化湿降浊饮配合三黄散外敷对痛风性关节炎患者的影响

【摘要】 目的：探讨化湿降浊饮配合三黄散外敷对痛风性关节炎（GA）患者的影响。方法：选取2022年2月—2024年2月厦门大学附属第一医院思明院区鹭江分部收治的86例GA患者作为研究对象，随机分为内外联合组和单纯外敷组，各43例。单纯外敷组给予三黄散外敷治疗，内外联合组予以化湿降浊饮内服配合三黄散外敷治疗，均治疗4周。比较两组中医症候积分、疼痛缓解情况、炎症因子[C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、血尿酸]、临床疗效、生活质量（QOL）评分及不良反应发生情况。结果：治疗后，内外联合组中医症候积分、数字分级评分法（NRS）评分、ESR、CRP、UR水平均显著低于单纯外敷组，差异均有统计学意义（P<0.05）。内外联合组的临床总有效率（95.35%）显著高于单纯外敷组（81.40%），差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后内外联合组QOL评分高于单纯外敷组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：化湿降浊饮配合三黄散外敷治疗GA患者能有效改善患者中医症候，缓解疼痛等临床症状，有效降低患者ESR、CRP、血尿酸水平，从而提高临床疗效，并可有效改善患者生活质量，不增加不良反应。

【关键词】 化湿降浊饮 三黄散 痛风性关节炎 临床症状 C反应蛋白 红细胞沉降率 血尿酸

Effects of Huashi Jiangzhuo Decoction Combined with Sanhuang Powder for External Application on Patients with Gouty Arthritis/CHEN Yong， WANG Yifeng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（20）： 0-068

[Abstract] Objective： To explore the effect of Huashi Jiangzhuo Decoction combined with external application of Sanhuang Powder on gouty arthritis （GA） patients. Method： A total of 86 GA patients admitted to Lujiang Branch of Siming Hospital， the First Affiliated Hospital of Xiamen University from February 2022 to February 2024 were selected as the study objects and randomly divided into internal and external combination group and simple external application group， with 43 cases in each group. The simple external application group was treated with external application of Sanhuang Powder， and the internal and external combination group was treated with internal administration of Huashi Jiangzhuo Decoction combined with external application of Sanhuang Powder， all were treated for 4 week. Traditional Chinese medicine symptom score， pain relief， inflammatory factors [C reactive protein （CRP）， erythrocyte settlement rate （ESR）， serum uric acid]， clinical efficacy， quality of life （QOL） score and occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： After treatment， the traditional Chinese medicine syndrome score， numerical rating scale （NRS） score， ESR， CRP and serum uric acid levels of the internal and external combination group were significantly lower than those of the simple external application group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total clinical effective rate of the internal and external combination group （95.35%） was significantly higher than that of the simple external application group （81.40%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the QOL score of the internal and external combination group was higher than that of the simple external application group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Huashi Jiangzhuo Decoction combined with external application of Sanhuang Powder can effectively improve traditional Chinese medicine syndromes， alleviate clinical symptoms， effectively reduce ESR， CRP and serum uric acid levels in patients with GA， thereby improving clinical efficacy， besides， the combined treatment can improve the quality of life， no increase in adverse reactions.

[Key words] Huashi Jiangzhuo Decoction Sanhuang Powder Gouty arthritis Clinical symptom

C reactive protein Erythrocyte settlement rate Uric acid

First-author's address： Orthopedics and Traumatology Department， Lujiang Branch of Siming Hospital， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.20.015

