不同入路减压内固定术对胸腰椎爆裂骨折患者椎管占位率及神经功能的影响

【摘要】 目的：比较不同入路减压内固定术中对胸腰椎爆裂骨折患者椎管占位率及神经功能的影响。方法：选取厦门市中医院2019年1月—2023年1月收治的80例胸腰椎爆裂骨折患者作为研究对象，根据手术入路不同分为后正中组和椎旁肌组，每组40例。后正中组实施后正中入路减压内固定术，椎旁肌组实施经椎旁肌间隙入路减压内固定术。比较两组手术指标、椎体压缩率、后凸Cobb角、日常生活活动量表（ADL）评分、视觉模拟评分法（VAS）评分、椎管占位率、脊髓神经功能分级。结果：椎旁肌组手术时间较后正中组短，术中失血量较后正中组少（P<0.05）。两组住院时间及术后椎体压缩率、后凸Cobb角、椎管占位率、脊髓神经功能分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。椎旁肌组术后ADL评分较后正中组高，VAS评分较后正中组低（P<0.05）。结论：后正中入路、经椎旁肌间隙入路减压内固定术均可有效恢复胸腰椎爆裂骨折患者椎体高度，降低后凸Cobb角、椎管占位率，改善脊髓神经功能，但经椎旁肌间隙入路具有耗时短、术中出血少、术后疼痛感轻的优点。

【关键词】 减压内固定术 后正中入路 经椎旁肌间隙入路 胸腰椎爆裂骨折 椎管占位率 神经功能

Effect of Different Approach Decompression and Internal Fixation on Spinal Canal Occupying Rate and Nerve Function in Patients with Thoracic and Lumbar Spine Bursting Fracture/ZHOU Yingyong， LU Qihao， JI Guangrong， CHI Kaiyu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（20）： -141

[Abstract] Objective： To compare the effect of different approach decompression and internal fixation on spinal canal occupying rate and nerve function in patients with thoracic and lumbar spine bursting fracture. Method： A total of 80 patients with thoracic and lumbar spine bursting fracture admitted to Xiamen Hospital of TCM from January 2019 to January 2023 were selected as the study objects， and were divided into posterior median group and paravertebral muscle group according to different surgical approaches， with 40 cases in each group. The posterior median group was treated with posterior median approach decompression and internal fixation， and the paravertebral muscle group was treated with transparavertebral muscle space approach decompression and internal fixation. The surgical indexes， vertebral compression ratio， kyphotic Cobb angle， activities of daily living scale （ADL） score， visual analogue scale （VAS） score， spinal canal occupying rate and spinal nerve function grade were compared between the two groups. Result： The operation time of paravertebral muscle group was shorter than that of posterior median group， and the intraoperative blood loss was less than that of posterior median group （P<0.05）. There were no significant differences in hospital stay and after surgery of vertebral compression ratio， kyphotic Cobb angle， spinal canal occupying rate and spinal nerve function grade between the two groups （P>0.05）. The ADL score of paravertebral muscle group after surgery was higher than that of posterior median group， and the VAS score was lower than that of the posterior median group （P<0.05）. Conclusion： Both the posterior median approach and the transparavertebral muscle space approach decompression and internal fixation can effectively restore the vertebral height in patients with thoracic and lumbar spine bursting fracture， reduce the kyphotic Cobb angle and spinal canal occupying rate， and improve spinal nerve function. However， the transparavertebral muscle space approach has the advantages of short time， less intraoperative bleeding， and less postoperative pain.

[Key words] Decompression and internal fixation Posterior median approach Transparavertebral muscle space approach Thoracic and lumbar spine bursting fracture Spinal canal occupying rate Nerve function

First-author's address： Department of Orthopedics and Traumatology， Xiamen Hospital of TCM， Xiamen 361015， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.20.032

