1例Brugada综合征病人行全皮下埋藏式心脏转复除颤器植入术的护理

鹿廷廷 马先莉 彭艳利 王硕 尚彤彤

作者简介 鹿廷廷，主管护师，本科

*通讯作者 马先莉，E-mail：mxl60068@163.com

引用信息 鹿廷廷，马先莉，彭艳利，等.1例Brugada综合征病人行全皮下埋藏式心脏转复除颤器植入术的护理［J］.循证护理，2024，10（11）：2075-2079.

摘要 １例Brugada综合征病人在全身麻醉下行全皮下埋藏式心脏转复除颤器（S-ICD）植入术，围术期给予病人精准化护理，术前重点加强电风暴的应急准备和心理护理，预防因Brugada综合征发生室性心动过速/心室颤动导致的心脏性猝死（SCD），为病人赢得手术时机，同时帮助病人以平稳的心态接受手术；术中医护配合确保病人安全；术后给予生命体征观察、活动指导及切口护理等。经有效的治疗和护理成功植入S-ICD，无医疗及护理并发症的发生。

关键词 Brugada综合征；室性心动过速/心室颤动；全皮下埋藏式心脏转复除颤器；护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.034

Brugada综合征（Brugada syndrome，BrS）是与离子通道基因突变相关的一种遗传性心脏离子通道病，主要表现为心电图右胸（V1～V3）导联J点抬高（≥2 mm）伴ST段穹窿样抬高，临床特征为病人可能发生多形性室性心动过速/心室颤动等恶性心律失常的表现，引起晕厥，甚至心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）［1-2］。BrS引起的猝死达全因猝死总数的10%，占心脏结构正常者猝死人数的20%，相关数据显示，BrS是40岁以下男性死亡的第二原因，仅次于交通事故，在东南亚是心脏结构正常病人猝死的主要原因［3-4］。我国南方地区汉族健康人群的流行病学调查资料显示，BrS心电图在南方地区汉族健康人群中具有较高的检出率，约为5/1 000，男性发生率为9.9/1 000，提示BrS心电图在中国健康人群中并非少见［5］。植入心脏转复除颤器（ICD）是预防BrS引起SCD的唯一有效方法［1］，而传统的经静脉植入埋藏式除颤器（TV-ICD）引发的电极导线并发症和血管并发症是不可回避的问题，拔除又使病人面临较高的手术风险。全皮下埋藏式心脏转复除颤器（S-ICD）能有效减少SCD发生的同时，避免了TV-ICD的远期导线并发症和血管并发症。2017年美国心脏协会（AHA）/美国心脏学会（ACC）/美国心律学会（HRS）将S-ICD作为高危感染病人或无适当静脉通路、无心动过缓、无双心室起搏和/或抗心动过速起搏（ATP）病人的Ⅰ类推荐［6］。2022年9月我院收治持续性室性心动过速电复律转复后、BrS病人１例，并独立完成了苏北地区首台S-ICD的植入，围术期实施精准化的护理，病人康复出院。现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍

