老年综合评估联合预见性护理对老年高血压患者的影响研究

【摘要】 目的：探讨老年综合评估（CGA）联合预见性护理在老年高血压患者中的应用。方法：采用整群抽样的方法选择2021年6月—2022年5月南昌市第一医院收治的120例老年高血压患者，按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，各60例。对照组采用预见性护理干预，研究组采用CGA联合预见性护理干预。比较两组血压控制情况、服药依从性、高血压相关不良事件发生情况。结果：干预后，两组血压、血压变异系数均低于干预前，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组服药依从性高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组跌倒发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组其他不良事件发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：CGA联合预见性护理的干预模式能提高老年高血压患者服药依从性，强化血压控制，减少跌倒事件发生。

【关键词】 老年高血压 老年综合评估 预见性护理 服药依从性 跌倒

Study on the Impact of Comprehensive Geriatric Assessment Combined with Predictive Nursing on Elderly Patients with Hypertensive/XIONG Ping， ZOU Fei， WANG Jin， CHEN Liping， HU Yi， YANG Mei， JIN Xiaoqin， LI Lingyu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（20）： 0-099

[Abstract] Objective： To explore the application of comprehensive geriatric assessment （CGA） combined with predictive nursing in elderly patients with hypertension. Method： A total of 120 elderly hypertensive patients admitted to Nanchang First Hospital from June 2021 to May 2022 were selected by cluster sampling method， and they were divided into study group and control group according to random number table method， with 60 cases in each group. Predictive nursing intervention was used in the control group， and CGA combined with predictive nursing was used in the study group. Blood pressure control， medication compliance and hypertension-related adverse events were compared between the two groups. Result： After intervention， the blood pressure and coefficient of blood pressure variation in the two groups were lower than those before intervention， and those in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The medication compliance of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of falls in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）， there were no significant differences in the incidence of other adverse events between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The intervention mode of CGA combined with predictive nursing can improve the medication compliance of elderly patients with hypertension， strengthen blood pressure control， and reduce the occurrence of falls.

[Key words] Elderly hypertension Comprehensive geriatric assessment Predictive nursing Medication compliance Fall

First-author's address： Oncology Department， Nanchang First Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.20.022