尿酸是嘌呤代谢的终产物，痛风是因嘌呤或尿酸代谢障碍引起。痛风性关节炎（GA）则是由于痛风导致的大量尿酸盐沉积在关节囊、软骨组织及其他组织中引起病损及炎症反应，多发于第一跖趾关节。临床常表现为关节周围组织红肿、发热、疼痛，活动受限等，临床过程分为无症状期、急性期、间歇期和慢性期，久治不愈易导致痛风性肾病、肾结石、心血管病变等并发症，此外痛风具有家族遗传性[1]。“痛风”一词最早出现于元代朱丹溪《格致余论》，在中医学上归属于“痹病”范畴，为湿邪入体、湿热蕴结、湿热交蒸、经脉痹阻。《素问·气交变大论》载：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛，清厥，意不乐，体重烦冤”[2]。目前西医治疗GA多采用药物控制尿酸形成，促进尿酸排泄，短期内效果显著，但难以根治，远期效果不理想。而中医在该病治疗中已有丰富经验，国医大师李佃贵对此提出浊毒理论，治宜化浊解毒通络。三黄散在多部中医著作中均有记载，主清热燥湿，具有消肿止痛、活血化瘀功效，是中医常用来治疗关节炎的外敷方案。化湿降浊饮是以多种具有祛湿、排浊功效的传统中草药配置而成，旨在开降配合，共运中焦至郁滞，从而畅达全身气机[3]。GA简而言之是由尿酸异常导致的关节处炎症反应，因此患者血清中炎症因子C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、血尿酸能有效提示GA临床病症及治疗效果。基于此本研究主要讨论化湿降浊饮配合三黄散外敷对GA患者临床症状及ESR、CRP、血尿酸水平的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022年2月—2024年2月厦门大学附属第一医院思明院区鹭江分部收治的86例GA患者作为研究对象。诊断标准：（1）中医诊断参照文献[4]《实用中医风湿病学》确诊为痛风风湿热痹症；（2）西医诊断参照2015年国外颁布的急性痛风性关节炎（AGA）标准[5]。纳入标准：（1）符合上述痛风性关节炎诊断标准；（2）年龄20～60岁；（3）为首次发病或发病前1周未服用其他药物治疗；（4）依从性好。排除标准：（1）曾患其他风湿病；（2）患严重皮肤病；（3）其他心肝脾肺肾、血液、免疫系统疾病；（4）患精神障碍；（5）妊娠期或哺乳期；（6）对研究药物过敏。按照入院顺序编号，随机分为内外联合组和单纯外敷组，各43例。本研究经厦门大学附属第一医院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

患者入院后均给予健康指导：禁烟禁酒、禁止剧烈运动、禁食高嘌呤食物、日饮水量>2 000 mL、适当锻炼、健康作息、避免受凉。单纯外敷组采用三黄散外敷疗法，三黄散由本院制剂室按药方比例统一制成，具体组方：大黄、黄柏、黄芩各10 g。取25 g三黄散调制成黏稠糊状平摊于棉垫上，厚度2 mm，制成10 cm×10 cm大小的膏药。将关节处皮肤清洗干净后，将膏药敷于患关节处，绷带固定，连续敷5 h，1次/d，7 d为1个疗程，连续治疗4周。内外联合组予以化湿降浊饮内服配合三黄散外敷治疗，化湿降浊饮来自本院制剂室按药方比例统一制成，具体组方：薏苡仁70 g，山慈菇30 g，萆薢30 g，土茯苓30 g，炒山楂30 g，茯苓30 g，炒麦芽30 g，忍冬藤30 g，川牛膝20 g，威灵仙15 g，知母15 g，苍术15 g，赤芍15 g，防风10 g，制成茶饮剂型。15 g/包，1包/次，2次/d。疗程均为4周。治疗过程中及时观察患者病程进展、对相关症状及时处理。

1.3 观察指标及评价标准

（1）中医症候积分：于治疗前后对患者中医症候评分，主症、次症均按照无、轻、中、重4个等级进行评分，主症（关节疼痛、肿胀、压痛、活动障碍）分别对应0、2、4、6分；次症（关节皮纹、肢体困重、口渴、发热、腹胀）按照0、1、2、3分进行评分；舌象：舌尖红或舌质淡胖，脉象：细或弦滑，根据症状的有无各记1、0分[6]。（2）疼痛缓解情况：治疗前后使用数字分级评分法（NRS）让患者对疼痛程度进行打分，要求患者根据疼痛程度在0～10的数值比例尺上标刻，0表示无痛，数值越大，疼痛程度越高，患者标记后，回顾询问其该数字满意度，最后判断患者疼痛程度。1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛[7]。（3）炎症因子水平：于治疗前后分别测患者ESR、CRP、血尿酸水平；采取患者空腹静脉血分成三份，离心后获得标本，分别采用单向免疫扩散法测CRP，血沉仪法测ESR；紫外吸收法测尿酸。（4）临床疗效：临床症状消失，关节功能完全恢复，无疼痛、肿胀情况为治愈；临床症状消失基本消失，关节功能明显改善，轻度疼痛、无肿胀为有效；临床症状显著改善，关节功能有恢复趋势，中度疼痛、轻微肿胀为一般；未达上述效果为无效[8]；总有效率=（治愈+有效+一般）例数/总例数×100%。（5）生活质量评分：分别评估患者治疗前后关节炎生活质量评分（QOL），该量表共5个维度，10个项目，身体功能得分范围0～30分，疼痛感知、心理健康、社会功能各0～20分，整体生活0～10分，满分100分，项目得分总和即为总分，分数越高，表示生活质量越好[9]。（6）不良反应：记录治疗过程中患者所发生的恶心呕吐、腹痛、消化不良、食欲减退情况，并计算总发生率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组间比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