胸腰椎爆裂骨折是一种骨科多发病，多由于交通事故或高处坠落导致，患者多合并脊髓受损等情况，在青壮年人群中的发生率相对较高[1]。减压内固定术是治疗胸腰椎爆裂骨折的主要手段，目的是通过恢复伤椎高度、纠正后凸畸形，恢复并提高脊柱稳定性[2]。减压内固定术中不同入路方式取得的效果及造成的创伤不同，是目前临床关注的热点。有学者认为，后正中入路作为减压内固定术的传统入路方式，需要大范围地剥离肌肉组织，创伤性较大，患者术后恢复速度较慢[3]。经椎旁肌间隙入路利用最长肌、多裂肌的间隙，可减轻手术操作对患者腰背部肌肉的损伤，具有剥离肌肉组织少、创伤性小等优点[4-5]。基于此，本文旨在探讨减压内固定术中不同入路方式对胸腰椎爆裂骨折患者椎管狭窄程度及神经功能的影响，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取厦门市中医院2019年1月—2023年1月收治的80例胸腰椎爆裂骨折患者作为研究对象进行回顾性研究。（1）纳入标准：①经CT等检查确诊爆裂骨折；②首次骨折；③骨折部位为T9～L3；④美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级；⑤新鲜骨折；⑥临床资料齐全、完整。（2）排除标准：①既往有胸腰椎手术史；②同期参与其他研究；③合并严重骨质疏松；④合并恶性肿瘤；⑤合并脊柱结核等其他脊柱疾病。根据手术入路不同将患者分为后正中组和椎旁肌组，每组40例。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

后正中组实施后正中入路减压内固定术：指导患者俯卧位，全身麻醉，在C形臂X线机的辅助下确定伤椎具体位置，逐层将皮肤组织切开，剥离棘突椎旁肌肉，将双侧关节突暴露，用自动拉钩撑开双侧椎旁肌，充分暴露进针点，置入椎弓根螺钉，安装连接棒，复位，置入引流管，将切口逐层缝合。

椎旁肌组实施经椎旁肌间隙入路减压内固定术：指导患者俯卧位，全身麻醉，垫高双侧髂嵴及胸廓，保持腹部处于悬空状态，通过C形臂X线机定位，标记切口位置和伤椎，做一纵向切口，长约20 cm，逐层切开皮肤组织，暴露深层肌群，钝性分离外侧最长肌与背部髂肋肌的肌间隙，直至关节突，以电刀暴露腰椎“人”字嵴，在伤椎上、下相邻的椎体置入定位针4枚，通过C形臂X线机定位，将4枚椎弓根钉置入，安置连接棒，将前后纵韧带牵拉，撑开椎体，恢复其形态，置入引流管，将切口逐层缝合。

1.3 观察指标及判定标准

（1）手术指标：包括手术时间、术中失血量、住院时间。（2）椎体压缩率、后凸Cobb角：术前、术后3个月通过CT三维重建检查测量椎体压缩率、后凸Cobb角。（3）日常生活活动量表（ADL）评分：满分为100分，日常生活能力越强，得分越高[6]。术前、术后3个月由主治医师测评。（4）视觉模拟评分法（VAS）评分：满分为10分，轻度为1～3分，中度为4～6分，重度为7～9分，极重度10分，痛感越强烈，得分越高[7]。术前、术后3个

月由主治医师测评。（5）椎管占位率：术前、术后3个月进行三维CT检查，计算椎管占位率，椎管占位率=CT影像中骨折块侵入椎管的最大面积/相邻上下椎体椎弓根高度中点轴位骨性椎管面积×100%。（6）脊髓神经功能分级：术前、术后6个月测评，损伤平面以下深浅感觉功能及运动功能完全消失为A级；损伤平面以下存在某些感觉功能，但运动功能完全消失为B级；损伤平面以下不存在有用功能为C级；损伤平面以下不完全运动功能存在为D级；运动及深浅感觉功能正常，大小便控制良好为E级[8]。

1.4 统计学处理

数据处理选择SPSS 26.0 软件。符合方差齐性及正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

椎旁肌组：男21例、女19例；年龄32～65岁，

平均（48.52±6.34）岁；骨折节段：T9 6例、T10 6例、T11 4例、T12 3例、L1 8例、L2 7例、L3 6例；ASA分级：Ⅰ级12例、Ⅱ级28例；骨折原因：交通事故23例、高处坠落14例、其他3例；体重指数（BMI）19～27 kg/m2，平均（23.52±0.67）kg/m2。后正中组：男23例、女17例；年龄35～64岁，平均（48.14±6.57）岁；骨折节段：T9 8例、T10 4例、T11 5例、T12 5例、L1 7例、L2 9例、L3 2例；ASA分级：Ⅰ级14例、Ⅱ级26例；骨折原因：交通事故26例、高处坠落12例、其他2例；BMI 20～27 kg/m2，平均（23.59±0.62）kg/m2。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术指标比较

