探析釉牙骨质界形态及口腔临床意义

【摘要】釉牙骨质界（cemento-enamel junction，CEJ）作为牙体解剖中的重要结构，被广泛用于口腔临床实践中。本文主要总结CEJ在口腔解剖、老年口腔、修复学、牙周病学中的意义，并根据CEJ在牙周病分型中的应用，提出改良型Schei法，为牙外伤法医学鉴定中的伤病关系分析提供简便准确的评估方法。

【关键词】釉牙骨质界；解剖形态；慢性牙周病；伤病关系

Analysis of morphology and oral clinical significance of cemento-enamel junction

GUO Haoming

School of Stomatology， Xinxiang Medical University， Xinxiang， Henan 453003， China

【Abstract】Cemento-enamel junction（CEJ） as an important structure in dental anatomy，is widely used in oral clinical practice.This review mainly summarizes the significance of CEJ in oral anatomy，geriatric dentistry，prosthetics and periodontology.According to the application of CEJ in the classification of periodontal diseases，the modified Schei method is proposed to provide a simple and accurate evaluation method for the analysis of injury-disease relationship in the forensic identification of dental trauma.

【Key Words】Cemento-enamel junction； Anatomical morphology； Chronic periodontitis； Injury-disease relationship

CEJ是牙釉质与牙骨质、解剖牙根与牙冠的分界线。其位置固定，与牙体、牙周组织的定位关系具有临床意义，是修复体设计及边缘放置的重要考虑因素。牙周学中，CEJ与结合上皮、牙槽嵴顶、牙周袋底的位置关系可用ybjKF2Jf8AHXWeMRfUjIuWxvd8C5ZqygDB0vyiSWGQg=来判断牙龈、牙槽骨吸收与附着丧失（attachment loss，AL）程度。因老年人口腔特点及CEJ特殊解剖结构，CEJ已逐步成为老年口腔中具有重要研究价值的领域。

CEJ可提供多项可靠指标用于诊断牙周病严重程度，在对存有牙周病、需进行伤病关系分析的牙外伤法医学鉴定中具有参考意义。本文将对CEJ解剖学形态特点、临床意义及在法医学鉴定中的应用作一综述，并提出改良型Schei法，用于判断牙周病严重程度及其在牙外伤中的贡献度。

1 CEJ解剖形态特点

CEJ是牙釉质和牙骨质在牙颈部的相接处，解剖牙冠与牙根的分界线，有三种连接方式：①牙骨质覆盖牙釉质，约60%；②牙骨质牙釉质端端相接，约30%；③牙骨质与牙釉质不相接，约10%。各CEJ形态都可在单颗牙上占主导地位，不同形态的 CEJ可同时存在于一人的牙列中。

针对牙釉质牙骨质不相接的形态，牙本质暴露，其上易形成牙菌斑，使该区域更易发生病变，导致牙齿敏感及根龋，继发各种口腔疾病，如牙颈部吸收。除前三种形态外，有学者提出[1]第四种CEJ形态，即牙釉质覆盖牙骨质，此种情况罕见。从胚胎发育的角度，牙骨质在牙釉质之后形成，无法解释牙釉质覆盖牙骨质的CEJ形态。有学者证明，在切片上观察到的第四种CEJ形态为视觉错觉。然而，Ceppi等报告[2]发现牙骨质上方存在的釉质微区。因此，第四种CEJ形态的存在尚有争议。

2 CEJ口腔临床意义

2.1 CEJ在口腔解剖中的意义

牙体解剖学上，CEJ是诊断牙颈部釉质突起的参考；Masters和Hoskins[3]根据牙釉质从CEJ向根方延伸程度，对该疾病进行分类。有研究[4]通过锥形束CT（cone-beam computed tomography， CBCT）测量CEJ平面与各牙髓角高度的关系，为牙体解剖及临床操作提供数据支持。

2.2 CEJ在老年口腔中的意义

牙完全萌出时结合上皮附着于CEJ处。牙被动萌出后，结合上皮根方迁移，牙龈退缩，CEJ暴露于口腔，易受外界刺激及损害，增加了牙周病及继发疾病易感性。随着老龄化到来，牙颈部累及CEJ病变数可能上升[1]，CEJ正逐渐受到老年口腔领域的关注。

2.3 CEJ在修复学中的意义

熟悉CEJ解剖位置及结构对全冠、贴面等修复治疗至关重要。修复体冠边缘不能侵犯生物学宽度。冠边缘设计时，即使是龈下边缘，也应做到龈边缘距龈沟底至少0.5mm，避免进入龈沟底。全面了解结合上皮与CEJ位置，是口腔修复功能美观性的保证。

2.4 CEJ在牙周病学中的意义

2.4.1 CEJ与牙周组织的三种定位关系

CEJ与结合上皮

牙完全萌出时，结合上皮位于CEJ；而当牙龈退缩或存在AL时，结合上皮附着于牙根处。CEJ与结合上皮的位置关系可用于判定牙龈退缩程度、牙齿被动萌出及牙周病的发生。

CEJ与牙槽嵴顶

一般认为牙槽嵴顶距离CEJ<2mm为正常。在标准根尖片上，牙槽嵴顶距CEJ>2mm可认为牙槽骨吸收。CEJ与牙槽嵴顶的位置关系是判定牙槽骨是否吸收的标准。

CEJ与牙周袋底

CEJ与龈沟底牙周袋底的距离即AL。牙周袋形成时，结合上皮根方增殖，袋底处于CEJ根方。

2.4.2 CEJ在牙周病诊断分型中的应用

如上文所述，CEJ与牙周组织有着稳定的位置关系，这些定位关系在牙周疾病诊断分型中具有关键意义。CEJ连线在牙体表面形成颈线，位置恒定，有助于测量牙槽骨随时间的变化。

