弯钳撬拔术在PFNA内固定治疗难复性股骨粗隆间骨折中的应用

【摘要】 目的：探讨弯钳撬拔术在股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定治疗难复性股骨粗隆间骨折中的应用效果。方法：选择2021年6月—2023年5月在罗定市中医院接受手术治疗的难复性股骨粗隆间骨折患者144例，用随机数字表法将患者分为对照组（n=72，接受切开复位PFNA内固定治疗）、观察组（n=72，接受弯钳撬拔PFNA内固定治疗）。对比两组手术基本情况、骨折愈合情况、髋关节功能评分、并发症发生情况。结果：两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量较对照组少，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后住院时间、负重开始时间、骨折愈合时间均较对照组短，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后6个月，观察组髋关节功能评分较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后6个月的髋关节功能优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：弯钳撬拔PFNA内固定治疗难复性股骨粗隆间骨折较切开复位PFNA内固定治疗更具优势，在促进术后骨折愈合、恢复患侧髋关节功能方面的作用均较理想，且不会增加并发症，是一种优质的手术模式。

【关键词】 难复性股骨粗隆间骨折 弯钳撬拔术 股骨近端髓内钉 骨折愈合 髋关节功能

Application of Bending Forceps Prying and Pulling Technique in the Treatment of Refractory Intertrochanteric Fracture of Femur with PFNA Internal Fixation/LIU Jianwei， LIU Yuanwen， LI Bin， LI Jinzheng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（20）： 0-022

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of bending forceps prying and pulling technique in the treatment of refractory intertrochanteric fracture of femur with proximal femoral nail antirotation （PFNA） internal fixation. Method： A total of 144 patients with refractory intertrochanteric fracture of femur who received surgical treatment in Luoding Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2021 to May 2023 were selected and divided into control group （n=72， treated with open reduction and PFNA internal fixation） and observation group （n=72， treated with bending forceps prying and pulling technique and PFNA internal fixation） by random number table method. The basic conditions of operation， fracture healing， hip function score and complications were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The intraoperative bleeding volume in the observation group was less than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Postoperative hospital stay， weight loading start time and fracture healing time in observation group were shorter than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 6 months after operation， the hip function score of observation group was higher than that of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the rate of excenent and good hip function 6 months after operation between two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with open reduction and PFNA internal fixation in the treatment of refractory intertrochanteric fracture of femur， bending forceps prying and pulling technique and PFNA internal fixation has more advantageous， and it has a better role in promoting postoperative fracture healing and restoring the function of the affected hip joint， and it does not increase complications， which is a high-quality surgical mode.

[Key words] Refractory intertrochanteric fracture of femur Bending forceps prying and pulling technique PFNA Fracture healing Hip function

First-author's address： Department of Orthopaedics Ⅰ， Luoding Hospital of Traditional Chinese Medicine， Luoding 527200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.20.005

难复性股骨粗隆间骨折占全身骨折的3%～4%，是指经术中牵引及手法闭合复位，仍未能达到理想的复位，或虽术前复位良好但在术中置入髓内钉时会引起骨折端再移位等情况的特殊类型股骨粗隆间骨折[1-2]。如无绝对手术禁忌证，临床上对难复性股骨粗隆间骨折多主张采内固定治疗。复位不良与手术并发症的发生存在相关性目前已基本形成共识，复位不良后术后恢复慢、卧床时间长、出现并发症多。股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是一种新型股骨近端内固定系统，继承了原股骨近端髓内钉优点的同时，在具体设计上进一步创新，令固定更牢固、操作更简便[3-5]。PFNA在股骨粗隆间骨折中的应用已有部分研究开展，一般认为PFNA内固定治疗的复位效果理想，兼具良好抗内翻、抗旋作用，但其对手术操作要求较高，需配合切开复位或闭合复位[6-7]，因此目前对于PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的具体手术方式选择缺乏一致标准。本次研究以难复性股骨粗隆间骨折为主题，其治疗及远期髋关节功能恢复的难度更大，因此对手术方式的选择要求更高。文中将切开复位PFNA内固定、弯钳撬拔PFNA内固定两种方式分别应用于患者中，探讨其在促进术后骨折愈合、髋关节功能恢复等方面的作用差异，以及对并发症发生的影响，以为后续同类患者手术方案的制订提供更多实践经验参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年6月—2023年5月在罗定市中医院接受手术治疗的难复性股骨粗隆间骨折患者144例。纳入标准：（1）符合临床难复性股骨粗隆间骨折诊断标准，且为首次发生；（2）骨折前下肢功能正常；（3）认知功能正常、治疗依从性好，可配合治疗及随访。排除标准：（1）病理性骨折；（2）合并严重心肝肾功能不全、凝血功能障碍、营养不良等可能影响手术顺利实施及术后康复的严重情况；（3）合并全身感染性疾病；（4）合并梅毒、艾滋病等传染性疾病；（5）术后突发其他急症需转科治疗。用随机数字表法将患者分为对照组（n=72）、观察组（n=72）。本研究符合本院医学伦理委员会要求，并通过伦理审核。本研究涉及患者均了解研究过程且由本人签署知情同意书。