椎旁肌组手术时间较后正中组短，术中失血量较后正中组少（P<0.05）；两组住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组椎体压缩率、后凸Cobb角比较

两组术前及术后椎体压缩率、后凸Cobb角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后椎体压缩率、后凸Cobb角均较术前低（P<0.05）。见表2。

2.4 两组ADL、VAS评分比较

两组术前ADL、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后ADL评分均高于术前，VAS评分均低于术前（P<0.05）；椎旁肌组术后ADL评分较后正中组高，VAS评分较后正中组低（P<0.05）。见表3。

2.5 两组椎管占位率比较

两组术前及术后椎管占位率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后椎管占位率均较术前低（P<0.05）。见表4。

2.6 两组脊髓神经功能分级比较

两组术前术后脊髓神经功能分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后脊髓神经功能均较术前改善（P<0.05）。见表5。

3 讨论

据调查显示，将近50%的脊柱骨折是胸腰椎骨折[9]。胸腰椎位于脊柱生理弯曲的交界部位，在受到坠落、撞击等暴力时，会导致椎体断裂、移位，甚至部分患者会发生残疾、死亡等[10]。胸腰椎爆裂骨折是胸腰椎骨折的一种特殊类型，患者后纵韧带结构遭到破坏，不利于复位，多存在内固定失效及椎体高度丢失，治疗难度较大[11-12]。临床治疗胸腰椎爆裂骨折的目的是恢复伤椎高度、矫正脊柱畸形、减轻脊髓压迫、提高脊柱结构稳定性[13-14]。

本研究显示：椎旁肌组手术时间较后正中组短，术中失血量较后正中组少，两组住院时间比较无差异，提示经椎旁肌间隙入路耗时更短、失血更少。分析如下：经椎旁肌间隙入路是指骶嵴肌与腰方肌之间的入路，不需要剥离太多的椎旁肌，只需要钝性分离即可将病变部位显露出来，还可避免对棘间韧带、棘上韧带造成损伤，减轻对脊柱解剖结构的破坏，极大地减少了术中牵拉、剥离等操作，从而达到了缩短手术时间、降低术中失血量的目的[15-17]。侯江业等[18]研究也发现，经椎旁肌间隙入路耗时更短，且术后机体炎症反应更轻，具有一定的优势。本研究显示：椎旁肌组术后椎体压缩率、后凸Cobb角、椎管占位率、脊髓神经功能分级与后正中组比较均无差异，提示两种入路方式的矫正治疗效果相当，均可改善患者脊髓神经功能、恢复伤椎高度，临床医师在具体手术方案制订时，可根据患者实际情况，针对性地选择手术入路方式。本研究显示：椎旁肌组术后ADL评分较后正中组高，VAS评分较后正中组低，提示经椎旁肌间隙入路的患者术后日常生活能力恢复得更好、疼痛感更轻。究其原因，考虑与经椎旁肌间隙入路剥离的椎旁肌较少有关，极大地保证了脊柱后方的完整性，对椎旁肌起到了一定的保护作用，从而减轻了对患者脊柱造成的损伤[19-20]。此外，后正中入路对椎旁肌剥离、牵拉的范围较大，容易引发顽固性背后疼痛[15]。本研究存在几点不足，例如样本病例数较少、观测时间点单一，可能导致结果产生偏倚，因此后续需临床增加样本病例数及观测时间点，展开进一步深入探究。

综上所述，胸腰椎爆裂骨折患者减压内固定术中应用后正中入路、经椎旁肌间隙入路均可取得良好的效果，有效恢复伤椎高度，改善脊髓神经功能，但后者术中失血量更少、手术时间更短、术后疼痛感更轻、生活能力恢复更佳。

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（收稿日期：2024-05-06） （本文编辑：陈韵）