病人，男，32岁，已婚。因“胸闷14 h，晕厥13 h”于9月16日收治我院。入院诊断为室性心动过速。病人14 h前饮酒后出现持续性胸闷不适，位于心前区，呈紧缩感，持续不缓解，无胸痛，无大汗淋漓、无头晕头痛、无黑蒙晕厥、无憋喘、无恶心呕吐。9月15日21：30病人于当地医院就诊过程中出现晕厥，伴意识丧失，呼之不应，小便失禁，无抽搐、无口吐白沫。发作时心电监护示室性心动过速，心率约250/min，行电复律后转为窦性心律，10 min后意识转清，查血钾2.9 mmol/L，同时辅以利多卡因、氯化钾治疗。当晚22：45病人再次出现室性心动过速，行电复律治疗，转为窦性心律后转入我院急诊。我院急诊心电图表现为窦性心律伴完全性右束支传导阻滞、部分导联ST-T改变，右胸（V1～V3）导联J点抬高伴ST段穹窿样抬高≥2 mm（0.2 mV），超敏肌钙蛋白T 42.0 ng/L，血钾3.5 mmol/L，予10 mg硝酸甘油注射液+48 mL生理盐水以5 mL/h泵入、1.0 g盐酸艾司洛尔+40 mL生理盐水以5 mL/h泵入、10%氯化钾注射液（10 mL：1.0 g）7.5 mL+250 mL生理盐水静脉泵入等药物应用，入我院冠心病监护病房监护治疗。入院第2天复查超敏肌钙蛋白T 23.5 ng/L，血钾4.13 mmol/L，治疗上暂予以参附注射液（10 mL×5）60 mL+葡萄糖氯化钠注射液（每袋500 mL）300 mL静脉输注、益气固脱，环磷腺苷葡胺注射液（2 mL：60 mg）180 mg+生理盐水250 mL静脉输注营养心肌、改善心肌代谢等综合治疗，其间辅助检查：心脏彩超未见心脏结构和功能异常、心脏磁共振平扫+增强未见心肌异常表现、胸部CT+多层螺旋CT冠状动脉成像未见明显异常。9月19日病人病情稳定，为明确诊断转入我科室电生理团队，治疗上未予特殊用药，完善相关辅助检查，排除可能导致室性心动过速、Brugada波表现的其他诊断，追问病人，诉其表哥在青年时夜间猝死于家中，病人父亲回忆病人大伯年轻时亦有心脏病（具体病史不详），结合病人晕厥病史，晕厥时呈室性心动过速心电图，正常时心电图亦有典型ST段改变，结合病人的上海BrS系统评分法［2］得分为7.5分（≥3.5分：很大可能/确诊BrS），最终确诊为BrS。入院时病人病情评估：病人为个体经营者，已婚，子女体健，父母健在，配偶态度关心；基本情况评估：病人无吸毒史，否认冶游史，有饮酒嗜好，以白酒为主，每日250 g左右，未戒酒。相关护理评分：压力性损伤评分为19分，Barthel评分为80分，跌倒风险评估为高危（采用跌倒风险临床判定法），静脉血栓栓塞症风险评估（Padua）为3分，焦虑自评量表（SAS）评分为65分，体质指数（BMI）为27.16 kg/m2（腹型肥胖）。经询问，病人饮食不规律，存在暴饮暴食、熬夜等不良生活习惯。经评估，病人的家庭关系和家庭支持系统良好。治疗上，病人及家属态度积极，经多番讨论选择，最终于9月29日全身麻醉下行S-ICD植入术。10月5日切口愈合良好，拆线后出院。

1.2 S-ICD手术方法

S-ICD手术首先在植入部位（左侧第5肋与第6肋水平的皮下组织，腋前线与腋中线之间）制作囊袋，左腋中线切口，分离皮下组织至前锯肌肌筋膜，向后方分离在背阔肌下方制作囊袋，在剑突上方做横切口，分离至胸大肌肌筋膜，从剑突上方切口制作隧道至囊袋，将除颤导线从囊袋内引至切口处并固定，从切口处向上沿胸骨做隧道，经撕开鞘将除颤导线送入隧道内。除颤器连接导线后置入囊袋内，固定除颤器，排气后逐层缝合皮下组织，最后进行诱颤试验。整个植入过程仅依靠体表标志进行定位，不需要Ｘ线引导。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情观察及安全管理