内外联合组男29例（67.44%），女14例（32.56%）；年龄35～55岁，平均（40.68±10.21）岁；首次发作10例（23.26%），复发33例（76.74%）；病程2～20年，平均（8.45±4.97）年。单纯外敷组男31例（72.09%），女12例（27.91%），年龄35～55岁，平均（42.68±9.85）岁；首次发作8例（18.60%），复发35例（81.40%）；病程2～20年，平均（7.61±4.23）年。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

2.2 两组中医症候积分比较

治疗前，两组各项中医症候积分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组各项中医症候积分均低于治疗前，且内外联合组低于单纯外敷组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组疼痛缓解情况比较

治疗前，两组NRS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后；两组NRS评分均低于治疗前，且内外联合组低于单纯外敷组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组炎症因子水平比较

治疗前，两组炎症因子水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组ESR、CRP、血尿酸水平均低于治疗前，且内外联合组均低于单纯外敷组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组临床疗效比较

内外联合组总有效率为95.35%，显著高于单纯外敷组的81.40%，差异有统计学意义（字2=4.074，P=0.044），见表4。

2.6 两组QOL评分比较

治疗前，两组QOL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组QOL评分高于治疗前，且内外联合组高于单纯外敷组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.7 两组不良反应发生率比较

内外联合组不良反应总发生率为16.28%，略高于单纯外敷组的6.98%，但两组间比较，差异无统计学意义（字2=1.811，P=0.178），见表6。

3 讨论

GA难根除、易反复，西医用药治疗难除根本，长期服药易增加心血管疾病风险，停药又极易复发，且随着生活水平提高，饮食结构紊乱、无节制，发病率逐渐上升，发病趋于年轻化，且多发于男性。GA是终身性疾病，早发现早治疗可维持患者正常生活，不及时处理会导致关节变形、肾脏疾病等，并可危及生命，临床常以改善疼痛程度、控制病情发展为主要目的[10]。近几年，中医因治疗GA的显著增效作用进入大众视野，大多患者将西医无法有效控制的疾病寄托于中医诊治。中医对“痛风”的治疗已有悠久的历史、丰富的经验，《黄帝内经》认为其因气血阻滞导致经络逆乱引发关节疼痛，《名医别录》《四部医典》中对此也有相应记载[11]，尽管各中医大家对GA发病机制众说纷纭，但始终认为，“痛风，掣者为寒，肿者为湿，汗者为风，三气入于经络，营卫不行，正邪交战，故痛不止”[12]。目前中医治疗关节炎主要采取内外合治措施，且效果突出，针对GA多以内服清热解毒中药，外敷解毒化浊中药以消肿止痛。