高血压是心血管疾病的最常见类型，在老年人中的患病率超过50%，是罹患脑卒中、心肌梗死的首要危险因素[1]。高血压护理工作一直是其综合管理中的难点，国内外文献均强调对高血压采用优质护理及综合性健康教育，在护理理论的指导下改变其生活方式、消除危险因素，提高血压控制率[2]。预见性护理是一种针对危险因素采取预防措施的干预模式，其目的是通过预防性干预，降低往后不良事件发生风险，在高血压及其并发症的干预中广泛使用[3]。有研究显示，老年高血压患者的治疗方式及病情变化不同于其他年龄层患者，需针对此类患者进行全面综合评估以指导干预[4]。老年综合评估（CGA）是从患者躯体、生理、心理等方面进行的综合评估，根据评估结果筛查老年患者疾病预后因素制定个体化诊疗，改善老年患者功能状态和生活质量[5]。目前，CGA和预见性护理在高血压患者中均有应用，但采用CGA模式联合预见性护理能否强化干预效果仍是未知。考虑到目前中国高血压患者血压控制并不理想，本研究将CAG联合预见性护理用于老年高血压的护理工作中，希望为提高患者血压控制，减少不良事件提供参考建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用整群抽样的方法选择2021年6月—2022年5月南昌市第一医院收治的120例老年高血压患者。纳入标准：（1）符合老年高血压的诊断标准[6]；（2）年龄≥65岁；（3）高血压1～3级；（4）高血压病程≥6个月；（5）至少接受过1种降压药物治疗。排除标准：（1）其他疾病引起的高血压，如慢性肾病、恶性肿瘤等；（2）以往发生过心脑血管事件；（3）精神心理疾病；（4）先天性神经发育迟缓，影响患者认知功能；（5）老年痴呆影响认知功能；（6）偏瘫、肢体功能障碍等；（7）独居、文盲，不能顺利配合完成研究；（8）器官功能衰竭，器官移植。按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组，各60例。本研究方案由本院医学伦理委员会批准（批件号：KY2023058）；患者均签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用预见性护理干预：干预前组建预见性护理小组，小组成员包括心内科医生、二级心理咨询师各1名，专科护士若干名。由专科护士联合心内科医生搜集国内外高血压相关护理文献，确定老年高血压患者治疗期间需要预防性干预的问题。本研究查阅前期文献，明确老年高血压需重点预防的几大问题，包括血压控制、靶器官损害（包括心脑血管事件、肾损伤等）、服药依从性、跌倒等方面，结合文献研究结果，制订重点预防性干预方向[7-8]。（1）血压控制及靶器官损害预防。①饮食行为：饮食是预防高血压进展，减少靶器官损害的有效方法。禁烟、禁酒是首要目标，干预期间严格遵循终止高血压饮食，减少钠盐摄入，每日摄盐量<6 g，高龄患者适度增量，警惕过度限盐导致电解质紊乱，增加含钾的食物摄入。平衡膳食，鼓励患者多食用蔬菜、水果、鱼类及豆制品，主食以粗粮、低脂类为主。结合上述饮食方案，并根据患者喜好罗列清淡食物便于患者选择。②运动干预：规律的运动有助于预防心脑血管事件发生，本研究运动方式以有氧运动为主，包括散步、慢跑、骑车等，身体素质良好的患者可以适当行抗阻训练，当避免剧烈运动。运动每周至少5 d，不少于30 min/d。③血压监测：指导患者居家自我进行血压测量，每3个月复查1次动态血压。不会使用血压测量仪的患者，由其照护者协助测量，并记录每日血压测量结果，上传至家庭医生App中，与科室形成网络互动，便于小组成员实时掌握患者血压变化情况，预测心脑血管事件风险。同时对于血压控制不佳的患者，也有助于及时发现，调整治疗方案。（2）服药依从性。降压药物服用依从性是血压控制、不良事件的重要因素。本研究针对服药依从性进行健康教育和心理健康干预两大方向。①健康教育：由专科护士联合心内科医生对患者进行健康教育，教育内容包括高血压的发病机制、治疗方法、疾病预后等，主要提高患者对高血压的重视，教育内容需要通俗易懂，便于老年患者学习。医院不定期联合社区开展健康教育讲座，患者可就近在相关社区参加学习。②心理干预：心理干预由二级心理咨询师进行，干预目的以减少患者精神压力、保持心理平衡、减少焦虑问题为主。每次复查期间，由心理咨询师对患者进行量表评估，关注患者心理问题。（3）跌倒。老年高血压患者是跌倒的高危人群，老年人身体功能处于衰退趋势，多数患者同时合并高血压与衰退，跌倒风险增加。在干预前采用Hendrich Ⅱ跌倒风险量表[9]评估患者跌倒风险，Hendrich Ⅱ得分≥5分即有跌倒风险，提示应给予相应预防措施。参考文献[10]《社区老年人跌倒预防措施的最佳证据总结》落实老年高血压跌倒的预防性干预。干预项目包括平衡训练、太极拳、舞蹈等。有癫痫、帕金森病等神经系统疾病的患者，需重视治疗原发疾病，避免其他原因导致跌倒。高龄且有跌倒风险的患者，需重视环境安全，告知照护者避免患者活动区域的地面过度光滑，为患者穿合脚、鞋跟低、防滑的鞋子。有视力问题的患者，应治疗视力障碍，同时为患者佩戴老花镜改善视力。综合以上3方面，对患者血压控制、靶器官损害、服药依从性、跌倒进行预见性护理。在干预1年时进行效果评价。