1.2 方法

完善相关术前检查，合并有高血压及糖尿病患者积极监测血压及血糖，并控制在手术要求范围内，合并其他内科疾病者请相关科室会诊协助处理内科相关疾病，评估患者的身体状况和对手术的耐受性，排除手术禁忌1～3 d后手术。

观察组患者接受弯钳撬拔PFNA内固定治疗：持续硬膜外麻醉，根据骨折的移位情况，嘱徒手牵引助手维持患肢中立位（髌骨正向上），在髂前上棘至髌骨外缘连线上大腿前方股骨距投缘位置做约1 cm小切口，避开神经血管，插入弯钳循钝性分离原则分离组织至骨折端，股骨头颈向内移位（髋外翻型）插入股骨头颈内侧骨皮质外向外上方撬拔，同时嘱助手将患肢内收；股骨头颈向外移位（髋内翻型）插入骨折线内向内下方撬拔，同时嘱助手将患肢外展；股骨头颈向后移位插入骨折线内将其向前方撬拔；股骨头颈向前移位插入骨折线内将其向后方撬拔按压。根据骨折移位情况调整以达解剖或近似解剖复位能置入标准拉力钉导针位置为复位成功，然后按常规标准步骤操作完成拉力钉、远端锁定钉及主钉尾帽，最后进行伤口冲洗、止血缝合。

对照组患者接受切开复位PFNA内固定治疗：持续硬膜外麻醉，在股骨近端外侧做长3～10 cm的切口，钝性分离皮肤、肌肉组织后充分暴露股骨骨折端（期间注意对骨折端神经、血管及周围组织的保护），直视下视骨折类型特点使用有齿直钳、骨膜剥离器、点式复位钳、带齿复位钳等器械完成骨折复位及PFNA内固定，最后进行伤口冲洗、止血缝合。

两组术后处理：术后心电监测，维持电解质平衡，积极控制血压、血糖等。术后常规应用抗生素预防感染；同时积极预防深静脉血栓；术后即可进行股四头肌收缩锻炼，术后第2天起鼓励患者坐起，同时行膝、踝主、被动功能锻炼。术后1、3、6个月行X线片复查，了解骨折愈合情况，并对髋关节功能进行检查。经临床观察及影像学结果综合评估，骨折处有骨痂形成后逐渐负重行走。

1.3 观察指标及判定标准

（1）记录两组患者的手术基本情况，包括手术时间、术中出血量。（2）记录骨折愈合情况，包括术后住院时间、负重开始时间、骨折愈合时间。（3）术后6个月，采用Harris评分评估患者的髋关节恢复情况，总分0～100分，得分越高，髋关节功能越好，≥90分为优良。（4）术后对所有患者进行为期6个月的随访，记录相关并发症发生情况，如术后复位丢失、下肢深静脉血栓形成、骨折延迟愈合、髋内翻、股骨头缺血坏死等。

1.4 统计学处理

用软件SPSS 22.0对文中数据进行处理。计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率（%）表示，两组间比较采用字2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料情况比较

两组患者性别、年龄、体重指数（BMI）、患侧、合并慢性病比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者手术基本情况比较

两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者的术中出血量较对照组少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者骨折愈合情况比较

观察组患者的术后住院时间、负重开始时间、骨折愈合时间均较对照组短，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者髋关节功能情况比较

术前，两组患者的髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月，观察组患者的髋关节功能评分较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后6个月的髋关节功能优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 两组并发症发生情况比较