病人入院前13 h内出现了2次伴有血流动力学改变的、需电复律转复的持续性室性心动过速，再次发生电风暴的可能性大，在没有S-ICD的保驾下，术前是病人最危险的时间窗口。入院前3 d（急诊室和冠心病监护病房的时间）给予病人24 h持续心电监护，将室性心律失常的报警级别调至最高，中心监护的报警声音调至最大，为了避免报警疲劳的发生，将病人的心电监护模式调成干扰最小的手术模式，呼吸、血压、血氧饱和度的报警设置为中级报警级别，每小时回顾心电图波形，关注有无频发室性早搏、成对室性早搏、多源性室性早搏、RonT、非持续性室性心动过速等，高度警惕持续性室性心动过速/心室颤动的前驱表现。入院第4天转入普通病房，安置病人住在离护士站和抢救室最近的房间。考虑病人入院以来未再出现恶性心律失常，加之病人下床活动需求强烈，遵医嘱日间适当解除监护，仅允许病人在病房及走廊活动，24 h陪护。因BrS病人易于夜间及清晨深睡眠时发生恶性心律失常和猝死，给予晚间20：00至次日08：00心电监护。美国疾病控制预防中心的回顾分析表明，与冠心病病人的猝死不同，BrS病人的猝死大多发生在22：00至次日08：00，伴有呻吟、呼吸浅慢而困难，有时突发晕厥，发作时心电图监护几乎均为心室颤动［2］。按照分级护理要求，每小时巡视病房，在猝死容易发生且不易被发现阶段（00：00～05：00）每小时巡视2次，巡视病房时加固床档，避免坠床事件的发生，保证病人安全。随时做好抢救准备，每班严格交接抗心律失常药物、除颤器、吸痰器、抢救车等抢救设备，夜班接班后，值班医生、夜班护士、帮班护士3人沟通好一旦发生室性心动过速/室颤抢救时的分工，因夜班人力资源相对较少，预见性的准备、明确的分工可以提高抢救效率。在病人胸骨右缘第2肋间和心尖部粘贴一次性除颤电极片，一旦发生有血流动力学改变的室性心动过速/心室颤动，立即给予电复律。除颤仪置于病人床旁，接通电源，每班交接，常规每天监测其性能，我科室与冠心病监护病房处于同一楼层，地理位置最方便，双方护士长沟通后，一旦发生除颤仪故障，即将对方除颤仪作为备用除颤仪。因BrS疾病罕见，一旦发作即表现为血流动力学改变的室性心动过速/心室颤动，进而出现心源性猝死；S-ICD又是一项国内开展较少的新技术，所以在确定手术方式后，我科室在病区主任、电生理组长的组织下，同时邀请了胸外科专家和S-ICD工程师进行了一次科内全体医护人员参加的术前讨论，普及了S-ICD的相关知识，制定了详细的手术方法，包括S-ICD的组成、植入的位置、囊袋的制作、隧道的穿刺方法、深度、鞘管的型号等。基于此次的术前讨论，护理上护士长组织科室全体护士，通过查阅相关文献制定出BrS发作时的应急预案和S-ICD的围术期护理规范，并打印成册放在护士站应急预案区角最醒目的位置，要求班班交接、班班清点、人人熟知并掌握。术前除了病情观察很重要，安全转运更是关键，风险系数最高，管床医生与手术医生确认好手术时间后，管床护士与导管室沟通后做好转运准备，备好带蓄电池的心电监护仪、便携式自动体外除颤仪（AED）、简易呼吸器、输液架。转运前，由办公班护士联系手术专用电梯，停靠我科室楼层，将带蓄电池的心电监护仪放在床尾病人双下肢之间的位置，监护屏朝向病人头端，便携式AED放置病人右侧上肢和躯干之间，输液架及输液通路置于病人左侧并妥善固定，简易呼吸器置于头端左侧位置。转运途中护士站在病人右侧头端，负责观察病人的面色、呼吸、输液情况，医生站在右侧中间位置，负责心电监护仪的观察和突发情况AED的使用，导管室护士站在左侧头端，家属站在床尾，拉好平车护栏，在保证平稳安全的前提下，以最快速度转至导管室手术台上。