1.2.2 研究组 采用CGA联合预见性护理。小组成员通过文献检索和集中讨论，并结合老年高血压的疾病特点，总结需评估的项目。（1）评估内容。①躯体功能：日常生活能力、跌倒风险；②生理功能：老年人常见问题和综合征包括衰弱、营养不良、视力听力下降、睡眠障碍等；③认知功能：采用简易智力状态检查量表（MMSE）评估，量表总分为0～30分，>26分为认知正常，21～26分为轻度认知障碍，10～20分为中度认知障碍，0～9分为重度认知障碍[11]；④社会支持：采用社会支持量表（SSRS）评估，量表总分为0～40分，得分越高提示患者获得的社会支持程度越高[12]；⑤心理健康：采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估，得分7～13分即怀疑有焦虑症状，14～20分明确有焦虑，21～28分有明显的焦虑，≥29分有严重焦虑[13]；⑥经济状况：高血压是需要长期治疗的疾病，特别是需要联合药物治疗的患者，其经济状况需要得到重视。（2）制订干预方法。①针对躯体功能的干预，日常生活能力下降、有跌倒风险的患者，需要告知其照护者提高监护程度。同时可以联合社区医生进行上门随访，关注老年人的生活变化，帮助其打理日常事务。②合并衰弱的患者需要重视生活中意外事件和基础疾病的预防，如感染、跌倒等；营养不良的患者由营养师制订饮食方案；有视力、听力问题的患者，告知照护者在生活中增加对患者的安全监护；有睡眠障碍的患者，可以采用音乐疗法、放松训练改善睡眠，必要时服用助眠药物。③轻中度认知障碍的患者，可以采用音乐疗法、情志疗法改善其认知功能，重度认知障碍的患者，需要有照护者24 h监护，包括生活起居、饮食、服药、复查、出行等。④在社会支持评估中，对于SSRS得分偏低的患者，鼓励其家属和亲友对患者进行人文关怀，同时建立“老年高血压病友交流群”，鼓励患者之间互动，促进相互关怀。⑤有焦虑症状的患者，由心理咨询师负责心理干预，对于严重焦虑的患者，必要时采用药物干预。⑥经济负担是影响患者治疗依从性的根本原因，鼓励患者表达家庭经济状况，经核实明确有经济问题的患者，由临床药师参与调整用药。能采用国产药物则尽可能不用进口药，能单一用药则减少联合用药，患者治疗经济负担由临床药物全程参与评估。在干预1年时进行效果评价。

1.3 观察指标及评价标准

（1）血压控制：测量指标包括24 h动态血压及血压变异系数，动态血压采用动态血压检测仪测量，日间测量时间为6：00—22：00，每30分钟测量1次，夜间测量时间为22：00—6：00，每60分钟测量1次。收缩压变异系数=24 h收缩压的标准差/24 h平均收缩压，舒张压变异系数=24 h舒张压的标准差/24 h平均舒张压。（2）服药依从性：采用Morisky服药依从性问卷评估，问卷包含8项选择，条目1～4，6～7为“是、否”选项，分别计0、1分，条目5为反向计分，即“是”计1分，“否”计0分；得分<6分为依从性差，6～7分为依从性中等，8分为依从性强[14]。（3）不良事件：统计两组干预1年内发生的与高血压相关的不良事件。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，等级资料采用秩和检验；采用Shapiro-Wilk检验计量资料，符合正态分布以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组血压控制比较

干预前，两组各项血压指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组收缩压、舒张压、收缩压变异系数、舒张压变异系数均低于干预前，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组服药依从性比较

研究组服药依从性高于对照组，差异有统计学意义（Z=2.771，P=0.006），见表3。

2.4 两组不良事件发生情况比较

研究组跌倒发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组其他不良事件发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

3.1 CGA联合预见性护理可改善老年高血压患者血压水平

预见性护理是公共卫生领域及交叉学科常用的模式，特别在健康管理方面应用颇多，其核心理念即“预防”。本研究中在预见性护理中加入饮食、运动两大重点内容。饮食是控制高血压的治疗基础，终止高血压饮食是通过调整饮食方案取得类似药物性治疗的效果，不但能发挥血压调控作用，还能改善患者营养均衡，该方案作为非药物降压措施被纳入高血压防治指南中[15]。运动是高血压管理中的重要部分，前期研究也证实运动能改善高血压患者心肺功能，有效改善目标人群的血压[16]。本研究均为老年患者，考虑老年人躯体功能的退化，以有氧运动为主，兼顾安全有效。CGA是针对老年多维度综合评估的模式，在老年慢性病中是比较常用方法。衰弱是老年人常见问题，衰弱导致机体易损性增加、抗应激能力减退，增加血压异常波动[17]。程雪莲等[18]研究显示，衰弱与老年高血压控制不良有关。营养不良与高血压、衰弱具有共病性，三者之间互为因果关系，营养不良导致肌肉质量、力量减弱引起衰弱，影响血压控制，而高血压引起的慢性炎症也会增加衰弱和营养不良风险[19]。本研究针对衰弱、营养不良患者实施对症干预，对于提高血压控制具有一定意义。本研究中，两组干预后血压均明显降低，研究组血压基本降至正常水平，提示在CGA联合预见性护理有助于改善老年高血压控制情况。