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义

（字2=1.067，P=0.302），见表5。

3 讨论

难复性股骨粗隆间骨折经常规手法、牵引难以复位满意，以往多采取切开复位内固定手术。切开复位内固定手术的优势是在直视下复位骨折端，可获得较为理想的解剖复位，但具有组织损伤大、术中出血量多等弊端，可能不利于患者的术后康复[8]。既往也采取过有限切开、器械复位、经皮克氏针撬拔复位等，但在疗效方面均存在一定局限性，包括不易达到解剖复位及阳性支撑，以及操作过程中易误伤骨折端周围组织、难以维持骨折复位等[9-10]。故如何在确保准确解剖复位的基础上尽可能减少手术创伤、促进术后康复，一直是骨科研究的重点。

弯钳撬拔术是以祖国医学金针拨障作为灵感形成的全新撬拨技术，该技术可实现完全闭合复位，不需增加大切口或辅助小切口即可实现难复性股骨粗隆间骨折患者良好的骨折复位。弯钳头圆顿不会误伤组织，撬拔力量足够，亦可根据骨折移位大小、患者肌力强弱、骨质强度由术者进行调控撬拔力度，克服了斯氏针、骨膜剥离器及窄Homan拉钩等器械等撬拔力量不足、针尖锋利易误伤组织、需穿过骨组织固定增加损伤等不足，有效解决了目前难复性股骨粗隆间骨折治疗过程中关于减少损伤、实现解剖复位的矛盾。文中观察组患者应用弯钳撬拔PFNA内固定治疗，发现该组患者手术出血量较对照组有明显减少，这主要是因为弯钳撬拔术不需增加大切口或辅助小切口，避免了因切开复位创伤大而增加出血。

除了减少手术出血、优化手术质量外，积极促进患者的术后骨折愈合是临床不断提升手术操作质量的最终目的。文中对所有患者进行术后6个月的随访以明确其患肢功能恢复及骨折愈合情况，发现观察组患者的术后住院时间、负重开始时间、骨折愈合时间均较对照组短，说明弯钳撬拔PFNA内固定治疗不仅加速患者术后短期内康复，且在促进术后患肢负重、彻底愈合方面也有肯定作用。切开复位虽然视野良好但仍存在无法理想复位的概率，可能与术中置入髓内钉时引起骨折端再移位、复位所用工具锋利误伤周围正常组织神经等导致术后患肢功能恢复延缓等原因相关[11-15]。弯钳撬拔术避免了因骨膜剥离过多而导致骨折迟缓愈合、不愈合等，根据患者的个体化情况调整撬拔力度，增加了患者实现优质解剖复位的概率，因此术后骨折端愈合情况更为理想。与骨折愈合质量息息相关的是患侧髋关节功能，在几乎所有研究中骨折愈合质量与髋关节功能恢复程度呈正相关[16-18]。本文结果也不例外，观察组患者的术后Harris评分较对照组高，说明弯钳撬拔术应用于PFNA内固定治疗难复性股骨粗隆间骨折中，可切实优化术后患肢髋关节功能，这是该治疗方案高效的又一有力证据。两组术后6个月的髋关节功能优良率无明显差异，可能与入组病例数较少产生的数据偏倚相关，后续考虑纳入更多病例进行研究。

某些严重并发症的出现可直接降低难复性股骨粗隆间骨折患者的治疗效果，甚至威胁患者生命[19]，目前临床报道较多的包括术后复位丢失、下肢深静脉血栓形成、骨折延迟愈合、髋内翻、股骨头缺血坏死等[20-22]，但本文术后随访6个月，上述各项并发症的发生率均较低，两组间的差异也不显著。基本说明随着临床手术技术的不断提升，手术安全性已经较有保障，虽然具体手术方案有所不同，但是严重不良反应的发生率已经降到很低，后续可继续纳入更多病例并对比并发症的发生率以夯实该结论。

综上可知，弯钳撬拔术在PFNA内固定治疗难复性股骨粗隆间骨折中的应用十分高效可行，不仅可减少手术损伤，还可积极促进术后骨折愈合及髋关节功能恢复，且在治疗安全性方面有保障。

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（收稿日期：2024-01-15） （本文编辑：陈韵）