2.1.2 心理护理

因病情的原因辗转收治我科，经历了急诊室、冠心病监护室等科室，电风暴带来的濒死感，该病人入科时即存在严重的焦虑，SAS得分为65分，处于中度焦虑状态，而持续的应激状态可使交感神经兴奋，诱发电风暴发作，及时稳定病人的情绪能降低电风暴发作的可能性［7］，故强化该病人的心理护理是必要的。管床护士每天晨间护理之后抽出30 min与病人进行一对一的交谈、倾听此次发病住院的感受，并采取针对性护理措施，当天晚间护理时予以评价，效果不满意时，继续细化该问题的解决办法并咨询心理门诊，最大限度地解决病人的问题。夜间巡视病房时发现病人有难以入睡和浅睡眠的失眠表现，询问后得知其担心睡眠中疾病发作医护未及时处置而丧命。针对这个心理问题，医护联合查房，告知该病的发病原因、常见的诱因，我们是电生理专科，抢救设备齐全，床边的心电监护信息可以在护士站中心监护上看到，一旦有异常能够及时发现，夜间护士会增加巡视频次，消除其顾虑、增强其信心。在术前宣教的过程中，了解到病人担忧S-ICD的国内应用较少，自己是个试验品。面对这个顾虑，医护联合向病人介绍S-ICD早在2016年国内已应用于临床，第1批植入的病人手术成功率高术后并发症少，手术过程不涉及大血管，血管相关的并发症可以避免，且该技术在预防BrS猝死方面的作用早在2017年就得到AHA的最高级别推荐［6］。深入的交谈、耐心的倾听、有针对性的心理护理让病人保持稳定的心态接受手术，术前SAS评分45分（＜50），夜间能够安静入睡。

2.1.3 一般护理

协助病人留取三大常规标本并及时送检，完善相关术前检查。术前1 d备皮，范围上至下颌部，下至脐部，左侧至左腋后线，右侧至右腋后线，更换清洁病员服。术前晚指导病人晚餐进食清淡易消化饮食，避免进食红米、红心火龙果等红色食物，以防全麻术后呕吐物颜色与血混淆，影响判断，00：00之后禁食水，保证胃的排空。术日晨协助医生使用S-ICD模型在病人身上用马克笔标记好囊袋及电极位置；于右侧前臂留置外周静脉留置针，遵医嘱术前30 min给予生理盐水100 mL+头孢唑林1.0 g静脉输注预防感染；告知病人导尿的必要性和暂时性，取得病人配合，予以保留导尿并做好管路的2次固定和导管滑脱的评估。

2.2 术中护理

1）安置病人平卧位，将左侧手臂外展60°，避免过度外展牵拉皮肤;2）术中用约束带固定四肢，防止诱颤时身体移动，注意保暖，保护隐私，防止坠床，观察约束肢体的皮肤温度、颜色、末梢循环情况等;3）监测病人生命体征，观察病人血压、脉搏、呼吸、面色、心电图等的变化;4）在非手术区域贴好除颤电极片，防止诱颤时放电未成功，做好体外除颤的抢救准备，杜绝意外发生。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理

术毕返回病房，与导管室护士交接，病人术中平稳，X线下S-ICD植入位置良好，电极在位固定良好，手术切口处敷料清洁无渗血渗液。轻拍病人肩部确认意识清醒，反向核对无误后使用过床易安置病人于病床，去枕平卧位、头偏向一侧4 h，输液畅通，常规继续心电监测，密切监测病人生命体征。告知病人继续禁食禁水4 h，同时观察有无恶心、呕吐等胃肠道反应，待病人禁食结束，给予其少许温水，观察其无呛咳情况吞咽顺利后指导进食小米粥，第2天正常进食清淡易消化的食物。