依据《牙周病学》诊断标准，目前临床上根据牙周袋深、AL和骨吸收程度将牙周病分为轻度、中度和重度。上述指标以AL为重点，因该指标较准确地反映了牙周组织破坏程度（见表1）。

2.4.3 CEJ在牙龈退缩中的应用

CEJ是牙龈退缩的常见部位，可作为诊治牙龈退缩的参考点，用于定位龈边缘，评估根面覆盖术治疗结果。美国牙周病学会将牙龈退缩定义为“龈缘的顶端迁移超CEJ处”。

2.4.4 CEJ在龈乳头缺失中的应用

Nordland和Tarnow[5]根据龈乳头顶与邻间CEJ（iCEJ）、唇侧CEJ、接触点的位置关系，确定龈乳头缺失程度。龈乳头缺失程度类型与龈乳头顶位置关系见表2。龈乳头缺失分类见图1。

2.4.5 CEJ在牙周干预中的应用

牙周干预为最常见的牙周基础治疗，常针对CEJ周围进行。因此，了解CEJ的位置有助于临床正确操作，避免医源性损害，维护牙周健康[6]。

3 CEJ在法医学鉴定中的应用

对于健康牙齿因外伤导致脱落，依照《人体损伤程度鉴定标准》等标准直接评定。但针对被鉴定人本身存在牙周病等口腔疾病的情况，须进行伤病关系分析，判断外伤与牙齿原有疾病的主次关系。

牙周病的分级是牙外伤伤病关系分析的核心。牙周探诊是牙周检查中最重要的检查方法，但由于CEJ形态在临床上难以直接观测等因素，降低了其作为牙周病诊断标准的客观性。笔者提出可结合Schei法并进行改良，在CBCT影像学图像支持下测量牙槽骨吸收程度，判定牙周病严重程度。

具体方法：在CBCT图像上，分别在某颗牙齿颊（B）、舌/腭（L/P）、近中（M）、远中（D）切面上定位三个点：CEJ、牙槽嵴顶、根尖点。在四个切面上分别测量骨高度、根长、牙槽嵴顶到CEJ的距离，计算骨吸收高度。

骨高度（a）=此切面根尖点到牙槽嵴顶距离

根长（b）=此切面根尖点到CEJ距离[7]

牙槽嵴顶到CEJ的距离（c）=此切面CEJ到牙槽嵴顶的距离。

骨吸收高度（d）=c-2

利用各切面测量数值，计算出骨高度、骨吸收高度占根长百分比。根据计算出的骨吸收程度，对牙周病严重程度及伤病关系进行分析。

（aB+aL/P+aM+aD）÷4=骨平均高度（A）

（bB+bL/P+bM+bD）÷4=根平均长度（B）

（dB+dL/P+dM+dD）÷4=骨平均吸收高度（D）

A÷B×100%=骨高度占根长百分比

D÷B×100%=骨吸收程度（即骨吸收高度占根长百分比）

评价： CBCT可构建三维影像，CEJ、牙槽嵴顶、牙根尖点于CBCT上位置恒定、易寻找，提高了各数据测量计算的准确性，便于鉴定人做出准确的伤病关系分析。改良型Schei法操作简单，易于掌握，为牙外伤伤病关系鉴定提供便利。需指出，该方法只是确定牙周病严重程度的一项指标。在进行伤情鉴定时，应全面收集临床资料，了解致伤方式，综合各因素得出鉴定意见[8-9]。

4 总结

CEJ在口腔多学科及法医学鉴定中均具有临床意义，在描述牙齿形态及作为定位标志点时具有参考价值；在牙外伤伤病关系的分析中能提供客观依据。随着社会口腔健康意识增强，社会老龄化到来，牙周病人群增多，患者对于口腔美观性要求提高，熟悉重视并有效应用CEJ有助于口腔卫生保健、疾病预防、功能维护；同时，将CEJ定位作用应用于改良型Schei法，提高了牙外伤法医学鉴定中伤病关系分析结果的客观性，对于弘扬社会公平正义具有深远影响。

参考文献

[1] ARAMBAWATTA K，PEIRIS R，NANAYAKKARA D. Morphology of the cemento-enamel junction in premolar teeth[J].J Oral Sci，2009，51（4）：623-627.[6]MULLER C J，VAN WYK C W. The amelocemental junction[J].J Dent Assoc S Afr， 1991（39）：799-803.

[2] CEPPI E，DALL’OCA S，RIMONDINI L，et al. Cementoenamel junction of deciduous teeth： SEMmorphology[J].Eur J Paediatr Dent，2006（7）： 131-134.

[3] MASTERS D H，HOSKINS S W.Projection of cervical enamel into molar furcations[J].J Periodontol， 1964（35）：49-53.

[4] 刘彦，牛忠英，王睿，等.应用CBCT研究汉族人下颌第一磨牙髓室顶与釉牙骨质界关系[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2017，27（1）：28-31.

[5] NORDLAND W P，TARNOW D P.A classification system for loss of papillary height[J].J Periodont ol，1998，69（10）：1124-1126.

[6] JING Z，HE L，YA S.The Hand as Foot teaching method in the classification of cementoenamel junction[J].Asian journal of surgery， 2023，46（12）：5870-5871.

[7] 石姝雯，孟洋，焦剑，等.根分叉病变患牙经牙周非手术治疗后5年失牙状况及多因素分析[J]. 北京大学学报（医学版），2019，51（5）：913-918.

[8] 任晓娟.4例牙外伤案法医临床学分析[J].医学与法学，2020，12（1）：26-28.

[9] 胡敏，莫迪威.X线影像学在分析牙齿脱落伤病关系中的应用[J].中国法医学杂志，2017，32（3）：322-323.