但具有结石清除率高、复发率低、炎症反应及氧化应激较轻的优势，除此之外，本术式对手术操作的要求较高，难以广泛普及，因此对于手术条件不足的医院，可考虑使用经尿道输尿管软镜碎石术。

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（收稿日期：2024-01-03） （本文编辑：陈韵）