3.2 CGA联合预见性护理提高老年高血压患者服药依从性

降压药物服用依从性是影响血压控制的重要因素之一，中国有接近75%的高血压患者因为不依从用药导致未达到最佳血压值，不仅浪费医疗资源，且造成巨大的公共卫生负担[20]。本研究中，研究组服药依从性明显高于对照组，提示CGA联合预见性护理在提高服药依从性方面有一定优势。有研究指出，高血压患者对疾病的认知、心理健康方面是影响服药依从性的重要因素，患者因为缺乏对高血压的认识，不重视其后果，从而不重视规律服药[21]。另外，部分患者因为消极情绪影响其精神状况，不能长期坚持服药。因此，本研究在预见性护理中加入健康教育和心理干预，希望通过改善这两方面，促进患者积极服药。在CGA模式中，本研究还重视到老年人认知功能、经济状况对其服药依从性的影响。认知功能障碍是老年高血压常见并发症，与高血压损伤脑血管的机制有关，而认知障碍直接影响患者心理、思维，这是影响患者依从性的重要原因[22]。因此，本研究对评估为认知障碍的患者也进行对症干预。经济负担也是影响患者依从性的原因之一，特别是部分需要联合用药患者，同时治疗其他合并症带来的经济负担导致患者不能坚持服药。因此，本研究邀请临床药师指导合理化用药，对证实有经济问题的患者，调整用药方案并给予一定支持。

3.3 CGA联合预见性护理可减少老年高血压患者跌倒事件

大量研究指出，高血压是导致老年人跌倒的高危因素之一，约1/3的老年高血压患者每年至少跌倒1次，因跌倒导致残疾、失能甚至死亡的患者超过50%[23-24]。因此，预防老年高血压患者跌倒发生是本研究重点干预目标。运动是预防跌倒发生的有效方法，运动能强化下肢肌力、耐力及柔韧性，提高躯干协调能力。因此，本研究在预见性护理中加入运动干预。本研究数据显示，对照组干预1年内有11例发生跌倒，提示单纯运动预防老年高血压跌倒发生效果有限。本研究在CGA中重视对患者躯体功能的评估。薛洁等[25]研究指出，老年高血压患者躯体功能状态与其跌倒风险有关，患者躯体功能下降会产生跌倒恐惧感，在日常生活中表现出活动能力下降，成为未来跌倒的潜在风险。另有研究指出，认知及其神经网络在姿态控制中发挥重要作用，认知障碍和步态障碍的脑区容易发生重叠，即认知功能和运动功能可能具有相同的神经通路，认知障碍患者跌倒风险也随之增加[26]。因此，本研究将认知功能纳入CGA的重点评估项目，希望通过改善患者认知功能，预防跌倒事件发生。本研究中，研究组只有2例发生跌倒，发生例数明显少于对照组，提示在CGA联合预见性护理有助于预防老年高血压患者跌倒发生。

CGA联合预见性护理是老年高血压长期管理的有效方法，两者联合用于老年高血压患者中能有效提高降压药物服用依从性，强化对血压的控制，在高血压相关不良事件方面能减少跌倒事件发生。

参考文献

[1]刘凯旋，郭艺芳.从最新临床研究证据看老年高血压患者的血压控制目标[J].中国全科医学，2022，25（11）：1305-1308.

[2]张显珍，王婷婷，何菁，等.我国近5年高血压护理研究热点的共词分析[J].现代临床护理，2019，18（7）：25-31.