2.3.2 活动指导

电极植入一段时间后将被纤维组织包裹，达到稳妥固定，该技术不足之处在于无法进行电极远端的锚定，90%的电极脱位发生在起搏器术后1周内，尤以术后24 h内发生率最高［8］。术后指导病人卧床24 h，翻身时动作轻缓，避免左上肢大幅度活动引起的伤口张力增高、电极移位，其他肢体活动不受限，以病人舒适为准则。术后第3天病人主诉左侧手臂活动后手术部位不适，担心S-ICD出问题，协助医生进行起搏器程控，通过测定除颤阈值、感知功能等参数判断病人S-ICD脉冲发生器及电极导线正常，病人不适系活动后牵拉伤口导致的疼痛。做好安慰后，再次强化病人左上肢限制活动、活动要循序渐进。

2.3.3 术后切口护理

S-ICD的囊袋位置低，冲洗液容易积聚在囊袋深处，造成吸引不彻底；安置电极导联的隧道较粗，进入的空气较多，易出现缝皮之前空气挤压不全。这些问题不仅影响切口愈合、减慢隧道纤维化导致电极易脱位的发生，还会影响除颤电极的感知功能，导致误放电、降低导线对室性心动过速/心室颤动的识别能力［9］，故而术后切口护理尤为重要。切口局部用无菌纱布覆盖后并用弹力胸带加压包扎，弹力胸带上的松紧带附着在左胸部切口敷料的上面，棉布附着在右胸部及背部，这样既能保证局部切口上的有效压力，又能保持其透气性。换药时，安置病人平卧位，左侧手臂60°展开，无菌操作下充分暴露切口，观察切口愈合情况、敷料是否清洁，自囊袋最低位置开始轻触有无波动感、自上而下沿胸骨左缘（即除颤导线埋藏位置）轻压有无空气感，该病人未出现此情况。常规使用头孢唑林1.0 g预防伤口感染3 d，病人伤口愈合良好，7 d后予以拆线。

2.3.4 疼痛管理

S-ICD植入位置位于神经支配密集的胸壁区域，囊袋需在背阔肌与前锯肌之间深筋膜层制作，S-ICD的体积大，制作囊袋时的切口既大且深。病人术后返回病房即刻采用数字疼痛评分表（NRS）进行疼痛评估，评分为2分，暂不予特殊处理。病人次日晨表现出不能安静平卧，主诉疼痛较重，NRS评分为6分，遵医嘱予以盐酸布桂嗪注射液100 mg肌内注射，30 min后病人疼痛不适较前缓解，NRS评分为3分，表现为安静平卧时不痛，咳嗽深呼吸时疼痛，指导其避免剧烈咳嗽深呼吸等动作，卧床时可以听音乐、与家属聊天等转移注意力方式来减少疼痛的感觉，效果较好，未再出现疼痛不适。

2.3.5 发热护理

发热是BrS出现室性心动过速/心室颤动的一个诱因［10］，术后除了常规的体温检测外，增加测量次数，重视病人主诉，夜间为了避免频繁测量影响病人睡眠，采用体温枪和水银体温表交替测量，体温枪快捷简便不能吵醒病人，水银体温表准确率高，受干扰因素影响小。病人术毕回到病房11：36体温测量为36.8 ℃，18：00体温为38.0 ℃，遵医嘱给予物理降温，干毛巾包裹冰袋放置于右侧腋下，30 min后复测体温为37.6 ℃，继续指导其温水擦拭双侧腋窝及腹股沟，复测体温为37.4 ℃，病人出汗较多，背部垫中单，便于更换。次日清晨体温为37.2 ℃，物理降温有效，夜间体温维持在37.2～38.0 ℃，未出现室性心动过速/心室颤动的发生。

2.4 健康宣教

2.4.1 消除BrS诱发因素及改变不良生活习惯

发热、过量饮酒、毒品和过度进食可引起Ⅰ型 Brugada心电图变化及诱发心室颤动［11］，消除诱发因素及改变生活方式对于BrS的预防不可或缺。入院时评估病人存在嗜酒、熬夜、饮食不规律等不良生活习惯，而这些不良习惯又是BrS发生室性心动过速/心室颤动的诱因，指导病人规律生活，每日睡眠充足;避免剧烈活动及情绪激动;戒酒;合理饮食，尤其是晚餐适时、适量，进食易消化食物，尽量夜间不加餐，以缩短食物消化的时间，减少胃部扩张所致的迷走神经兴奋。此外，避免服用易诱发BrS及致恶性心律失常等药物，如普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等［12］，如需用药，需在医生指导下进行。