本研究中内外联合组予以化湿降浊饮内服配合三黄散外敷发现，内外联合组中医症候积分下降程度大于单纯外敷组。这表明化湿降浊饮配合三黄散外敷疗法有利于患者中医症候及脉象恢复，对GA有一定疗效。中医中的湿邪困脾是指湿邪性质重浊而黏腻，能阻滞气机流动，妨碍脾运化，外感湿邪常见四肢困倦、关节肌肉疼痛、出汗不退热。内湿主要以疾病病例改变为主，多因嗜酒嗜生冷食物，以致脾气失运，湿自内生，而湿气停聚太过形成湿邪。化湿降浊饮中土茯苓能搜剔湿热之蕴毒，深入百络而止痛；山慈菇含秋水仙碱，而秋水仙碱本就为西药中治疗GA常用药物，可在12 h内有效缓解疼痛，抑制炎症反应；此外，山慈菇还能祛瘀化痰，快速缓解疼痛，副作用较西药小[13]；薏苡仁、萆薢能利水湿而分清浊，健脾除痹；炒山楂能活血化瘀等，均为传统除湿邪、治肿痛药物。内服有助于患者排出体内湿浊、利于尿酸排出，改善症状及脉象。三黄散中大黄为主药，活血化瘀、逐瘀通经；黄芩为臣药，清热燥湿、泻火解毒；黄柏为佐药，除湿泻火，三药合用能行气止痛、消肿散结，能有效针对关节肿痛，发热红肿[14]。研究结果显示，内外联合组治疗后疼痛改善程度明显优于单纯外敷组；且ESR、CRP、尿酸水平均显著低于单纯外敷组；内外联合组总有效率更高，差异均显著。提示内服湿降浊饮搭配三黄散外敷能有效缓解患者疼痛程度，消除肿胀，降低炎症介质水平，减轻炎症刺激，利于疾病恢复，治疗效果显著。尿酸是嘌呤代谢终产物，尿酸水平与嘌呤排泄量与浓度密切相关，尿酸水平上升导致形成尿酸盐晶体进而诱发吞噬细胞的大量反应，例如溶酶体溶解、释放炎症介质等，从而引发关节炎症反应[15]。痛风发病的基础为高尿酸血症，国外学会也认为尿酸为痛风诊断的必要因素；CRP是组织损伤时，肝细胞合成的急性蛋白，其水平与炎症反应及组织损伤呈正相关；ESR是临床诊断痛风急性发作的特异性指标，当关节炎症消退时，ESR随之下降趋于正常。中医上，炎症常称为痈肿、疮毒、热毒，所谓的炎症指邪气入侵，激起正气抵抗、自我修复的现象[16]。《黄帝内经》指出：“大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓”，这是最早中医对炎症的认识。在治疗方面以扶正、祛邪为主。GA属慢性炎症，应以补虚扶正，温通经络治疗，化湿降浊饮中茯苓、川牛膝等性温补，可使气血充足、驱散阴暗凝结之邪，即可抑制和消除炎症反应[17]；此外，薏苡仁中含有内酰胺、多糖等活性成分，经研究能镇痛抗炎[18]，从而降低患者体内ESR、CRP水平；茯苓、薏苡仁、萆薢等可利尿，促进尿酸排泄，减少患者体内嘌呤含量及浓度，从而有效减少尿酸水平；另威灵仙主膀胱经，通络止痛；防风主治风虚发热、肢节不遂；知母能清热泻火；忍冬藤疏风通络；赤芍止痛、利小便。经内服外敷不同途径，多种药材针对不同靶点共同作用，治标治本[19]。本方中苍术、炒麦芽均具有健脾化湿、疏肝行气之效，可通过调理患者脾胃，使患者从食物中获得更多营养，强健体质，利于机体对化湿降浊饮的吸收，还能有效减少患者治疗期间发生恶心呕吐、食欲减退等不良反应。三黄散中主药大黄具有抗菌抗炎、抗肿胀效果，其主要活性成分大黄酸、大黄素等蒽醌类物质可以有效避免炎症反应发生，辅药黄芩、黄柏均能降低血管通透性，其主要成分为黄酮类及生物碱类化合物，均具有很强的抗氧化能力[20]。中药外敷可直达病灶，是以气味厚重药物为主，率领群药疏瘀行滞，刺激神经末梢，通过反射机制使血管扩张，从而促进局部血液循环，以达到改善病灶、消肿止痛的治疗目的[21]。内服外敷避免因服药过多产生副作用损害肝脏，又利用局部用药能控制浓度的相对优势，发挥中药材更强的药理作用，快速达到减轻患者症状，促进患者康复的目的[22]。此外，治疗后调查患者生存质量发现，内外联合组得分高于单纯外敷组，且两组不良反应总发生率比较无明显差异，表明化湿降浊饮配合三黄散外敷治疗GA能有效提高患者生活质量，认为与患者病情控制更有效有关；三黄散外敷治疗方式操作简便，而化湿降浊饮全采用天然、低毒性的中药材配置而成，不增加患者肾脏负担，安全性高。

综上所述，化湿降浊饮配合三黄散外敷能显著改善GA患者患肢疼痛、红肿发热等临床症状，降低ESR、CRP、尿酸水平，以减轻炎症反应，减少尿酸盐析出结晶，治疗GA效果显著，且能提高患者生活质量，不增加不良反应。

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（收稿日期：2024-05-16） （本文编辑：马娇）