[3]范羽娇，孙香君，董海静.预见性护理对高血压脑出血患者抢救效果及预后影响[J].成都医学院学报，2020，15（4）：526-529.

[4]何青，方创森.关于老年高血压诊治的新近研究[J].中国心血管杂志，2021，26（6）：509-512.

[5] VERONESE N，CUSTODERO C，DEMURTAS J，et al.

Comprehensive geriatric assessment in older people： an umbrella review of health outcomes[J].Age Ageing，2022，51（5）：afac104.

[6]中国老年医学学会高血压分会，国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管病防治联盟.中国老年高血压管理指南2019[J].中国心血管杂志，2019，24（1）：1-23.

[7]周丽娜，邵彩霞，王素芳.老年高血压患者药学服务干预对血压控制及治疗依从性的影响[J].华南预防医学，2021，47（1）：87-89，92.

[8]刘玉珍，王烁烁，陈长香.高血压共病冠心病中高龄老年人的跌倒风险及其影响因素[J].护理研究，2019，33（17）：3032-3034.

[9] HENDRICH A L，BENDER P S，NYHUIS A.Validation of the hendrich Ⅱ fall risk model： a large concurrent case/control study of hospitalized patients[J].Appl Nurs Res，2003，16（1）：9-21.

[10]任昕燕，徐霓影，许优君，等.社区老年人跌倒预防措施的最佳证据总结[J].解放军护理杂志，2020，37（10）：48-51.

[11] FOLSTEIN M F，FOLSTEIN S E，MCHUGH P R."Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J].J Psychiatr Res，1975，12（3）：189-198.

[12]王纯，楚艳民，张亚林，等.汉密尔顿焦虑量表的因素结构研究[J].临床精神医学杂志，2011，21（5）：299-301.

[13]肖水源.《社会支持定量表》的理论基础与研究应用[J].临床精神医学杂志，1994，4（2）：98-100.

[14] MORISKY D E，GREEN L W，LEVINE D M.Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence[J].Med Care，1986，24（1）：67-74.

[15]陈瑜，陈尚茹，樊宝鑫，等.DASH饮食模式治疗高血压的研究进展与挑战[J].心血管病防治知识，2021，11（25）：94-96.

[16]胡欢，徐淑莉，张正，等.运动康复对原发性高血压病人心肺功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2021，19（23）：4141-4144.

[17]罗智，冯世兴，陈晓丽.高龄衰弱高血压患者的管理[J].北京医学，2021，43（5）：445-447.

[18]程雪莲，金俊，谈世进.80岁及以上老年高血压合并衰弱病人的血压变异性研究[J].实用老年医学，2023，37（5）：509-511.

[19]李惊鸿，黄欢欢，谢颖，等.369例重庆社区高血压老年患者衰弱与营养不良共病现状及影响因素分析[J].护理学报，2021，28（22）：70-74.

[20]许日祥，沐婷玉，倪晓莉，等.中国高血压患者用药依从性的meta分析[J].中国现代应用药学，2020，37（19）：2383-2389.

[21]王浩，侯朝铭，高静，等.高血压患者服药依从性影响因素的质性Meta整合[J].护士进修杂志，2023，38（4）：360-366.

[22]甘旭光，刘丹，程桂荣，等.社区老年人糖尿病和高血压患病情况与轻度认知障碍的关联性研究[J].现代预防医学，2021，48（7）：1202-1205，1214.

[23]曹文竹，黄有义，席淑新.中国老年人跌倒危险因素的Meta分析[J].护理研究，2018，32（20）：3222-3228.

[24]罗媛.高血压老年患者跌倒现状及相关因素分析[J].成都医学院学报，2017，12（5）：638-640.

[25]薛洁，李梅玲，张娟.老年高血压病人躯体功能状态与害怕跌倒的关联性分析[J].实用老年医学，2020，34（6）：624-627.

[26]周容，黄灵燕，吕娇娇.认知障碍对老年人跌倒风险的影响及其神经生物学机制[J].中华老年医学杂志，2021，40（6）：793-797.

（收稿日期：2024-01-06） （本文编辑：马娇）