2.4.2 电风暴和误放电的干预

电风暴是指24 h内出现≥2次互不关联的室性心动过速和/或心室颤动，需要ICD介入的临床综合征，两次室性心律失常间隔至少5 min以上是植入ICD后的特有现象［13］，放电时病人会出现胸部明显不适且伴有触电的感觉，严重者会出现濒死感，电风暴不仅会加快S-ICD的电池耗竭，也提示病人预后不良，指导病人要积极对一些诱发因素进行干预，避免情绪激动、焦虑及剧烈运动。误放电主要与T波过感知有关，通过心电图的筛选和S-ICD的程控可解决该问题［9］。指导病人做好心理准备，不管何种原因导致的放电都不要惊慌，S-ICD的放电量是在安全范围内的，不会对人体产生严重的不良影响，消除其心理顾虑。

2.4.3 携带S-ICD的生活

指导病人按时复查，最初半年每个月1次，半年后每6个月复查1次，电池接近耗竭时，1个月复查1次。在日常活动中注意对囊袋部位皮肤的保护，穿棉质衣服，避免摩擦碰撞。避免电磁波干扰（ 如手术电刀、核磁共振、碎石震波、电灼等），家用电器可正常使用，手机建议距离脉冲发生器15 cm以上;外出时随身携带起搏器卡片。

3 小结

1）BrS是年轻病人SCD的一个重要原因，因疾病罕见、发病隐匿的特点而容易被忽视，发作即出现严重的恶性心律失常，故而在住院期间，护理人员要制定严密的应急预案，医护高度配合，密切观察病情，及时发现恶性心律失常并实施有效的急救措施非常重要。2）S-ICD的应用是室性心律失常治疗的一大历史性革新。该技术在某些领域的应用主要是传统TV-ICD的替代和补充，解决了TV-ICD导线、血管相关并发症，S-ICD对年轻病人的意义尤其突出。做好S-ICD植入术的围术期护理是手术成功、减少并发症的关键。3）S-ICD并不是完美的，S-ICD不能提供心动过缓时的心律支持与抗心动过速起搏（ATP）功能，体积相对较大，不能监测慢性心力衰竭病人的阻抗［14］。使用对象主要为有SCD风险、无起搏指征的病人，包括菌血症高危病人、缺乏静脉入路者、三尖瓣机械瓣置换者。S-ICD较高的除颤能量导致其预估寿命7年左右，明显低于TV-ICD的10年寿命［15］，新的技术还在不断探索中。4）BrS罕见而不稀有，发作即出现严重的恶性心律失常，医护人员预见性的抢救准备以及精准化护理为病人赢得手术机会，S-ICD对于医疗是一个新技术，新技术的出现即需要与之匹配的护理，随着医疗技术的快速发展，护理的发展也要跟上脚步。5）对BrS病人术后的随访非常重要，一方面包括S-ICD本身的工作情况，有无异常放电情况；另一方面包括病人植入后的生活质量及病人的心理情况。术后院外护理协助病人规律健康生活，避免和戒除BrS的诱发因素是延续性护理的重点。病人的心理护理同样是延续性护理的重点和难点，经历过电风暴和除颤的痛苦感受，得知BrS是遗传性的离子通道病，恶性心律失常随时可能发生，S-ICD随时开启除颤模式，因此，病人回归社会家庭后的心理状态应得到关注，协助建立持久的家庭支持系统以及提供专业的心理护理是术后随访的重点和难点。

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（收稿日期：2023-07-03；修回日期：2024-05-17）

（本文编辑薛佳）